閆朋宣，指導(dǎo)：杜寶俊

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 不孕不育科，北京 100091)

桂枝茯苓湯系《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第2條:“婦人宿有 病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為 痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月血不也。所以血不止者，其 不去故也，當(dāng)下其 ，桂枝茯苓丸主之”中桂枝茯苓丸變換劑型而來(lái)[1-2]。其為治療瘀血留滯胞宮、妊娠胎動(dòng)不安、漏下不止的常用方，目前臨床主要運(yùn)用于子宮肌瘤、卵巢囊腫、附件炎、慢性盆腔炎、月經(jīng)不調(diào)、不孕癥等女性疾患[3-4]。杜寶俊教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院不孕不育科主任，從醫(yī)數(shù)十載，學(xué)識(shí)淵博、深諳經(jīng)典，擅用經(jīng)方，倡導(dǎo)“以癥審因、以因明證、以證立法、以法出方、以病定程”的診療思路，特別強(qiáng)調(diào)“以證立法”，不拘泥方劑治療疾病范圍，將桂枝茯苓湯運(yùn)用于男科疾病中的少弱精子癥、勃起功能障礙合精索靜脈曲張、慢性前列腺炎等證屬血瘀型，療效顯著。

1 少弱精子癥

徐某,男，36歲，西安人，2011年11月5日初診。主訴：未避孕不育5年?；颊呓Y(jié)婚5年未避孕，性生活規(guī)律，勃起正常。2004年攻讀博士期間愛(ài)人懷孕，后由于工作原因行藥物流產(chǎn)。自訴2年前曾在本人單位附屬醫(yī)院檢查精液，精液質(zhì)量差，并給予了藥物治療(具體不詳),但未予重視，按療程服用藥物。患者平素工作繁忙，經(jīng)常熬夜。愛(ài)人33歲，半年來(lái)檢查各類項(xiàng)目均正常，特陪同患者前來(lái)就診?？滔掳Y：面色黯黃，腰部墜脹，少腹部間斷性墜痛，夜間較重，舌質(zhì)暗，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄，脈弦細(xì)澀。彩超示睪丸、附睪、輸精管正常，無(wú)精索靜脈曲張；精液示密度6.4×106/mL，A：6.0%、B：8.4%、C：14.2%、D：71.4%。中醫(yī)診斷：艱嗣，證型：腎虛血瘀，瘀阻脈絡(luò)。西醫(yī)診斷：1)少精子癥；2)弱精子癥。治宜補(bǔ)腎活血，化瘀通精。處方：桂枝10 g，赤茯苓12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，山茱萸15 g，山藥15 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，五味子10 g，黃精10 g。30劑，1劑/d，早晚分服。12月23日2診：自覺(jué)服藥后精力明顯充沛，腰部墜脹不適感已消失，少腹部墜痛偶有發(fā)生，納可，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)略紅，苔薄，脈弦澀。精液示密度17.5×106/mL，A：11.4%、B：12.8%、C：25.3%、D：51.5%。上方加紅花10 g，紅景天20 g。30劑,囑患者治療期間注意飲食規(guī)律，盡量避免飲酒。2012年2月2日3診:諸癥已完全消失，但春節(jié)因飲食過(guò)膩，近日納差、口苦、遇肉類有干嘔感，舌淡紅，苔白，脈弦澀。精液示密度23.2×106/mL，A：26.2%、B：18.9%、C：27.5%、D：27.4%。調(diào)整處方為:桂枝10 g，白茯苓12 g，白芍12 g，牡丹皮12 g，柴胡10 g，黃芩10 g，山藥15 g，菟絲子10 g，黃精10 g，玉竹10 g，紅景天20 g。14劑，多進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。

