韓 慶，廖艷丹，王 熙

（湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 443000）

葡萄胎（hydatidiform mole）是源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的良性病變，主要為組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間有細(xì)蒂相連成串，形如葡萄。是最常見的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，是一種病理性生殖現(xiàn)象［1-2］。葡萄胎是良性疾病，有時具有惡性傾向，能發(fā)展成為侵蝕性葡萄胎甚至絨癌的可能，其診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除，臨床多采用經(jīng)陰道吸宮術(shù)。吸宮時宜盡量選取大號吸管，以免管腔被葡萄胎組織堵塞而影響操作。與之相關(guān)的子宮穿孔、術(shù)中出血、人流綜合征、組織殘留、肺栓塞等并發(fā)癥增多。如何減少術(shù)中并發(fā)癥，是婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題。本院近幾年開展米非司酮聯(lián)合丙泊酚并輔以B超監(jiān)測下對葡萄胎患者行無痛吸宮術(shù)取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年12月本院收治的葡萄胎行吸宮術(shù)的患者60例。隨機(jī)分為兩組：觀察組與對照組各30例。年齡18～45歲，孕6～18周。經(jīng)過婦科檢查、B超檢查及血絨毛膜促性腺激素（HCG）檢查后，確診為葡萄胎，無生殖泌尿道感染，白帶常規(guī)符合標(biāo)準(zhǔn)，凝血功能、心電圖、胸片未提示異常，所有患者無使用米非司酮禁忌證與手術(shù)禁忌證。兩組患者基本條件一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者一般情況比較（±s，n＝30）

組別 年齡（歲） 體質(zhì)量（kg） 停經(jīng)時間（d）27.8±2.8 51.4±7.4 68.6±3.2對照組 28.1±3.1 52.5±8.1 69.1±3.4 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05觀察組

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均建立靜脈通路，做好輸血準(zhǔn)備。兩組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在B超監(jiān)視下行負(fù)壓吸宮術(shù)。觀察組術(shù)前口服米非司酮片50mg 2次／天，共2d，總量200mg。術(shù)前禁食、禁飲4～6h，開放上肢靜脈，以5%葡萄糖注射液維持，常規(guī)鼻管吸氧及心電監(jiān)護(hù)，由專職麻醉醫(yī)師給藥并觀察情況。麻醉用藥為丙泊酚，按2.5～3.0mg／kg，總用量為200～300mg，待受術(shù)者入睡，睫毛反射消失，呼吸平穩(wěn)后，進(jìn)行吸宮術(shù)。術(shù)中若因疼痛患者有肢體反應(yīng)時，則追加丙泊酚0.5～1.0 mg／kg，可重復(fù)追加。術(shù)中注意觀察生命體征及血氧飽和度的監(jiān)測，注意保持呼吸道通暢，防止嘔吐物阻塞呼吸道造成窒息。對照組予5%利多卡因5mL在宮頸4、10點(diǎn)處注射，回抽無回血為順利，術(shù)前術(shù)中不使用米非司酮及丙泊酚。術(shù)中不斷移動B超探頭掃查，注意子宮縱向、橫向、斜切面等多角度探查，以免造成子宮穿孔及組織殘留等，當(dāng)宮腔內(nèi)顯示細(xì)條狀無回聲或細(xì)線狀回聲時，說明子宮內(nèi)容物已被清除，手術(shù)即可結(jié)束。術(shù)后常規(guī)用抗菌藥物預(yù)防感染，1周后復(fù)查B超決定是否需要行二次吸宮術(shù)。

表2 兩組患者術(shù)中宮口松弛程度、出血量、手術(shù)時間等比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）宮口松弛程度：以擴(kuò)宮器進(jìn)入宮頸口無阻力為標(biāo)準(zhǔn)［3］，顯效（宮頸口擴(kuò)張好）：直接用6.5號或以上擴(kuò)宮器可無阻力通過宮口；有效（宮頸口擴(kuò)張稍差）：直接用5.5號擴(kuò)宮器能順利通過宮口；無效：需用小于或等于5號擴(kuò)宮器逐號擴(kuò)張宮頸口；（2）手術(shù)時間：從擴(kuò)宮開始到吸宮結(jié)束；（3）手術(shù)出血量：出血量采用量杯測量法，術(shù)后把葡萄胎組織過濾后測量出血量；（4）術(shù)中術(shù)后疼痛：無明顯疼痛：患者無明顯腹痛或能耐受，表情自如安靜或基本安靜；明顯疼痛：患者下腹疼痛，表情痛苦，不夠安靜，出汗，呻吟；（5）二次清宮術(shù)例比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在B超監(jiān)測下行葡萄胎負(fù)壓吸宮術(shù)，兩組患者在宮口松弛程度、手術(shù)時間、手術(shù)出血量、疼痛不明顯幾方面，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組比較，二次清宮例數(shù)無明顯差異，見表2。

