趙 艷，陳梅花

(蕪湖市第三人民醫(yī)院，安徽蕪湖 241000)

肝源性糖尿病是由于肝實質(zhì)損傷和肝功能損害，導致肝臟對糖正常代謝出現(xiàn)失控，再加上一些未知的原因，使患者糖耐量發(fā)生異常，最終導致糖尿病。而肝硬化患者約有80%發(fā)生糖耐量異常，其中20%-30%患者可能發(fā)展成糖尿病[1]。肝源性糖尿病具有發(fā)病隱匿，臨床上“三多一少”癥狀不典型，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生少等特點，但在肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)糖尿病時，會大大增加肝硬化并發(fā)癥發(fā)生的危險。我院2010年1月至2012年5月收治肝硬化并發(fā)肝源性糖尿病患者41例，均采取休息、控制飲食、保肝、利尿、營養(yǎng)支持、抗病毒、抗肝纖維化及皮下注射胰島素等治療，其中除2例并發(fā)肝性腦病死亡、4例因病情治療效果不明顯轉(zhuǎn)出，其余患者臨床治愈出院，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝硬化并發(fā)肝源性糖尿病患者41例，其中男29例，女12例，年齡35-65歲，平均51.6±3.52歲。肝硬化病程為3-28年，平均15±5.3年?；颊呔谔悄虿“l(fā)病前有肝硬化病史，其中肝硬化代償期患者12例，肝硬化失代償期患者29例，患者均為病毒性肝炎后肝硬化?；颊咧饕R床表現(xiàn)為肝病面容、黃疸、乏力、肝功能不同程度損傷、低蛋白血癥、不同程度的腹水、脾功能亢進等，其中有2例曾行門靜脈斷流及脾切除術(shù)。本組患者實驗室檢查空腹血糖≥7.8mmol/L，餐后血糖＞11.1mmol/L，均為Ⅱ型糖尿病，本組患者符合1997年美國糖尿病協(xié)會提出的診斷和分類標準。

1.2 方法 采取合理的飲食和運動干預，并進行保肝、降酶、利尿，抗病毒、抗肝纖維化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制感染，皮下注射短效胰島素降血糖等治療和護理措施。

2 結(jié)果

41例患者中有2例繼發(fā)肝功能衰竭并發(fā)肝性腦病，經(jīng)搶救無效而死亡;4例患者治療效果不佳轉(zhuǎn)出;其余患者肝功能好轉(zhuǎn)，血糖基本恢復正常，無其它嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護理

3.1 病情觀察 ①監(jiān)測生命體征變化。密切觀察患者的神志、性格、行為、體溫、大便顏色、尿量、皮膚和粘膜有無出血、皮膚顏色和完整性、有無瘙癢等情況，監(jiān)測血壓、心率、血壓飽和度、呼吸、體重、腹圍等變化，準確記錄24h出入量和水電解質(zhì)失衡癥狀，如患者出現(xiàn)頭昏、饑餓感、心慌、出冷汗、面色蒼白等情況，立即補充含糖食物并通知醫(yī)生，防低血糖昏迷。②密切觀察監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、腹水常規(guī)、凝血酶原時間、血清蛋白等變化，為治療護理的效果和調(diào)整提供依據(jù)。

3.2 心理護理 患者因長期受慢性病的困擾會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等心理。糖尿病的發(fā)病與其他疾病一樣，有生物、社會和心理因素，而社會和心理因素起著重要的作用[2]。因此，護理人員應重視心理護理。護士需向患者講述疾病相關(guān)知識及轉(zhuǎn)歸情況，并以身邊康復的實例鼓勵患者，同時引導患者加入自己康復治療的計劃中，并教會患者幾種轉(zhuǎn)移注意力的方法，以消除患者的不良情緒，積極配合治療護理。

