常雅婷，楊錫燕

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 老年病科，天津 300193)

腸系膜上動脈壓迫綜合征(SMAS)，亦稱良性十二指腸瘀滯證，是腸系膜上動脈或其分支與腹主動脈之間的距離變小，致夾在其中的十二指腸水平部或升部受壓而造成的排空困難，出現(xiàn)間歇性發(fā)作的慢性腸梗阻[1-3]。發(fā)病以體型瘦長的女性為多，罹患年齡多在20～40歲，兒童亦可患此疾病。本病也見于體質(zhì)量快速下降、長期臥床或有脊柱前突的病人。臨床主要表現(xiàn)為逐漸發(fā)生的上腹脹痛或絞痛、惡心、嘔吐，于食后數(shù)小時或更短時間發(fā)作，俯臥位或胸膝位可以緩解癥狀。X線鋇餐透視檢查可見十二指腸近段擴張,鋇劑瘀滯，胃與十二指腸排空延緩[4]。筆者在實習(xí)期間遇到SMAS病案1例，現(xiàn)介紹如下。

1 病案舉例

患者,女，43歲，因間斷食后嘔吐，排便不利半年余加重4 d就診我院?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)食后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，幾乎無排氣，大便7～10 d一行，月經(jīng)期上述癥狀明顯，發(fā)作漸進性頻繁，伴明顯消瘦。入院前4 d患者癥狀較前加重，自覺氣體自下腹部向上沖，腹部脹滿，灌腸后排出少量黃色球狀便，次日排出少量黑色稀便，自覺癥狀較前略緩解。查體：體溫：36.5 ℃，血壓:110/90 mmHg，心率:91次/min，律不齊(房性早搏)。入院時患者神志清晰，精神弱，面色晦暗，呼吸尚平穩(wěn)，噯氣厭食，食后即吐，嘔吐物胃內(nèi)容物，偶伴少量黃綠色涎液，腹部脹滿、疼痛，喜溫喜按，四肢畏寒，周身汗出，俯臥位癥狀減輕，小便正常，大便難，寐差，舌紅，苔白膩，脈弦細。觸診上腹部輕壓痛，無反跳痛，可見胃腸型，未見胃腸蠕動波，腹部聽診偶可聞及振水音。輔助檢查：胃鏡顯示：慢性胃炎伴膽汁反流。上腹部彩超提示：胃潴留，十二指腸受壓綜合征。上消化道造影：可見十二指腸擴張，黏膜皺襞增粗。全消化道造影：1)腸系膜上動脈壓迫綜合征；2)慢性胃炎伴輕度食管裂孔功能不全；3)十二指腸球炎。西醫(yī)診斷：SMAS。治以補液及鎮(zhèn)吐、改善胃腸道運動功能、緩解平滑肌痙攣等治療，予舒麗啟能、奧美拉唑鈉、山莨菪堿等。并囑患者餐后俯臥位20 min。中醫(yī)診斷：嘔吐證屬脾胃陽虛證。治以溫中健脾，和胃降逆。予調(diào)胃承氣湯辨證加減：生大黃10 g，芒硝10 g，炙甘草10 g，焦檳榔10 g，吳茱萸6 g。《傷寒論》第166條：“傷寒吐后腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯?！庇酂o言曰：“膈上之邪既因吐而越，腹中之熱再因?qū)Фァ！盵5]故予芒硝大黃輕瀉胃腸中的郁熱，炙甘草培補脾氣,焦檳榔辛開苦降，消積導(dǎo)滯，破氣除脹[6]，佐以吳茱萸既可散脾中之寒氣，復(fù)胃中之熱力,又可以佐制硝黃之寒性。3劑湯藥之后，患者腹痛、嘔吐明顯緩解，大便下，但仍有四肢畏寒,胃脘痛，喜溫喜按，舌淡苔薄白，脈沉細。峻下之藥當(dāng)中病即止，故依病情變化更換處方，擬理中湯合桂枝芍藥湯加減:干姜6 g，炙甘草10 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，桂枝10 g，白芍15 g，吳茱萸6 g，熟大黃10 g。參術(shù)姜草溫補中焦，使陽氣得以展布[6]，陽氣行則黏濁散去；桂枝可通陽化氣；白芍柔肝緩急止痛，還可收斂脾氣；生大黃改為熟大黃，藥力減緩，但作用仍在。繼服4劑，嘔吐次數(shù)較前明顯減少，胃脘偶有作痛，少量納食,食后嘔吐次數(shù)減少。4劑藥盡,詢患者時有噯氣、胃脘痞滿，第3次調(diào)整處方，去大黃，加木香10 g，砂仁10 g，白扁豆10 g，香附10 g，半夏10 g，黃芩6 g，取半夏瀉心湯治寒熱錯雜痞證之意，木香、砂仁和胃醒脾，白扁豆甘溫補脾化濕[6]，3藥用以健運脾氣，增加患者食欲，配以香附疏肝理氣。繼服5劑，未發(fā)嘔吐，大便可。再查患者，自訴少氣懶言,乏力，納少，此為中氣不足，脾胃運化功能較弱，水谷精氣不能布達四肢之故，治以升提中氣，培補脾土為本，處方以補中益氣湯。調(diào)理1周后，患者上述癥狀改善，未發(fā)嘔吐，好轉(zhuǎn)出院。

2 小結(jié)

筆者認為，從中醫(yī)角度分析SMAS大致可分為3期:初期急則治標(biāo)，通腑泄熱，處方以調(diào)胃承氣湯加減；中期臨床癥狀緩解，可標(biāo)本兼治，以脾胃陽虛為主，予理中湯加減，益氣健脾，振奮中陽;后期補益中氣，予補中益氣湯補脾氣，疏肝氣，降胃氣，漸扶正氣[7]。SMAS的中醫(yī)治療除上文論述的內(nèi)容外，在臨床中更重要的是要求醫(yī)者可以“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”[8]。

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