鄧雪竹，鄧世雄

（重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院 400016）

美國(guó)家喻戶曉的“死亡醫(yī)生”杰克·科沃基恩（Jack Kevorkian）是美國(guó)密歇根州專門協(xié)助病患自殺的一名退休醫(yī)師，從1990～1998年他先后幫助150多位患者了卻余生，曾4度被起訴犯了謀殺罪，但最后都判決無(wú)罪。1999年，科沃基恩終于因?yàn)樵陔娨暪?jié)目中展示了他協(xié)助安樂(lè)死的過(guò)程而被判二級(jí)謀殺罪入獄。盡管人們對(duì)科沃基恩幫助自殺的行為眾說(shuō)紛紜，但他的行為確實(shí)對(duì)推動(dòng)安樂(lè)死的進(jìn)程產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)貢獻(xiàn)，不論是在醫(yī)學(xué)、法學(xué)、宗教、哲學(xué)還是社會(huì)倫理領(lǐng)域都引起了人們激烈的爭(zhēng)論和反思。本文將著重從患者安樂(lè)的死與醫(yī)生職業(yè)道德的聯(lián)系和沖突方面探討安樂(lè)死的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)價(jià)值。

1 安樂(lè)死的概念與理論分類

1.1 安樂(lè)死的概念 “安樂(lè)死”原出于希臘文“euthanasia”一詞，原文是由“美好”和“死亡”兩字所組成，也就是“一個(gè)安寧而輕松的死亡”或“無(wú)痛苦的死亡”。古希臘所理解的“安樂(lè)死”是一種哲學(xué)的、非醫(yī)學(xué)的概念，代表一種輕松的、無(wú)痛苦的、無(wú)負(fù)擔(dān)的死亡，完全沒(méi)有現(xiàn)代意義所指的“醫(yī)師為了減輕患者痛苦，而對(duì)死亡過(guò)程進(jìn)行干預(yù)”的含義。

實(shí)際上，“安樂(lè)死”一詞是第二次世界大戰(zhàn)后的新聞?dòng)谜Z(yǔ)，其在醫(yī)學(xué)上的用語(yǔ)為“安死術(shù)”，“安樂(lè)死”一詞并不適用于自殺的情形，而是指醫(yī)師對(duì)末期患者或傷患所施行的致死作為或不作為，是在患者意識(shí)清晰并明確要求之下對(duì)其生命的故意終止的方式。依此，安樂(lè)死是“他殺”或“致他人于死”，其本質(zhì)涉及殺人的行為。在這個(gè)意義上，安樂(lè)死不應(yīng)是古希臘所謂的“無(wú)痛苦的死”、“安樂(lè)而死”或“善終”的死亡狀態(tài)，而是指促成這種善死的方法。

本文所討論的與醫(yī)生職業(yè)道德密切相關(guān)的“安樂(lè)死”則是取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)意義上的“安樂(lè)死”之說(shuō)，即依現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)，患者系罹患不治之病而迫近死期，且任何人看了都難以忍受之肉體上的痛苦時(shí)，經(jīng)取得患者本人之囑托或同意，專為緩和、消除病患痛苦之目的，而采取提早死期之措施所引起患者之死。

1.2 安樂(lè)死的理論分類 有關(guān)安樂(lè)死的探討雖有諸多歧義，不過(guò)在安樂(lè)死的研究中，關(guān)于安樂(lè)死類型劃分的最好方式，就是以病患自主權(quán)的角度觀之，可分為自發(fā)性的安樂(lè)死、非本意性安樂(lè)死和非自發(fā)性安樂(lè)死3種［1］。

