周維俊

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，成都 610072）

股骨粗隆間骨折多見于老年人，約占全身骨折的1.4%，老年病人往往同時合并其他系統(tǒng)疾病，因而增加了手術(shù)與護理的復(fù)雜性和難度。手術(shù)治療有利于患者早期活動，其病死率與并發(fā)癥也能得到大幅度降低［1］。順行股骨髓內(nèi)釘（intertrochanteric antegrade nail，InterTAN）無論從生物力學(xué)角度還是從解剖結(jié)構(gòu)上都滿足了股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的要求，且具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、術(shù)后功能良好、骨折愈合快、并發(fā)癥少等特點。我院骨科自2010年3月～2013年3月用InterTAN治療老年股骨粗隆間骨折患者66例，左髖39例，右髖27例，在醫(yī)護人員的密切配合下手術(shù)取得了較好療效，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組66例，其中男29例，女37例；年齡69～88歲，平均76.7歲。左髖39例，右髖27例。致傷原因：跌傷48例，交通傷11例，扭傷7例；合并糖尿病11例，肺部感染4例，高血壓6例，手外傷1例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前擺牽引床體位，使用牽引床閉合復(fù)位，經(jīng)C型臂X光機透視下證實滿意復(fù)位后，在大轉(zhuǎn)子頂端上5～10cm內(nèi)做5cm的外側(cè)切口，肥胖患者可以適當(dāng)延長。以大粗隆頂點為進針點，打入導(dǎo)針，主釘插入滿意后打入頭頂，并進行正側(cè)位透視監(jiān)視。術(shù)中用時30～45min，出血量100～150mL。

2 結(jié)果

患者術(shù)后1～3d下地負重，行功能鍛煉，隨訪時間3～12月，患者骨折愈合率100%，愈合時間6～8w。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分：優(yōu)41例，良12例，可13例，差0例，優(yōu)良率80.3%。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 患者因意外摔倒或車禍造成骨折，易產(chǎn)生恐懼、煩躁等心理，護士應(yīng)根據(jù)患者的不同情況采取個性化、人性化的心理護理，與患者建立良好的關(guān)系，使患者面對現(xiàn)實，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護理。同時做好家屬的工作，使他們對患者的疾病有正確認識，照顧好患者。

3.1.2 健康指導(dǎo) 1）促進排痰，增加肺活量：促進排痰是預(yù)防和緩解肺部感染的重要措施。老年人神經(jīng)系統(tǒng)衰退，呼吸道清除痰液的能力減退，咳嗽反射減弱，容易形成痰栓阻塞小氣道。指導(dǎo)臥床患者有效深呼吸與擴胸，增加肺活量和增強心肺功能。指導(dǎo)患者正確咯痰，鼓勵患者多飲水，自行咯痰。2）嚴格控制血糖：血糖高可影響傷口愈合，嚴格控制血糖水平是護理重點。對患者進行飲食指導(dǎo)和嚴格糖尿病飲食控制；每天監(jiān)測患者餐前、餐后及睡前血糖；胰島素治療患者按時注射胰島素，根據(jù)血糖變化及時調(diào)整藥物，使空腹血糖、餐后血糖分別維持在8mmol／L、10mmol／L以下。3）控制血壓：高血壓增加了手術(shù)的危險性，藥物治療是主要治療手段，降壓藥物應(yīng)盡可能口服，逐步降壓，防止血壓驟降；每天正確測量血壓2～3次；避免患者情緒激動及過度緊張、焦慮；注意飲食，戒煙忌酒，多吃新鮮蔬菜和水果，保證充足的睡眠。4）指導(dǎo)患者加強鍛煉，提高機體抵抗力：抬高患肢，保持外展中立位，減少患肢疼痛和腫脹。牽引患者不要隨意增減牽引重量或放開牽引，防止髖關(guān)節(jié)局部發(fā)生扭轉(zhuǎn)內(nèi)旋動作。教會患者行踝關(guān)節(jié)跖屈及背伸運動，下肢肌肉的等長舒縮鍛煉，利用雙上肢及健肢三點支撐床面做抬臀，預(yù)防壓瘡。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 病情觀察 術(shù)后24h持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、血氧飽和度和呼吸變化。觀察傷口敷料情況、患肢肢端血循環(huán)及足趾的活動情況、患肢有無腫脹及腫脹情況，并作相應(yīng)處理；手術(shù)后6h內(nèi)觀察小便情況，必要時應(yīng)留置尿管。

