楊曉鯤，蘇 杰，徐貴森△

（1.中國(guó)人民解放軍成都軍區(qū)總醫(yī)院急診科，成都610083；2.四川省成都市第一人民醫(yī)院急診科 610041）

成都軍區(qū)總醫(yī)院和成都市第一人民醫(yī)院地處城市郊區(qū)，附近有較多手工、半自動(dòng)化加工廠，有大量的外傷患者，其中部分為軟組織內(nèi)異物存留，絕大部分患者體內(nèi)異物定位不甚清楚，處理起來較為繁瑣，經(jīng)常耗費(fèi)臨床醫(yī)生大量的時(shí)間和精力。結(jié)合近年來B型超聲儀（B超）在臨床應(yīng)用廣泛的基礎(chǔ)上，成都軍區(qū)總醫(yī)院和成都市第一人民醫(yī)院急診科共同將高頻B超作為此類異物存留患者的診斷和定位工具，取得非常明顯的治療效果，現(xiàn)將兩院急診科2006年6月至2011年12月收治的105例肢體軟組織內(nèi)異物存留患者的治療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成都軍區(qū)總醫(yī)院和成都市第一人民醫(yī)院急診科2006年6月至2011年12月共收治105例肢體淺表軟組織異物存留患者，其中，男74例，女31例，年齡6～65歲，平均36.5歲。涉及的部位中，頭面部15例，胸腹部22例，上肢41例，下肢27例。異物種類分為金屬鐵屑、玻璃兩類，都為工作時(shí)不慎穿破皮膚于體內(nèi)形成異物。

1.2 患者就診后處置 由于此類患者經(jīng)常不在日常工作8h內(nèi)（經(jīng)常于深夜、周末節(jié)假日）來就診，且大部分患者存留于體內(nèi)的異物體積較小且基本位于淺表各軟組織間隙而未深入顱內(nèi)、胸腔、腹腔等，病情相對(duì)不穩(wěn)定且不危及生命，造成此類患者收治入院相對(duì)困難，但對(duì)于此類患者本人來說，又有著迫切取出異物以掃除心理障礙的愿望。鑒于此，同相關(guān)科室協(xié)調(diào)后，兩院急診科專門成立了由2名醫(yī)生1名護(hù)士組成的醫(yī)療小組負(fù)責(zé)處理淺表異物存留患者，力求解決患者的實(shí)際困難并減輕部分住院科室的負(fù)擔(dān)?；颊邅碓壕驮\后，通過詢問病史，了解病情后，在相關(guān)部位行X線攝片，明確異物存留，并向患者講明情況后常規(guī)行高頻B超檢查，探頭頻率7.5MHz。多切面多方位檢查，判定異物殘留情況，并報(bào)告異物的位置、數(shù)量、大小及性質(zhì)等情況。再次向患者及家屬交待病情，告知極有可能不能順利取出異物情況的發(fā)生及相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，取得同意后，簽署手術(shù)同意書。

1.3 治療 105例患者中有21例患者由于局部創(chuàng)面?zhèn)檩^為復(fù)雜（或?yàn)槲廴緞?chuàng)面、或?yàn)楫愇锝?jīng)B超探查不能明示）改為傷后3～5d后行異物取出術(shù)外，其余患者全部于急診第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。經(jīng)過積極術(shù)前準(zhǔn)備后，除25例胸腹部異物存留患者中有8例患者行硬膜外麻醉后，其余所有患者均于局麻下進(jìn)行操作，所用麻醉藥品均為2%鹽酸利多卡因同生理鹽水按照不超過1∶4比例進(jìn)行配比。術(shù)中在B超引導(dǎo)下，適當(dāng)?shù)匮娱L(zhǎng)外傷所形成的創(chuàng)口，注意跨關(guān)節(jié)處盡量采用與關(guān)節(jié)矢狀面平行的切口或跨關(guān)節(jié)的“S”切口，全部采用較為精細(xì)的眼科手術(shù)器械，進(jìn)入皮下后，可利用部分異物進(jìn)入體內(nèi)后所形成的“隧道”，直接到達(dá)異物所在區(qū)域。無隧道形成的異物，可利用B超進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)定位，以明確異物所在地，直至異物被發(fā)現(xiàn)及取出。術(shù)后盡量一期封閉創(chuàng)口，創(chuàng)傷較深者可行引流，部分伴有皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面或有重要組織外露的創(chuàng)面可采用局部轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行修復(fù)以達(dá)到一期修復(fù)及美觀的效果。術(shù)后常規(guī)再次行相關(guān)部位X線攝片，并向患者閱片告知異物已被完全取出，并行抗感染治療，加強(qiáng)換藥，直至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié) 果