1.2.1 自發(fā)性的安樂(lè)死 自發(fā)性的安樂(lè)死是指患者自己要求安樂(lè)死，或有過(guò)這種愿望，或?qū)Π矘?lè)死表示過(guò)同意。在自發(fā)性的安樂(lè)死中，安樂(lè)死的意愿表達(dá)可能有兩種：一是事先表達(dá)，如“預(yù)留醫(yī)療指示”等；另一種是患者病危當(dāng)時(shí)為之，這必須以患者意識(shí)清楚，能做出決定為前提。在這種自發(fā)性的安樂(lè)死中，依其實(shí)施方式，可區(qū)分為“作為”和“不作為”兩種?！白鳛椤庇址Q“主動(dòng)的安樂(lè)死”，是以積極或主動(dòng)式的介入死亡結(jié)果；“不作為”又稱“被動(dòng)的安樂(lè)死”，是指以消極或被動(dòng)性的不作為使病患因疾病產(chǎn)生死亡結(jié)果［2］。這一類型的安樂(lè)死因其與現(xiàn)代意愿上的醫(yī)德有契合的可能性，因而也正是本文所探討的安樂(lè)死。

1.2.2 非本意的安樂(lè)死 是指當(dāng)事人雖身罹惡疾，但有意識(shí)能力，也未為安樂(lè)死的表示，仍盼繼續(xù)生存的，第三人在違反其意愿的情況下，或未征詢患者之情況下，徑自結(jié)束其生命之情形。這種違反意愿的安樂(lè)死在歷史上有名的例子就是希特勒所實(shí)施的“安樂(lè)死計(jì)劃”。這種安樂(lè)死不論在法律上還是道德上都是不能容許的，與故意殺人無(wú)本質(zhì)區(qū)別。

1.2.3 非自發(fā)性安樂(lè)死 是指當(dāng)事人不能表明意愿，也不能推定意愿，而由其家屬或醫(yī)師代為決定對(duì)其實(shí)施安樂(lè)死的情形。比如嬰兒、腦死患者、昏迷不醒患者、精神患者、智力嚴(yán)重低下者等，這些人不能表示自己的要求、愿望或同意，自然也無(wú)法留下生存意愿遺囑或醫(yī)療指示。這一類型的安樂(lè)死有違病患自主性原則，如若施行，則是對(duì)生命權(quán)的侵害，因此，不在本文的討論范圍之內(nèi)。

2 傳統(tǒng)醫(yī)德及其與安樂(lè)死的倫理沖突

2.1 傳統(tǒng)醫(yī)德 醫(yī)德觀念在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生之初便受到足夠的重視。首先，傳統(tǒng)醫(yī)德的主要原則便是“仁愛(ài)生命”［3］。這一原則的內(nèi)涵主要包括忠恕待患、精進(jìn)醫(yī)術(shù)、重義輕利、尊重同道等。這些內(nèi)涵表現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)德對(duì)生命的關(guān)愛(ài)、仁愛(ài)。懷著對(duì)患者的真誠(chéng)關(guān)愛(ài)之情，即帶著古代醫(yī)者所謂的“篤于情”來(lái)行醫(yī)施治是古代醫(yī)家一致的醫(yī)德觀及職業(yè)要求，歷代醫(yī)家的醫(yī)德觀念和行醫(yī)實(shí)踐都可印證這一點(diǎn)。其次，“醫(yī)乃仁術(shù)”是傳統(tǒng)醫(yī)德的人性論基礎(chǔ)，代表的是古代醫(yī)者對(duì)醫(yī)事達(dá)成的普遍共識(shí)，也是最根本的認(rèn)識(shí)［4］。由于中國(guó)古代醫(yī)家以“仁心”來(lái)定義人和人性，并將醫(yī)事理解為仁心實(shí)踐的方式，醫(yī)事與人和人性之間就形成了關(guān)聯(lián)。古代大師名家都不乏“仁愛(ài)”之說(shuō)?！叭收邜?ài)人”；“泛愛(ài)眾而親仁”；“人命至重，貴有千金，一方濟(jì)之，德逾于此”等。可見(jiàn)圣人認(rèn)為醫(yī)事的主旨是救人、愛(ài)人，醫(yī)學(xué)是救人、愛(ài)人的技術(shù)。古代醫(yī)家把醫(yī)德視為內(nèi)在“仁心”的道德要求，很好地保證了醫(yī)事活動(dòng)中的道德自覺(jué)性和可靠性。同時(shí)，傳統(tǒng)醫(yī)德在內(nèi)容上，不僅僅是職業(yè)道德原則和規(guī)范，古代醫(yī)家把“懸壺濟(jì)世”、“醫(yī)者仁心”等作為職業(yè)理想的追求，因此，醫(yī)術(shù)不僅僅成為謀生的手段，更成為至高境界的理想追求。最后，傳統(tǒng)醫(yī)德所遵循的形而上依據(jù)則是：“醫(yī)者，贊天地之生者也?！惫糯t(yī)家從天道中不斷自省、自修，逐漸完善自身的素質(zhì)和修養(yǎng)，漸漸形成人道的醫(yī)德。而天道之于醫(yī)德的影響則在于使傳統(tǒng)醫(yī)德的立境更加高遠(yuǎn)、取材更加廣泛，與自然萬(wàn)物、社會(huì)大眾生生相息，創(chuàng)生萬(wàn)物之仁，使得具體的醫(yī)事有了更加高遠(yuǎn)的追求、恢弘的氣象?？梢?jiàn)，在傳統(tǒng)的中國(guó)社會(huì)中，確實(shí)存在醫(yī)事的職業(yè)化，但古代醫(yī)家深受傳統(tǒng)思想的影響，其身份雖是醫(yī)家，但其觀念卻沒(méi)有局限于醫(yī)家，不是僅僅遵從所謂的職業(yè)道德，而是立足于“人性”的基礎(chǔ)，以“仁心”駕馭“仁術(shù)”，以平等博愛(ài)之情對(duì)待患者，使醫(yī)術(shù)不僅僅成為救人的技術(shù)，更是尊重生命、善待生命的途徑。因而古代醫(yī)家“救死扶傷”的思想深深植根于其醫(yī)療事業(yè)之中［5］。