3.3 飲食護理 控制總熱量的攝入，攝入的熱量給予維持理想體重的標準，但糖類可含量略高，因為攝入略高的糖水化合物，有利于肝細胞的修復。營養(yǎng)素的分配標準為糖水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占10%-20%，脂肪約占10%。成人休息時每日每千克理想體重的熱量為25-30 kcal，輕度活動時為30-35kcal/kg/d。若患者處于肝功能受損期，則需相應增加能量的攝入，降低蛋白質(zhì)的攝入量;若出現(xiàn)腎功能損害或肝性腦病的先兆，則需低蛋白0.5-1.0g/kg/d或無蛋白飲食，一天飲食按1/5、2/5、2/5的比例分為三餐，必須做到定餐、定時、定量，另需搭配富含維生素A、B、C、E、K的食物。有腹水患者要控制水和鈉鹽的攝入，每日鹽攝入量為500-800mg，水攝入量<1000ml。進餐時要細嚼慢咽，食譜要多樣化，避免進食刺激性及植物纖維多、堅硬的食物，以免發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血。禁煙、戒酒，不喝含酒精成分的飲料，不食含葡萄糖、蔗糖、蜂蜜等食物，此外，還要根據(jù)個人血糖控制情況做動態(tài)調(diào)整，以達最佳水平。

3.4 休息及運動護理 肝硬化并發(fā)肝源性糖尿病患者休息以靜臥為主，但適當?shù)倪\動不僅可以調(diào)節(jié)患者持久臥床的不良情緒，預防靜脈血栓的形成，還可以增強肌肉對葡萄糖的利用，加強胰島素受體的敏感性。因此，我們依據(jù)患者的身體情況，為患者制定了合理、長期、有計劃的低強度有氧運動，如步行、做操、打太極拳等，并指導患者在餐后1小時進行，時間為20-30min。運動的強度以運動后患者出現(xiàn)輕度的呼吸變促，脈搏加快，休息5分鐘內(nèi)即能恢復為度。同時指導患者動靜結(jié)合，靈活機動地調(diào)整。

3.5 藥物治療的護理 ①肝腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)[3]。對于中大量腹水患者，我們采用小劑量的利尿劑進行利尿。一般使用螺內(nèi)酯類利尿劑，避免使用噻嗪類利尿劑。螺內(nèi)酯類利尿劑可以預防利尿?qū)е碌牡外浹Y，而噻嗪類利尿劑有抑制胰島β細胞功能的作用。使用利尿劑過程中需準確記錄24小時出入量，協(xié)助患者改變體位，防止體位改變導致跌倒、墜床等。另外需監(jiān)測水電解質(zhì)的平衡。②本組患者使用核苷類藥物抗病毒。用藥時需指導患者按時服藥，長期服藥，不能隨意增減，以免引起藥物的反跳現(xiàn)象。并指導患者如何降低消化道的不適和出現(xiàn)脫發(fā)如何處理。另外需監(jiān)測肝功能和血象，防止肝功能受損加重和骨髓抑制。③控制血糖采用小劑量的短效胰島素皮下注射。一般將血糖控制在空腹血糖為6.0-8.0mmol/L，餐后2h血糖6.0-10.0mmol/L。使用胰島素時一定要劑量準確，最好用75%醫(yī)用酒精做皮膚消毒，避免同一部位長期注射，注射半小時后一定按時、按量進餐，同時密切觀察胰島素的療效和病人的反應。上述措施需逐漸教會患者，并讓病人熟練掌握，直到患者能自己進行正確的胰島素注射。教會患者掌握出現(xiàn)低血糖反應時癥狀和應對措施，并幫助患者建立糖尿病卡。④使用抗生素應盡量避免使用對肝腎有損害的藥物，同時根據(jù)藥敏實驗選擇有效抗生素，防止抗生素耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。

3.6 預防并發(fā)癥 肝硬化并發(fā)肝源性糖尿病患者常見的并發(fā)癥有水電解質(zhì)酸堿失衡、上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等，而糖尿病本身的并發(fā)癥發(fā)生較少，但肝硬化的并發(fā)癥一旦出現(xiàn)往往都是致命的。本組病例中有2例患者因為肝功能受損嚴重并發(fā)肝性腦病而死亡。因此，我們要重視病人的主訴，密切觀察病情變化，定期檢測各項指標，以達早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

3.7 出院指導 告知患者飲食、休息、保持良好心態(tài)的重要性，要求患者按時服藥，定期復查，一旦出現(xiàn)不適隨時來院就診，并以電話隨訪的方式監(jiān)督患者的飲食、休息和科學用藥等。

[1] 張霞，沈薇，沈鼎明．肝病伴糖代謝異?；颊叩呐R床分析［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(4):289-192.

[2] 吳媛，曾玉萍，陶雪斌，等．優(yōu)勢內(nèi)容遞增教育法對胰島素注射治療老年糖尿病患者的影響[J]．內(nèi)科，2011，6(4):385-387.

[3] 夏泉源．內(nèi)科護理學[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．166．