本組105例患者中92例于急診第一時(shí)間內(nèi)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行異物取出術(shù)，另外13例采取“二期手術(shù)”，取出的異物中，最小0.3cm×0.3cm×0.3cm，最大1.0cm ×3.0cm×9.5 cm。術(shù)前超聲提示的大小、數(shù)量、范圍等與手術(shù)后情況基本符合。除1例患者由于工廠作業(yè)時(shí)由于數(shù)個(gè)直徑小于0.1mm的鐵砂射入胸部未能全部取出外，已向患者解釋清楚病情，其余所有患者全部取出異物，同時(shí)創(chuàng)面全部一期愈合，患者及家屬感覺滿意。

3 討 論

淺表軟組織異物存留是急診科常見的一種外傷性疾病，其致病因素明確，病程較短，一般來說危害性不大。但由于此類異物若長(zhǎng)期存留可能會(huì)對(duì)患者的心理帶來較大的負(fù)擔(dān)，以往對(duì)于此類患者的處置大多數(shù)醫(yī)院都是前期為患者行相關(guān)部位的X線攝片明確診斷后，收入骨科或軟組織外傷科另外安排時(shí)間在透視下進(jìn)行異物取出術(shù)，這種做法不僅患者等待的時(shí)間較長(zhǎng)，而且由于X線透視行異物取出術(shù)對(duì)患者和醫(yī)生的身體損害都比較大，并且單純X線檢查和術(shù)中探查，反復(fù)牽拉，剝離組織容易引起組織出血、損傷，甚至破壞重要血管、神經(jīng)和臟器，而且常常造成異物殘留［1］。再者，X線對(duì)于部分異物的敏感性較差，又將CT及核磁共振掃描的方法引入對(duì)患者異物的定性定位，但由于價(jià)格昂貴且很多基層醫(yī)院不具備這樣的條件，致使廣泛開展這樣的工作面臨很多問題。另外，對(duì)于大多數(shù)住院科室來說，“取異物”這樣的小手術(shù)他們并不愿意經(jīng)常實(shí)施，導(dǎo)致患者的處理過程會(huì)出現(xiàn)一些主觀上的拖沓，容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

根據(jù)實(shí)際情況，急診科采用高頻B超檢查，不受異物物理性質(zhì)的限制，可以彌補(bǔ)X線及CT等其他影像學(xué)檢查方式在某些異物存留（如非金屬異物特異性較弱）診斷方面的局限性，特別兩院急診科使用的Aloka a-10B超儀擁有7.5MHz超高頻探頭，較一般的普通B超更好［2］，可以分辨出不小于0.2mm的微小異物，其診斷準(zhǔn)確性極高，加之操作簡(jiǎn)便，對(duì)淺表軟組織異物的顯像與診斷方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。湯勇等［3］特別發(fā)現(xiàn)超聲定位對(duì)針狀及顆粒狀異物的取出有著明顯的優(yōu)勢(shì)，在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及取出成功率方面均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純用X線定位并行手術(shù)者。盡管具體檢查過程中可能會(huì)出現(xiàn)組織穿透力相對(duì)較低等弱點(diǎn)，但可通過多切面多方位檢查以及超聲科醫(yī)生的細(xì)心負(fù)責(zé)加以克服［4］。檢查中軟組織異物在超聲聲像圖上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，后方伴聲影、淡聲影或“彗星尾”征，隨著異物形狀不同可有不同的表現(xiàn)，如呈點(diǎn)狀、片狀或條狀等［5］。另外，不同性質(zhì)的異物其聲像圖特征有一定的交叉性，而且很多沒有明確的特異性，如：玻璃物、木質(zhì)物、塑料物等超聲聲像圖共同表現(xiàn)為稍增強(qiáng)的回聲但后方不伴聲影，與周圍組織境界清。少見的碎石等異物可顯示出強(qiáng)回聲后方伴聲影［6］。

另外，作者認(rèn)為正確診斷與準(zhǔn)確定位是治療肢體軟組織內(nèi)異物成功的關(guān)鍵，高頻B超又較以往應(yīng)用的普通B超效果要優(yōu)良許多。由于異物結(jié)構(gòu)致密，而軟組織回聲相對(duì)較疏松，從而使得異物與軟組織在高頻超聲聲場(chǎng)中形成了明顯的對(duì)比反射，由此可以判定異物的位置和數(shù)量，而且超聲圖像能直接顯示淺表組織的結(jié)構(gòu)層次、各結(jié)構(gòu)的排列走行，因此，可以了解異物與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，尤其是重要血管和神經(jīng)，使得手術(shù)更加安全有效。再者，金屬異物會(huì)隨肌肉收縮而游走，這種現(xiàn)象在術(shù)前、術(shù)中都會(huì)發(fā)生，超聲可在術(shù)中跟蹤定位，對(duì)手術(shù)有極大的指導(dǎo)價(jià)值［7］。另外，作者對(duì)于早期不能明確定位的異物存留患者，3～5d后待其局部情況穩(wěn)定、干擾減少后再進(jìn)行重新定位取出異物。如部分玻璃異物存留的患者早期超聲影像可能同空氣介質(zhì)不易區(qū)分，這樣可以減少匆忙手術(shù)的盲目性，減少失敗。

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