李迎春,彭 程,劉翠蘭,衡 鯤
(四川省廣安市人民醫(yī)院兒科 638000)
食管裂孔疝(hiatus hernia,HH)在兒童期主要是一種先天性發(fā)育異常,臨床表現(xiàn)為胸骨后受壓、胸悶、腹痛等非特異性胃腸癥狀,主要病理為膈食管裂孔擴(kuò)大,環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱,致使腹段食管、賁門和胃底隨腹內(nèi)壓增高,經(jīng)寬大裂孔進(jìn)入縱隔。而內(nèi)鏡檢查時(shí)僅能觀察到食管及胃腔內(nèi)組織損害和腹段食管、賁門、胃底解剖位置上移的情況。現(xiàn)將本院應(yīng)用胃鏡診斷HH兒童69例的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選擇2008年7月至2011年10月本院進(jìn)行胃鏡診斷為食道裂孔疝的兒童患者69例,其中,男47例,女22例;0~1歲22例,1~3歲20例,3~5歲10例,5~14歲17例。
1.2 方法 采用前視式電子胃鏡(型號(hào)Olympus Q240X/Q260X)檢查。患者靜脈麻醉,左側(cè)臥位,胃鏡下觀察:(1)食管、胃腔組織損害情況;(2)齒狀線與門齒的距離;(3)齒狀線與膈食管裂孔壓跡是否在同一水平面,否則測(cè)距離;(4)觀察Z線下方管腔有無(wú)擴(kuò)大、松弛,遠(yuǎn)側(cè)有無(wú)膈食管裂孔壓跡形成,并在在退鏡時(shí)作高位反轉(zhuǎn)觀察食管裂孔的情況;(5)隔上有否疝囊。
食管黏膜炎和出血及胃輕度炎性損害69例;齒狀線與門齒距離10~32cm不等;齒狀線上移,大于2cm 60例;賁門口擴(kuò)大松弛69例,胃底變淺46例,食管末端管腔變寬變直36例;胃黏膜疝突出入食管腔34例,隔上見疝囊13例。
兒童HH的診斷主要依靠X線檢查及鋇餐檢查,發(fā)現(xiàn)縱隔有胃泡影,賁門、胃底進(jìn)入縱隔、腹段食管縮短等X線征象。隨著內(nèi)鏡檢查在消化系統(tǒng)疾病的廣泛應(yīng)用,通過胃鏡下觀察膈食管裂孔壓跡與食管胃交界的解剖位置關(guān)系來判斷有無(wú)HH存在。現(xiàn)就69例HH患兒在胃鏡下觀察情況,討論如下。
3.1 門齒至齒狀線距離 本文測(cè)得該距離差距太大,即10~32cm不等。分析其原因:兒童期食管長(zhǎng)度隨著年齡增長(zhǎng),新生兒食管全長(zhǎng)10~11cm,1歲時(shí)約12cm,5歲時(shí)16cm,年長(zhǎng)兒達(dá)20~25cm[1]。與同年兒童個(gè)體身高相一致,在兒童0~1歲時(shí)身高增長(zhǎng)25cm,1~2歲增長(zhǎng)10cm,2歲至青春前期每年增長(zhǎng)5~7cm[2],而不同年齡、身高,門齒至齒狀線距離在改變。并且在胃鏡觀察操作過程中門齒至齒狀線的距離與頭部位置、鏡身滑動(dòng)、腹內(nèi)壓等密切相關(guān)。故此距離在兒童不同年齡具有明確的可變性和不確定性,因此,門齒至齒狀線距離不能確定標(biāo)準(zhǔn)距離,不能作為HH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3.2 齒狀線上移 正常人的齒狀線與食管裂孔解剖位置在同一水平位置,而HH患者齒狀線上移至食管裂孔之上。隨著內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用增多,對(duì)HH在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)積累增多,對(duì)齒狀線上移的距離有不同標(biāo)準(zhǔn)。確定數(shù)據(jù)為1.5cm或2cm。這些數(shù)據(jù)的差異,分析其可能原因:操作者在壓痕位置確定監(jiān)測(cè)點(diǎn)選擇不同,同時(shí)測(cè)量方法可能不一樣。使得齒狀線上移距離存在測(cè)量誤差。本文測(cè)得此距離均為2cm以上,作者認(rèn)為需上移2.0cm作為標(biāo)準(zhǔn)為好。但齒狀線上移距離低于2cm者,不能除外HH,應(yīng)有其他內(nèi)鏡下征象與之相結(jié)合來進(jìn)行HH的內(nèi)鏡診斷。
3.3 食管末端正常生理形態(tài)改變 正常人食管在通過膈食管裂孔處,存在第3個(gè)生理狹窄,在胃鏡下可以觀察發(fā)現(xiàn)該處食管腔狹窄、彎曲。而HH患者,腹段食管上移,食管末端沒有膈肌和韌帶作用,管腔變寬,彎曲變直。HH患者在內(nèi)鏡下見有食管末端寬直管腔,直視噴門,偶爾可見胃體腔,或發(fā)現(xiàn)胃液反流向食管的現(xiàn)象。本文測(cè)得食管末端管腔變寬變直36例(36/69),如果食管下段、賁門以及胃體腔口三者在一條直線上時(shí),作者認(rèn)為這對(duì)HH有診斷意義。
3.4 高位反轉(zhuǎn)觀察賁門入口與胃底 正常人胃鏡高位反轉(zhuǎn)觀察賁門入口緊密包裹胃鏡鏡身,胃底較深。HH患者大多數(shù)為賁門入口寬松,賁門與鏡身包裹松弛。本文胃鏡下HH患者中69例均可見賁門入口增寬呈裂目狀或橢圓形,不能緊密包裹內(nèi)鏡鏡身,并發(fā)現(xiàn)胃底大多變淺。食管裂孔失去縮舒作用致賁門入口松弛,是形成HH的重要原因。故在內(nèi)鏡下反轉(zhuǎn)觀察發(fā)現(xiàn)賁門入口不能緊密包裹鏡身,胃底變淺,應(yīng)作為HH在內(nèi)鏡診斷的重要指標(biāo)。
3.5 膈上疝囊形成 HH患者在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃黏膜翻進(jìn)入縱隔,當(dāng)翻入食管腔內(nèi)數(shù)厘米時(shí)可在膈上出現(xiàn)由胃黏膜形成的疝囊(操作時(shí)可擠壓腹部以增加腹部壓力,可提高檢出率)。本文統(tǒng)計(jì)13例(18%)有疝囊形成,與相關(guān)報(bào)道相符。在臨床上有嚴(yán)重的惡心、嘔吐者,部分于內(nèi)鏡下可見特征性的“雙環(huán)征”。膈上疝囊、雙環(huán)征形成診斷HH特征性指標(biāo)。
總之,兒童電子胃鏡對(duì)兒童HH的診斷將齒狀線上移,食管末端生理形態(tài)的改變,賁門入口松弛以及腩肌上疝囊形成,4項(xiàng)指標(biāo)作為HH的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)是可行的,在診斷HH上具有重要意義。
[1] 許積德.小兒內(nèi)科學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:120.
[2] 張剛,劉麗娟.胃鏡診斷食管裂孔疝價(jià)值分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(12):1859-1860.