在古代的西方，醫(yī)生們也是以“拯救生命”作為最崇高且惟一的理想。被稱為醫(yī)學(xué)之父的古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底的著名的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)文獻(xiàn)《誓言》經(jīng)過(guò)后世的修改，作為國(guó)際的醫(yī)務(wù)道德規(guī)范。希波克拉底的誓言指出：“醫(yī)生乃是仁慈的、權(quán)威的、以患者之最大福利為己任的專家，其核心內(nèi)容就是要醫(yī)生盡自己最大的努力去追求患者的最大利益?！?/p>

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)德對(duì)推動(dòng)安樂(lè)死進(jìn)程的阻礙 從上文可以得知，中西傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都將醫(yī)者的“仁心”放在首位，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)“一心赴救”［6］。因此，“救死扶傷”不論對(duì)于醫(yī)生本身還是其他廣泛的社會(huì)大眾來(lái)說(shuō)，都是醫(yī)生不可動(dòng)搖的職責(zé)。

有史以來(lái)，醫(yī)師誓約中清楚地表明：“無(wú)論任何人提出要求，我絕不使用毒藥于其身，也不做這種建議?！泵绹?guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)司法委員會(huì)重復(fù)此一聲明：“一人故意結(jié)束另一人的生命，即所謂慈悲殺人，是與醫(yī)師所代表的仁術(shù)背道而馳的且與美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)的政策相反?！弊怨乓詠?lái)，醫(yī)師理解自己的職責(zé)，在于為患者的最大利益而維持生命，公眾也相信醫(yī)師只會(huì)盡力救助人而不會(huì)有意傷害人，所謂“醫(yī)者父母心”。如若推行安樂(lè)死并使之合法化，醫(yī)生作為醫(yī)治者、安慰者和患者的保護(hù)者這一傳統(tǒng)的形象與地位將會(huì)受到質(zhì)疑，并失去所應(yīng)有的信任和尊重［7］?！盁o(wú)痛致死”、“仁慈殺人”將會(huì)成為醫(yī)生的代名詞。這與傳統(tǒng)的“救死扶傷”相反，因此，不能為廣大醫(yī)務(wù)工作者和民眾所接受。其次，醫(yī)生雖然有了更多的選擇，但也意味著責(zé)任的加重?？v然安樂(lè)死有嚴(yán)格的條件限制，但無(wú)疑卻是對(duì)醫(yī)生幾千年來(lái)“救人”這一傳統(tǒng)思想的挑戰(zhàn)，不僅使醫(yī)生感到恐慌，也因?yàn)獒t(yī)生有了更大的自由裁量權(quán)而使其無(wú)所適從，不斷面臨著信念、人生觀、價(jià)值觀的拷問(wèn)［8］。醫(yī)生會(huì)成為“人道的專業(yè)者”還是“無(wú)人道的技術(shù)員”，這對(duì)每一個(gè)醫(yī)生來(lái)說(shuō)都將是在一念之間的一個(gè)抉擇問(wèn)題。再者，也有人認(rèn)為如果無(wú)法救治的疾病就以安樂(lè)死為保護(hù)傘而不去救治，這不僅無(wú)益于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也會(huì)使患者和醫(yī)生以一種消極的態(tài)度來(lái)對(duì)待人生?！熬M(jìn)醫(yī)術(shù)”作為醫(yī)生醫(yī)德的根本原則之一，不論在哪一個(gè)時(shí)代都是同樣重要。安樂(lè)死的發(fā)展可能會(huì)成為醫(yī)生怠惰的借口［9－10］，因而很多醫(yī)學(xué)界工作者極力反對(duì)推行安樂(lè)死。