3 討 論

葡萄胎大多是良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，大部分可經(jīng)吸宮術(shù)后治愈，少部分為侵襲性葡萄胎。有文獻(xiàn)報道，完全性葡萄胎惡變率大約為20%，而部分性葡萄胎的惡變率為0%～11%［4-5］。當(dāng)存在一些高危因素時，惡變率則明顯增加［6-7］。葡萄胎一經(jīng)臨床確診應(yīng)及時清宮，是否常規(guī)二次清宮，目前仍有不同意見。有報道二次清宮葡萄胎陽性率為12.8%［8］。也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，二次清宮標(biāo)本中，葡萄胎檢出率僅為3.4%，故認(rèn)為二次清宮無必要。傳統(tǒng)的吸宮術(shù)，是一種非直視下操作，通過醫(yī)生的雙手感覺子宮位置，通過子宮探針和刮匙探測手術(shù)前后宮腔深度的變化來觀察子宮收縮情況和宮內(nèi)是否刮得干凈。由于是在非直視下完成，故可能發(fā)生多種并發(fā)癥。吸宮術(shù)中擴(kuò)宮往往需要占據(jù)手術(shù)的大部分時間，從而加大患者的痛苦。葡萄胎子宮大而軟，清宮出血多，也易穿孔，可能發(fā)生肺栓塞，故更應(yīng)高度警惕。

B超監(jiān)測能看清子宮、宮腔組織位置，提高了操作的安全性及準(zhǔn)確性。與傳統(tǒng)操作方法相比，最大優(yōu)點(diǎn)為操作準(zhǔn)確，與手術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)相關(guān)性降低，避免子宮穿孔、殘留等手術(shù)并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生及不必要的反復(fù)操作所造成的損傷。B超監(jiān)護(hù)讓受術(shù)者感到安全、不緊張、減少了人流綜合征的發(fā)生。臨床上已在人工流產(chǎn)術(shù)中廣泛應(yīng)用。韋紅蘭［9］報道葡萄胎患者宜行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)，可降低二次清宮率及二次清宮陽性率。本研究中，兩組均在B超監(jiān)測下吸宮，1周后復(fù)查需行二次手術(shù)的例數(shù)無明顯差異，大多數(shù)為一次清宮成功，減少了反復(fù)手術(shù)對子宮內(nèi)膜的損傷，減少了感染的機(jī)會。

米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，可與孕激素競爭受體，阻斷了孕酮與孕酮受體結(jié)合和孕激素活性的出現(xiàn)［10］。在抑制孕酮作用同時，可直接作用于子宮，誘導(dǎo)子宮蛻膜和滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生凋亡，使蛻膜發(fā)生退行性變，促使胚胎組織壞死、脫落。并對宮頸膠原纖維分解產(chǎn)生抑制作用，從而誘導(dǎo)宮頸成熟軟化，自然擴(kuò)張，子宮肌輕度興奮。另外，米非司酮對多種人體腫瘤形成和生長具有潛在的選擇性抑制作用，包括惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。有研究表明，米非司酮具有抑制葡萄胎微血管形成作用，通過阻斷促血管生成環(huán)節(jié)，在控制葡萄胎不良發(fā)展方面，可能成為葡萄胎的新輔助治療手段。已有研究證明，葡萄胎清宮術(shù)前予以米非司酮口服在臨床上是安全、有效的，它明顯使宮頸軟化和擴(kuò)張，顯著減少了葡萄胎清宮術(shù)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，并增加手術(shù)的一次性成功率。

丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，因具有起效快、操作簡單、作用時間短、蘇醒迅速而廣泛用于臨床無痛人流術(shù)。對于擴(kuò)宮困難的患者，能明顯緩解患者的疼痛。本研究應(yīng)用米非司酮聯(lián)合丙泊酚在B超監(jiān)視定位指引下對葡萄胎患者行吸宮術(shù)，起到鎮(zhèn)痛及減少人流綜合征發(fā)生的作用，定位準(zhǔn)確，宮頸松弛良好，宮腔操作時間縮短，出血少，組織殘留少，二次清宮率低，又不影響子宮收縮。該方法既提高了手術(shù)的安全性，又減少了患者的痛苦，是一種安全、實(shí)用的方法，值得臨床推廣。需注意的是，手術(shù)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦產(chǎn)科及麻醉科醫(yī)師操作，在輸液、備血準(zhǔn)備下進(jìn)行，并有完善的搶救設(shè)備以確保安全。

［1］Garner EI，Goldstein DP，F(xiàn)eltmate CM，et al.Gestational trophoblastic disease［J］.Clin Obstet Gynecol，2007，50（1）：112-122.

［2］陶思，湯多壯，白向陽，等.LCM聯(lián)合快速免疫組化技術(shù)一種獲取腫瘤原位血管內(nèi)皮細(xì)胞的可行途徑［J］.中國組織化學(xué)與細(xì)胞化學(xué)雜志，2009，18（1）：34-39.

［3］王英姿.米索前列醇口服及陰道放置給藥應(yīng)用于人工流產(chǎn)術(shù)的臨床比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（1）：31-33.

［4］Berkowitz RS，Goldstein DP.Clinical practice molar pregnancy［J］.N Engl J Med，2009，360（14）：1639-1645.

［5］Goto S，Ramada A，Ishizuka T，et al.Development of postmolar trophoblastic disease after partial molar pregnancy［J］.Gynecol Oncol，1993，48（2）：165-170.

［6］Goldstein DP，Berkowitz RS.Prophylactic chemotherapy of complete molar pregnancy［J］.Semin Oncol，1995，22（20）：157-160.

［7］Park TK，Kim SN，Lee SK.Analysis of risk factors for postmolar trophoblastie disease：categorization of risk factors and efect of prophylactic chemotherapy［J］.Yonsei Med J，1996，37（3）：412-419.

［8］侯進(jìn)琳，萬希潤，向陽.113例葡萄胎臨床分析［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（6）：404-408.

［9］韋紅蘭.葡萄胎78例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2012，23（1）：72-73.

［10］何雪菊，韓愛英.米非司酮的臨床應(yīng)用［J］.中國臨床研究，2006，5（1）：84-85.