秦洪猛

（河南省南陽市中心醫(yī)院麻醉科 473000）

手術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）臨床應(yīng)用范圍和適應(yīng)證較為廣泛，在術(shù)后急性疼痛的治療中發(fā)揮著重要作用［1］。研究結(jié)果顯示，PCIA多使用單一的阿片類藥物，由于個(gè)體間的差異，部分患者鎮(zhèn)痛效果不完善、不滿意，為達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果而增加劑量又會(huì)引起一系列不適，且存在多種不良反應(yīng)如嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制等［2］。右美托咪啶為新一代高度選擇性的α2腎上腺受體激動(dòng)劑，同時(shí)具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且無明顯的呼吸抑制等藥物不良反應(yīng)，臨床上日益受到重視，已經(jīng)在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及麻醉誘導(dǎo)等得到廣泛使用［3］。本研究選取單純舒芬太尼和舒芬太尼聯(lián)合右美托咪啶的2種不同藥物配伍用于骨科術(shù)后患者，觀察兩組患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，探討其有效性、安全性、可行性，為手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供最佳的藥物配伍給藥方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年6月接受下肢骨科手術(shù)的患者44例，年齡51～72歲，平均（62.3±5.7）歲。采用隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和觀察組，各22例，所有患者都在L2～3間隙穿刺行椎管內(nèi)麻醉后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后立即開啟PCIA。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期下肢骨科手術(shù)、ASAⅠ～Ⅱ級、體質(zhì)量65～75kg，手術(shù)時(shí)間3～4h；排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、高血壓、冠心病等；急慢性呼吸系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病等；肝腎功、血脂、血常規(guī)、凝血功能異常等。本試驗(yàn)為雙盲研究，研究者和患者對分組情況均不知情，很好地控制了受試者與觀察者的偏倚。兩組患者間的性別、年齡、體質(zhì)量、并發(fā)癥及患者身體狀況等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者常規(guī)術(shù)前禁食、禁水8h，入室后小流量吸氧（2L／min），建立上肢靜脈通道，連接多功能監(jiān)護(hù)儀（Detex Ohmeda，美國），術(shù)中及術(shù)后用生命指標(biāo)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）。在側(cè)臥位下行蛛網(wǎng)膜下隙與硬脊膜外聯(lián)合阻滯麻醉，穿刺點(diǎn)選擇在L2～3腰硬聯(lián)合置管，穿刺成功后注入試驗(yàn)量3～5mL，蛛網(wǎng)膜下麻醉的麻醉藥選擇0.5%布比卡因的重比重液8～12mg，硬脊膜外麻醉的麻醉藥選擇1%鹽酸利多卡因和0.5%甲磺鹽酸羅哌卡因的混合液。麻醉過程中每隔5min檢測麻醉平面，控制在T10～S，手術(shù)中未使用鎮(zhèn)靜藥物。按照補(bǔ)液規(guī)范術(shù)中補(bǔ)液2 400～2 500mL，其中晶體液1 600mL，膠體液750～900mL。手術(shù)結(jié)束前30min停止硬脊膜外給藥，兩組患者均在手術(shù)結(jié)束即刻開啟PCIA（CBL＋PCA，新鄉(xiāng)市駝人醫(yī)療器械有限公司）。背景輸注速率為2mL／h，單次自控PCA的量為0.5mL，鎖定時(shí)間為10min，維持鎮(zhèn)痛48h。對照組：采用單純舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：2110401）的PCIA藥物配方，將舒芬太尼150μg用0.9%生理鹽水稀釋至100mL；觀察組：采用舒芬太尼復(fù)合右美托咪啶（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：10020234）的PCIA藥物配方，將舒芬太尼150μg和右美托咪啶500μg用0.9%生理鹽水稀釋至100mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果觀察 從連接PCIA開始記錄整個(gè)鎮(zhèn)痛過程中的并發(fā)癥及不良反應(yīng)的種類、次數(shù)。記錄自控PCIA泵的按壓次數(shù)和其他鎮(zhèn)痛藥的需要次數(shù)。取入室（T1）、PCIA后6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）、48h（T5）5個(gè)時(shí)間段記錄SBP、平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SPO2，觀察PCIA鎮(zhèn)痛的平穩(wěn)程度。

1.3.2 患者滿意程度測定 分別于 T1、T2、T3、T4、T55個(gè)時(shí)間段進(jìn)行評分測定：（1）疼痛視覺模擬評分（pain visual analog test，VAS）：在1根長10cm的直線上，0代表完全無疼痛，10代表最劇烈的疼痛，由患者根據(jù)其自覺疼痛程度在直線上做標(biāo)記，記錄長度（cm）。（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。（3）舒適度（bruggrmann comfort scale，BCS）評分：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)也無痛；4分為咳嗽時(shí)也無痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示。VAS疼痛評分屬于等級資料，各組件采用非參數(shù)檢驗(yàn)；組間采用單因素方差分析、組內(nèi)比較采用兩兩比較的SNK（S）檢驗(yàn)，與正常值比較應(yīng)用單樣本t檢驗(yàn)；組間不良反應(yīng)的發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果觀察 （1）自控PCIA泵的按壓次數(shù)及其他鎮(zhèn)痛藥的需要次數(shù)（中位數(shù)）：按壓次數(shù)（中位數(shù)）觀察組為4次，對照組為8次，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；額外使用鎮(zhèn)痛藥次數(shù)（中位數(shù)）觀察組為1次，對照組為2次，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）并發(fā)癥及不良反應(yīng)：觀察組不良發(fā)應(yīng)發(fā)生率為9.1%（2／22），其中1例出現(xiàn)低血壓（低血壓標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓小于90mm Hg，舒張壓小于60 mm Hg）。但經(jīng)查為一過性的，恢復(fù)平穩(wěn)，顯著低于對照組的54.5%（12／22），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。（3）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：觀察組在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)上SBP、MAP、HR、SPO2很平穩(wěn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組在T2時(shí)間點(diǎn)即PCIA后6h出現(xiàn)了血壓下降且下降幅度較高、心率的變化也超出了正常范圍，組間、組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較［n（%），n＝22］

