冷玉杰

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指由各種原因引起的原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病所致的進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，致使腎功能減退，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及系統(tǒng)受累等的臨床綜合征。CRF病情進(jìn)展緩慢，甚則腎功能呈進(jìn)行性減退或惡化，直至發(fā)生尿毒癥［1］。盡管透析和腎移植術(shù)可較大程度地提高部分終末期患者的生存率，卻并不適宜于早、中期的治療。傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)本病有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和治則，在CRF非透析療法中占重要地位，尤其對(duì)CRF代償期到尿毒癥前期階段，中醫(yī)療法明顯優(yōu)勢(shì)。

1 CRF中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CRF病因多端，病機(jī)復(fù)雜，屬虛實(shí)夾雜之證。其本多為脾腎氣血陰陽(yáng)虧虛，其實(shí)多與水濕、濕熱、濁毒和瘀血有關(guān)。葉傳蕙［2］認(rèn)為，CRF初期以脾腎虛損為主，濁毒壅滯中焦，后期則波及心、肺、肝，正虛標(biāo)實(shí)互見(jiàn)，濕濁、瘀血進(jìn)一步損傷正氣，陷入惡性循環(huán)。葉任高等［3］在國(guó)內(nèi)率先提出“可逆性尿毒癥”一說(shuō)，認(rèn)為本病有虛、濁、瘀、毒四大病機(jī)，其互為因果，成惡性循環(huán)。

筆者認(rèn)為，CRF證屬本虛標(biāo)實(shí)，“腎虛毒蘊(yùn)”是其病機(jī)關(guān)鍵：腎虛是CRF發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在根據(jù)，是毒邪水毒、濕毒、痰毒、瘀毒產(chǎn)生的根本；毒邪深伏久滯是CRF頑惡不愈，變證叢生，腎功能漸行惡化的重要因素。

本病病位雖在腎，但涉及脾、肺、心、肝等多個(gè)臟腑，為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之候，主要以脾腎虧虛為病之本，濁邪阻滯為病之標(biāo)。蓋因先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或勞倦久病，或外邪侵襲，或飲食失度等，致使脾腎虧虛，水液代謝失常。水液的代謝與腎、脾、肺、三焦等密切相關(guān)。只有腎陽(yáng)的蒸化作用正常，肺通過(guò)宣發(fā)肅降輸布水液協(xié)調(diào)，脾可運(yùn)化水濕，三焦通調(diào)，才能保證水液的正常代謝。而脾腎虧虛則可導(dǎo)致腎失氣化，開(kāi)闔失度，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無(wú)權(quán)，三焦決瀆失常，從而形成痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。氣機(jī)失調(diào)，血運(yùn)不暢，日久瘀血自生。痰飲、水濕、瘀血久蘊(yùn)為毒，毒邪內(nèi)蘊(yùn)，彌漫三焦，三焦氣化不利，則濁毒蘊(yùn)集于體內(nèi)而不得外排，終致臟腑受損，氣血陰陽(yáng)虧虛，久虛難復(fù)，發(fā)為虛勞、關(guān)格。

治療目標(biāo)：以抑制生成，減少吸收，增加排泄為指導(dǎo)，通過(guò)藥物治療和飲食調(diào)攝，減輕癥狀，改善腎功能，保護(hù)殘存腎單位，延緩腎衰發(fā)展。

2 CRF的中醫(yī)治療

CRF腎臟虛衰，三焦氣化不暢，排毒功能受阻，以致毒邪彌漫，暴戾酷烈。治療當(dāng)“因勢(shì)利導(dǎo)”，針對(duì)毒邪的不同病位，就近引導(dǎo)，給毒出路，以“排毒”為治，即“治標(biāo)”之法。如吳鞠通《溫病條辨》所云：“逐邪者隨其性而宣泄之，就其近而引導(dǎo)之”。其法主要包括藥浴散毒、通腑泄毒、利尿排毒和敷臍驅(qū)毒，是中醫(yī)治療CRF獨(dú)特且有效的方法。

2.1 通腑泄毒

通腑泄毒法適用于CRF不同階段。常用藥物為大黃、枳實(shí)等，或中藥內(nèi)服，或保留灌腸。大黃古有將軍之名，性寒、味苦，具有攻積導(dǎo)滯、瀉火、涼血、活血祛瘀、利膽退黃等功效。目前大黃已成為治療慢性腎衰的一味專藥。《本經(jīng)》曰：大黃可“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推新致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！薄侗静菥V目》謂其主“下痢赤白、里急腹痛、小便淋瀝、實(shí)熱燥結(jié)、潮熱譫語(yǔ)、黃疽、諸火瘡”。大黃入血分可泄血中之熱，化血中之瘀毒；入氣分可瀉火解毒，燥濕攻積，可使“溺毒”從血中解，從胃腸中蕩除。大黃能夠延緩CRF進(jìn)行性進(jìn)展的治療作用已得到實(shí)驗(yàn)和臨床的證實(shí)［4，5］。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃的根莖中含有多種生物活性成分，其無(wú)機(jī)成分中至少存在25種元素。大黃主要含葡萄糖苷、大黃鞣酸、蒽醌化合物及瀉下成分，其作用機(jī)理為：1）大黃瀉下作用使腸內(nèi)氨基酸吸收減少；2）抑制體蛋白分解，從而減少尿素氮來(lái)源；3）促進(jìn)肌酐和尿素氮從尿液和糞便中排泄；4）蒽醌化合物能夠降低腎小球三高即高灌注、高濾過(guò)、高代謝，影響細(xì)胞線粒體氧化一還原反應(yīng)，減少殘余腎單位的代謝，抑制細(xì)胞外基質(zhì)的聚積，以及抑制系膜細(xì)胞和小管上皮細(xì)胞增殖。大黃酸能夠抑制TGF－β1所致的腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞的增殖等［6，7］。