3 安樂(lè)死對(duì)現(xiàn)代醫(yī)德的倫理價(jià)值啟示

臨終確實(shí)是不愉快的經(jīng)歷。雖然許多人因?yàn)橄萑牖杳曰蛏裰静磺?，得以“既無(wú)意識(shí)，也無(wú)感覺(jué)”地離開(kāi)人世；雖然有些人在疾病末期仍有知覺(jué)，也能幸運(yùn)地安詳辭世；雖然每年總有數(shù)以千計(jì)的人突然倒下死亡，沒(méi)有經(jīng)歷片刻痛苦；雖然突發(fā)的意外傷害和死亡，有時(shí)可能不會(huì)讓人感到恐懼、痛楚——但若仔細(xì)分析這些狀況就會(huì)承認(rèn)，仍然有大部分的人無(wú)法安然辭世，即使是那些去世時(shí)看起來(lái)很安詳?shù)娜耍谌ナ狼暗膸滋旎驇字?，在他們還有意識(shí)時(shí)，也常飽受身心之苦，死亡對(duì)這些人來(lái)說(shuō)變得極為難熬。

安樂(lè)死的目的在于避免病痛和其他不愉快的生理體驗(yàn)。不讓一個(gè)赤裸裸的、毫無(wú)智慧、意識(shí)喪失沒(méi)有感覺(jué)和激情的“生物存在體”選擇死去，只以“醫(yī)生的職責(zé)是最大限度的維持生命、延續(xù)生命”來(lái)反對(duì)安樂(lè)死，毋寧說(shuō)是一張既失人性，又不仁慈的“生命保護(hù)傘”［11－12］，因?yàn)闆](méi)有一個(gè)正常的人愿意棲息于一具沒(méi)有真正生命的軀體。平靜尊嚴(yán)地死去，不再茍延殘喘才是一種最完美的結(jié)果。

隨著現(xiàn)代人們對(duì)“生命價(jià)值”這一問(wèn)題的深入思考，越來(lái)越多的人意識(shí)到不能以人的生物性存在作為生命神圣的惟一標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)注意到生命中的其他要素，例如人性尊嚴(yán)、生命質(zhì)量。從這方面來(lái)看，傳統(tǒng)的醫(yī)德也面臨著倫理價(jià)值取向的拷問(wèn)。作者認(rèn)為，醫(yī)生的職業(yè)道德毫無(wú)疑問(wèn)理應(yīng)是“救死扶傷”，然而是否置患者本人意愿和其困苦艱難的現(xiàn)實(shí)不顧而強(qiáng)行救治一個(gè)已無(wú)法挽救的生命才符合所謂的現(xiàn)代人道，才不違背現(xiàn)代醫(yī)生的職業(yè)道德？其實(shí)不然。傳統(tǒng)醫(yī)德注重的是義務(wù)，而現(xiàn)代醫(yī)德則更應(yīng)注重價(jià)值，注重患者的尊嚴(yán)和權(quán)利?，F(xiàn)代醫(yī)德也融進(jìn)了社會(huì)價(jià)值的成分。例如中國(guó)所施行的計(jì)劃生育政策，雖然有人抨擊說(shuō)這是一項(xiàng)侵犯人權(quán)的政策，然而不論是從中國(guó)社會(huì)現(xiàn)狀還是人們的價(jià)值共識(shí)來(lái)看，這都是最符合中國(guó)國(guó)情的政策，因而此項(xiàng)政策才能得以延續(xù)。而用價(jià)值尺度去衡量醫(yī)生對(duì)患者實(shí)行安樂(lè)死時(shí)也正是如此，沒(méi)人能夠盲目地否認(rèn)這種方法，因?yàn)檫@一方法能否得以存續(xù)是要通過(guò)眾多社會(huì)價(jià)值尺度標(biāo)準(zhǔn)去檢驗(yàn)的［13－15］。