按：患者以未避孕不育5年為主訴，且愛(ài)人曾有受孕史、現(xiàn)檢查正常，患者嚴(yán)重少弱精子癥，可以判斷不孕主要原因在于男方。其癥見(jiàn)：面色黯黃，腰部墜脹，少腹部間斷性墜痛，夜間較重；舌暗，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦細(xì)澀，皆因血瘀停滯經(jīng)絡(luò)所致?；颊吖ぷ鲏毫^大，思慮勞倦過(guò)度則耗傷正氣，久則腎氣虧虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行遲滯而成瘀，瘀血留滯，壅塞精道，泄精不利而致不育。腎虛為本，血瘀為標(biāo)，但腎虛相對(duì)較輕，血瘀較重，治宜標(biāo)本兼治，補(bǔ)腎活血，化瘀通精，相互為用，以增強(qiáng)生精之功能。2診癥狀明顯緩解，但仍有疼痛，說(shuō)明瘀邪尚存，加紅花，且防過(guò)用活血藥傷及正氣，同時(shí)加用紅景天。紅景天具有健脾益氣，活血化瘀，糾正疲勞，改善精液作用，臨床運(yùn)用宜大劑量，20～50 g效果最佳。3診患者已無(wú)癥狀且精液正常，但胃脘部不適，脈象仍澀，故仍以桂枝茯苓湯為主，取小柴胡湯之意，同時(shí)易赤茯苓、赤芍為白茯苓、白芍，合補(bǔ)氣健脾之品，使整方偏重于補(bǔ)養(yǎng)，以增加調(diào)養(yǎng)之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證明精子代謝周期為80 d 左右，故臨床治療少弱精子癥以3個(gè)月為1周期，導(dǎo)師強(qiáng)調(diào)臨床上應(yīng)以中醫(yī)辨證施治為主，而現(xiàn)代檢查主要作用在于辨別疾病和衡量療效，在病機(jī)不變的情況下，一定要守住方，不必頻繁檢查精液，而反復(fù)調(diào)整方劑。

2 勃起功能障礙合精索靜脈曲張

李某，男，43歲，倉(cāng)庫(kù)管理員，2012年4月12日初診。主訴：勃起障礙5年，加重伴陰囊潮濕3月余。自訴平素怕涼，既往無(wú)其他疾患，近5年來(lái)勃起功能明顯減弱，性刺激后不能勃起或勃起疲軟不能完成射精，射精不暢，呈間斷性射精。春節(jié)后癥狀明顯加重，伴有陰囊潮濕，特前來(lái)我科就診?？滔掳Y：勃起遲緩或疲軟，不能維持正常射精或射精不暢，陰囊潮濕，腹股溝區(qū)不適，睪丸墜脹或刺痛，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后自覺(jué)減輕，脅肋脹悶竄痛，四肢發(fā)涼，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細(xì)澀。彩超示左側(cè)精索靜脈管徑3.1 cm，右側(cè)精索靜脈管徑2.7 cm，無(wú)返流，瓦氏試驗(yàn)(-)。中醫(yī)診斷：陽(yáng)萎、筋瘤；證型：腎陽(yáng)虧損，肝血瘀阻。西醫(yī)診斷：1)勃起功能障礙；2)精索靜脈曲張。方藥：桂枝茯苓湯合二仙湯加減：桂枝10 g，茯苓12 g，白芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，金櫻子10 g，海螵蛸10 g，刺蒺藜12 g，薏苡仁20 g，麥冬12 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：患者自訴性功能明顯改善，晨勃明顯，能夠完成性生活，陰囊潮濕也已顯著緩解，但仍偶有不適，囑效不更方，上方加蒼術(shù)10 g，川牛膝12 g。14劑。3診:患者自訴已無(wú)不適，想繼續(xù)鞏固半月。建議其繼服上方10劑，如有不適，隨時(shí)就診。

按:患者以勃起障礙5年，加重伴陰囊潮濕3月余為主訴，癥見(jiàn)：勃起遲緩或疲軟，不能維持正常射精或射精不暢，陰囊潮濕，腹股溝區(qū)不適，睪丸墜脹或刺痛，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后自覺(jué)減輕，脅肋脹悶竄痛，四肢發(fā)涼；其舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦細(xì)澀，皆因陽(yáng)氣虧損，血瘀停滯經(jīng)絡(luò)所致。因工作性質(zhì)，經(jīng)常需要從事重體力勞動(dòng)，先天之氣日漸虛損加之久勞耗氣，氣損及陽(yáng)。一方面，腎氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行遲滯而成瘀，或因固澀無(wú)力，血離常道溢于經(jīng)絡(luò)而為瘀；另一方面，因陽(yáng)氣虧虛，陰寒內(nèi)生，寒凝經(jīng)脈，血脈不得溫養(yǎng)凝滯而致瘀；或因瘀血阻滯，氣機(jī)運(yùn)行受阻，血液運(yùn)行不暢，進(jìn)一步加重血瘀。血瘀是精索靜脈曲張的病機(jī)，所以兩病病位是一致的。血停經(jīng)絡(luò)，筋絡(luò)無(wú)法充盈則勃起遲緩或疲軟，不能維持正常射精或射精不暢；瘀血阻滯，氣機(jī)不暢則陰囊潮濕，腹股溝區(qū)不適，睪丸墜脹或刺痛，脅肋脹悶竄痛，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后自覺(jué)減輕。單純補(bǔ)益腎氣則加重氣機(jī)阻滯，單純活血?jiǎng)t正氣耗損，治則補(bǔ)腎活血并用，二仙湯補(bǔ)腎壯陽(yáng)，桂枝茯苓湯活血逐瘀，合金櫻子、海螵蛸、刺蒺藜以增強(qiáng)斂陽(yáng)之力，薏苡仁淡滲利濕，利于陰囊正常疏泄汗液，麥冬養(yǎng)肝腎之陰。全方行補(bǔ)并重，散斂結(jié)合，陰陽(yáng)同調(diào)。瘀去則血暢，陽(yáng)溫則血行，所以2診患者性功能明顯改善，晨勃明顯，但仍有陰囊潮濕，加蒼術(shù)、川牛膝，以取四妙散之功，加強(qiáng)祛濕之力，并使邪有去路。