對(duì)于大黃的應(yīng)用，郭恩綿教授頗有體會(huì)：1）根據(jù)患者大便情況決定是否用大黃，大便次數(shù)減少、便質(zhì)干硬、量少、或大便正常者適用，而泄瀉者和脾胃虛寒者不適用。2）根據(jù)邪正關(guān)系和患者的耐受情況決定大黃用量，一般5～15g，從小劑量始，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加劑量，以2～3次／d軟便為宜。藥后瀉下明顯者，處理方法：減少大黃用量，調(diào)整煎煮時(shí)間或用熟大黃；在原藥基礎(chǔ)上加白術(shù)、山藥、石榴皮、肉蔻健脾澀腸止瀉；將大黃與它藥同煎，以增走血之功，強(qiáng)內(nèi)化濕濁之力，防瀉下無(wú)度之弊。3）對(duì)于口服不能耐受大黃者，仍可用以大黃為主的灌腸療法通腑泄?jié)崤哦尽?/p>

2.2 中藥灌腸法

郭恩綿教授最為推崇中藥灌腸法，其原理是模仿腹膜透析，通過(guò)彌散和超濾作用，清除血中“溺毒”。其作用具體表現(xiàn)為：1）通腑泄?jié)?，給邪以出路；2）峻藥緩用，間接和胃；3）部分藥物吸收，作用廣泛。

郭恩綿教授精心研制的“降氮煎劑”，具有溫陽(yáng)活血、解毒泄?jié)峁πА７街兄赜么簏S苦寒通腑泄?jié)?，行瘀通?jīng)；附子辛熱溫經(jīng)通陽(yáng)，佐制大黃之寒涼。大黃與附子并用，溫腎、導(dǎo)濁、降氮，共為君藥，輔以龍骨、牡蠣既能吸附毒素也能防止大黃瀉下太過(guò)，同時(shí)配用清熱利濕泄?jié)崴幬?。本方?jīng)多年臨床實(shí)踐證明，療效顯著。臨床具體操作時(shí)郭恩綿教授強(qiáng)調(diào)要注意“三度”：即深度（灌腸管插入25～30cm）、溫度（灌腸煎劑溫度保持37～39℃）、速度（灌腸速度為20～30滴／min）。保留1～2h，1次／d?？砷L(zhǎng)期應(yīng)用，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。本法適用于CRF各期。對(duì)于嘔不能食、大小便閉、或神志昏迷者，可代替口服療法以通腑泄毒、醒神開(kāi)竅。不適用于腹瀉，痔瘡和不能耐受者［8，9］。

2.3 扶正祛邪

脾腎虛衰是CRF的病理基礎(chǔ)，久病多臟受損，氣血陰陽(yáng)不足。在辨證的基礎(chǔ)上，通過(guò)中藥補(bǔ)腎、健脾、益肺以扶助正氣的方法，調(diào)理臟腑的氣血陰陽(yáng)，提高機(jī)體自身的抗毒能力，減輕毒邪對(duì)機(jī)體的損害程度，即“治本”之法，主要有：補(bǔ)腎填精以固本；重視健運(yùn)脾胃，調(diào)理升降；益肺固衛(wèi)以防外邪。

3 結(jié)語(yǔ)

CRF因虛致實(shí)，由實(shí)致虛，腎臟虛衰，多臟受累，毒邪肆虐，廣泛內(nèi)損，性善內(nèi)伏，伺機(jī)再起，或因盛而變，暴戾酷烈，變化多端，頑惡難愈?！澳I虛毒蘊(yùn)”是CRF的病機(jī)關(guān)鍵；腎虛是其發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在根據(jù)，是毒邪產(chǎn)生的根本；毒邪深伏久滯是其頑惡不愈，變證叢生，腎功能漸行惡化的重要因素；水毒、瘀毒、濕毒、痰毒相兼互化，其中“瘀毒”貫穿于CRF整個(gè)病變過(guò)程，證屬本虛標(biāo)實(shí)［10］。

治療上僅靠一法一方只能消其勢(shì)，不能除其根，難以奏效，故當(dāng)解毒、排毒、抗毒三法并用，攻補(bǔ)兼施，隨證加減，輔以飲食調(diào)攝，以達(dá)到減輕癥狀，改善腎功能，保護(hù)殘存腎單位，延緩腎衰發(fā)展的目的。臨床重在辨證，針對(duì)水毒、濕毒、痰毒、瘀毒之不同，“審因論治”以解毒，其中祛濕解毒應(yīng)徹底，化瘀解毒要持久；藥浴、利尿、通腑、敷臍“因勢(shì)利導(dǎo)”以排毒；健脾補(bǔ)腎，益肺固衛(wèi)，扶正治本以抗毒。調(diào)理脾胃，健脾化濕，調(diào)理升降，助腎氣化，益氣生血，培土生金成為其治療特色。重視綜合整體療法，肺脾腎同治，采用內(nèi)治與外治結(jié)合，口服與灌腸、藥浴結(jié)合，從多環(huán)節(jié)、多層次、多途徑施治達(dá)到治療目的，充分體現(xiàn)中醫(yī)“治病求本”、“整體觀念”和“治未病”的理念。

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