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝22）

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝22）

組別 T1 T2 T3 T4 T5觀察組SBP（mm Hg） 126.6±3.4 125.6±8.6 124.3±9.3 120.8±12.3 126.0±13.9 MAP（mm Hg） 93.1±5.9 92.1±15.2 93.3±13.8 92.3±7.6 94.1±12.0 HR（次／分） 87.4±10.1 89.2±11.5 87.8±8.3 88.5±10.2 91.3±14.1 SPO2（%） 99.7±0.6 99.9±0.2 99.8±0.1 99.9±0.7 99.9±0.5對照組SBP（mm Hg） 124.6±6.5 134.3±7.9 142.3±10.2 143.5±12.6 146.3±11.8 MAP（mm Hg） 94.5±11.1 93.3±13.1 104.8±13.0 112.8±5.5 115.0±1.8 HR（次／分） 86.8±1.7 98.8±10.7 103.4±16.3 109.0±4.6 107.8±9.4 SPO2（%） 99.3±0.5 99.8±0.9 99.1±0.5 99.9±0.7 99.3±0.3

表3 兩組患者應(yīng)用PCIA后VAS評分測定指標(biāo)比較（±s，分）

表3 兩組患者應(yīng)用PCIA后VAS評分測定指標(biāo)比較（±s，分）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 1.0±0.3 4.1±1.1 2.9±1.0 2.0±1.1 1.2±1.1觀察組 1.1±0.1 3.5±1.1 2.8±1.2 1.6±1.0 1.2±0.9 t 7.233 2.734 3.598 4.677 3.121 P對照組0.216 0.075 0.114 0.143 0.091

2.2 患者滿意程度測定 （1）術(shù)后VAS評分測定：觀察組與對照組比較術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛各個(gè)時(shí)間點(diǎn)VAS評分均低，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評分測定：觀察組在T2和T3時(shí)間點(diǎn)上的Ramsay鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于對照組，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。（3）舒適度BCS評分測定：觀察組在PCIA使用后24h時(shí)間段（T4）BCS評分在4分以上者占63.64%（14／22），明顯高于對照的27.27%（6／22），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在其他4個(gè)時(shí)間段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者應(yīng)用PCIA后Ramsay評分測定指標(biāo)比較（±s，分）

表4 兩組患者應(yīng)用PCIA后Ramsay評分測定指標(biāo)比較（±s，分）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 3.5±1.3 5.8±1.6 6.0±0.2 4.2±2.3 3.8±1.6觀察組 3.9±2.0 3.2±2.4 3.7±1.1 4.0±3.4 3.6±2.2 t 8.714 13.774 14.669 4.785 7.712 P對照組0.249 0.023 0.014 0.145 0.243

3 討 論

右美托咪啶是新一代的高效、高選擇性（α2∶α1＝1 620∶1）［4］的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥，為中樞性和外周性的選擇性α2受體激動(dòng)藥，可用于臨床上降壓、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)興奮等，其受體作用特異性好，顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的α2腎上腺素受體激動(dòng)藥［5］。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)該藥有較好的麻醉輔助作用，受到臨床麻醉科醫(yī)生的青睞，在全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、治療撤藥反應(yīng)等方面得到了廣泛的應(yīng)用［6］。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼在術(shù)后自控PCIA鎮(zhèn)痛中聯(lián)合右美托咪啶，血壓低、嘔吐等不良反應(yīng)少，疼痛VAS評分及舒適度評分較好，且額外按壓PCIA泵的次數(shù)和需要其他鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)少，較單獨(dú)使用舒芬太尼的組別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明右美托咪啶在術(shù)后鎮(zhèn)痛中有較好的作用，不良反應(yīng)少且具有較高的安全性。

下肢骨科手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈難忍。為了防止關(guān)節(jié)僵硬、血栓形成、褥瘡等近期術(shù)后并發(fā)癥，需要患者積極配合進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，因而對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的要求較高，鑒于此，本研究選擇在骨科手術(shù)術(shù)后患者應(yīng)用自控PCIA鎮(zhèn)痛以便進(jìn)行功能鍛煉。要求鎮(zhèn)痛效果滿意，患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，各種不良反應(yīng)如惡心嘔吐、低血壓等較少，完全抑制骨科手術(shù)的傷害性刺激引起的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，盡量減少應(yīng)激反應(yīng)所致的心血管并發(fā)癥，便于患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，打造舒適麻醉的理念。而新型α2腎上腺素受體激動(dòng)藥右美托咪啶能抑制交感神經(jīng)興奮［7-10］，并且與阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有協(xié)同作用，其機(jī)制是激活了脊髓α2受體亞型從而減弱疼痛信號從外周到中樞的傳遞，因而有很好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，能較好輔助舒芬太尼用在術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中，降低PCIA泵自控按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛效果完善，利于患者進(jìn)行功能鍛煉。

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