隨著社會(huì)價(jià)值的變化，在看待安樂(lè)死問(wèn)題時(shí)也應(yīng)當(dāng)意識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)德的轉(zhuǎn)變。以違背醫(yī)生職業(yè)道德為理由來(lái)阻礙安樂(lè)死的推進(jìn)已經(jīng)不能引起廣泛共鳴了。現(xiàn)代醫(yī)德更應(yīng)該在傳統(tǒng)醫(yī)德“救死扶傷”的價(jià)值基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)“患者的權(quán)利”和“生命的價(jià)值”，而不是盲目地追求毫無(wú)質(zhì)量的生命的延續(xù)。

4 結(jié) 論

既然安樂(lè)死已經(jīng)成為一種社會(huì)需要，也經(jīng)歷了激烈的論爭(zhēng)和實(shí)踐的碰撞，就應(yīng)該正視這個(gè)問(wèn)題而不應(yīng)一味地回避。安樂(lè)死的出現(xiàn)的確與醫(yī)生傳統(tǒng)的“救死扶傷”的職業(yè)道德有所沖突。但當(dāng)深入思考探索后會(huì)發(fā)現(xiàn)機(jī)械地把傳統(tǒng)醫(yī)德的價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用到與社會(huì)價(jià)值、醫(yī)學(xué)倫理、法學(xué)哲學(xué)等多元化領(lǐng)域相關(guān)的現(xiàn)代問(wèn)題時(shí)，這一標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)不得不引起人們的反思了。

作者認(rèn)為，強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)德的轉(zhuǎn)變并非是要摒棄醫(yī)生傳統(tǒng)“救死扶傷”、“最大限度維持患者生命利益”等義務(wù)，而是在綜合“患者權(quán)利”、“生命價(jià)值”等多種因素的基礎(chǔ)上更加深入嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乜创⒖创劳?。醫(yī)學(xué)既是一種救人的藝術(shù)，延長(zhǎng)壽命的工具，也是一種死亡的藝術(shù)，解除痛苦的良藥。醫(yī)生的職責(zé)既應(yīng)該是救人于危難、解除病痛，也應(yīng)該是給予患者最大限度的權(quán)利、保持患者最大限度的尊嚴(yán)。

隨著死亡觀念的飛躍，人類出現(xiàn)了一種全新的思維模式，不再完全是 “喜生惡死”、“談死色變”。如果治療結(jié)果終究還是無(wú)法復(fù)原時(shí)，讓患者泰然接受死亡回歸塵土，是人生的理想，也是死亡的境界。茍延殘喘反倒破壞生為一個(gè) “人”的美好形象，“意識(shí)既失，什么都不能追求，廢物一個(gè)，生命還有價(jià)值嗎？”

正如英國(guó)哲學(xué)家弗蘭西斯·培根在他的《新大西洋》一文中所說(shuō)的：“醫(yī)師的職責(zé)是不但要治愈患者，還要減輕他的痛苦和悲傷。如此不但有利于他的健康的恢復(fù)，而且也可能當(dāng)他需要時(shí)，使他安逸地死去?！边@也正是現(xiàn)代醫(yī)德中值得不斷探尋和思考的問(wèn)題。

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