3.2.2 并發(fā)癥預(yù)防 1）預(yù)防肺部感染：老年人呼吸道感染發(fā)病進展快、病情重、病死率高。預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染是老年患者能否進行手術(shù)及預(yù)后的關(guān)鍵。護士應(yīng)全面評估患者的呼吸功能及呼吸道感染情況；密切監(jiān)測呼吸、體溫、咳嗽、咯痰情況，必要時監(jiān)測血氧飽和度，加強肺部聽診；如果病情允許給予半臥位，或下床活動；指導(dǎo)并鼓勵患者進行深呼吸和擴胸運動，為患者經(jīng)常拍背翻身，必要時行霧化吸入，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。2）預(yù)防深靜脈血栓：老年患者手術(shù)后長期臥床易發(fā)生深靜脈血栓，危及生命。手術(shù)后護士應(yīng)將患者的患肢抬高，避免患肢受壓，促進靜脈回流；鼓勵和指導(dǎo)患者進行下肢主動和被動運動，視病情盡早下床活動［2］；術(shù)后給予低分子肝素鈣治療并使用間歇性充氣壓力泵預(yù)防；嚴密觀察患者的神志、患肢顏色、皮膚溫度和腫脹、疼痛程度及肢體的感覺，認真聽取病人主訴，注意對比觀察，必要時測雙下肢同一平面周徑。3）預(yù)防壓瘡：患者入院后進行壓瘡風(fēng)險評估，保持床單位的清潔、干燥、平整，協(xié)助其翻身；指導(dǎo)患者利用健足蹬床，以兩手支撐抬臀，改變受力點；足跟懸空減壓；病情許可早期下床活動；對于消瘦或壓瘡評分高危人群給予臥氣墊床，加強營養(yǎng)；壓瘡評分高危人群要避免壓瘡，做好護理記錄，告知患者及家屬，得到他們的理解和配合。

3.2.3 康復(fù)鍛煉 鼓勵和指導(dǎo)患者盡早進行康復(fù)功能鍛煉是術(shù)后功能良好康復(fù)的必要保證，也是預(yù)防并發(fā)癥最有效的措施。早期正確的功能鍛煉，可以增加肌肉的力量，防止關(guān)節(jié)粘連，促進功能恢復(fù)，使手術(shù)達到預(yù)期目標(biāo)?；颊呗樽砬逍押?，囑其主動活動踝關(guān)節(jié)及足趾，行股四頭肌等長收縮功能訓(xùn)練。術(shù)后第1天，稍屈膝、屈髖［3］，若患者術(shù)中手術(shù)順利，InterTAN主釘放置位置、復(fù)位滿意，生命體征平穩(wěn)，扶患者在床邊練習(xí)坐10～20min后，在醫(yī)護人員的協(xié)助下下床訓(xùn)練站立，站立5～10min后，在椅子上坐位訓(xùn)練20～30 min，2次／d；若病情不允許下床，應(yīng)鼓勵患者在床上坐起，用健足蹬床，以兩手支撐練習(xí)抬臀，使身體離開床面或雙手拉住床上的扶手，健足踩床支撐，挺胸、收腹、抬臀，做引體向上，鍛煉健肢的肌力，被動按摩下肢肌肉，患肢屈膝、屈髖練習(xí)。第2～3天在醫(yī)護人員或家屬的幫助下使用助行器或拐杖下地訓(xùn)練行走，術(shù)后3～7d下地扶拐部分負重站立行走，出院后在家繼續(xù)進行行走鍛煉，術(shù)后2W拆線?；颊呦麓舱玖⒂?xùn)練時冬天要注意保暖，防治受涼感冒；同時要注意患者下床后的反應(yīng)，若出現(xiàn)頭暈不適、心慌氣緊、乏力時要立即停止鍛煉，臥床休息。

4 小結(jié)

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，多見于老年人。而老年患者常常合并肺部感染、糖尿病、高血壓等疾病，InterTAN微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折患者，傷后1～3d就可手術(shù)，且手術(shù)時間短，出血量少，固定穩(wěn)定可靠。通過對患者認真進行術(shù)前心理護理，健康指導(dǎo)，術(shù)后嚴密觀察病情變化，積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減少了患者臥床的時間及因臥床引起的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，增加了患者和家屬下地行走的信心，達到了治療和手術(shù)目的。

［1］李自強.高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（6）：463－437.

［2］王英.老年股骨粗隆骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防及護理［J］.護士進修雜志，2012，27（1）：74－75.

［3］湯欣，劉謨震，于利.新一代髓內(nèi)釘InterTAN在股骨轉(zhuǎn)子間骨折治 療 中 的 應(yīng) 用 ［J］.中 華 創(chuàng) 傷 骨 科 雜 志，2010，12（9）：814－818.