3 慢性前列腺炎

褚某，男，23歲，IT職員，2012年7月6日初診。主訴：盆底部疼痛，尿頻、尿急半年，加重2周?；颊咂剿匚鼰?、飲酒，有手淫史3年，1周3～4次，近半年來(lái)出現(xiàn)盆底部間斷性疼痛不適，久坐后加重，伴尿頻、尿急、尿分叉、尿滴瀝、排尿不凈感，曾在中關(guān)村某醫(yī)院診療，查前列腺液示：WBC：15～20/HP，RBC：0/HP，卵磷脂小體：++/HP。診斷為慢性前列腺炎Ⅲ型。給予輸液加前列腺局部注射治療(具體藥物不詳)2周。癥狀無(wú)緩解，反而自覺(jué)加重，前來(lái)我院就診?？滔掳Y見(jiàn)：骨盆部持續(xù)性疼痛不適，久坐后加重，伴尿頻、尿急、尿分叉、尿滴瀝、排尿不凈感，射精疼痛，精神抑郁，心情焦慮煩躁，眠差，多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃厚膩，脈澀。彩超示前列腺4.2 cm×3.1 cm×2.5 cm，殘余尿18 mL。中醫(yī)診斷：淋證，屬濕熱血瘀型。西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎，慢性盆腔疼痛綜合征。方藥：桂枝茯苓湯合四妙散加減：桂枝10 g，赤茯苓12 g，白芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，蒼術(shù)10 g，黃柏10 g，川牛膝12 g，薏苡仁20 g，白豆蔻12 g，延胡索10 g，車前子15 g(包煎)，虎杖12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：自訴排尿不適諸癥基本消失，骨盆部疼痛略有緩解，但仍間斷性發(fā)作，舌脈如前。守上方去黃柏，加香附10 g，夏枯草15 g，7劑。3診：患者骨盆部疼痛明顯緩解，僅偶有發(fā)生，無(wú)其他不適，舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，苔略膩，脈澀。效不更方，囑繼服上方10劑，1劑/d,早晚分服。避辛辣、煙酒，戒手淫。

按：患者手淫3年，1周3～4次，長(zhǎng)期欲念不遂，氣機(jī)阻滯，血液運(yùn)行不暢而成瘀，久郁則生熱，煎灼血津，津液不足，虛熱內(nèi)生，血液稠滯而成瘀，故盆底部間斷性疼痛不適，久坐后加重?；颊吣贻p，不慎保養(yǎng)，吸煙飲酒、熬夜、喜食肥甘，濕熱內(nèi)生，下注精道，清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》指出：“濁在精竅溺自清，穢物如膿陰內(nèi)疼，赤熱精竭不及化，白寒濕熱敗精成”，所以尿頻、尿急、尿分叉、尿滴瀝、排尿不凈感。濕熱血瘀相互為患，則射精疼痛。使用已淘汰的局部治療方法加重了前列腺炎癥和局部腫脹，損傷精道，瘀血停滯，則前列腺腫大、殘余尿增加，骨盆部疼痛由間斷性轉(zhuǎn)為持續(xù)性。致使患者精神緊張、心情抑郁，肝郁氣滯，久郁化火，火邪最易動(dòng)血傷神，則患者心情焦慮煩躁，眠差，多夢(mèng)。舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃厚膩，脈澀也證明患者乃濕熱、血瘀共同作用所使。實(shí)邪當(dāng)以祛為主，治宜清熱利濕，活血化瘀。桂枝茯苓湯用赤茯苓以加強(qiáng)活血之功，用白芍合甘草以調(diào)和肝脾，緩急止痛；四妙散合白豆蔻既可增加祛濕之力，又可健脾護(hù)胃，標(biāo)本兼治，并有三仁湯之意，使邪去有通路，同時(shí)通過(guò)中焦、下焦加強(qiáng)清利濕熱之效，另合延胡索、虎杖理氣活血止痛，車前子、虎杖清熱解毒、清利濕熱以緩解患者之痛苦，減輕心理壓力。2診患者排尿不適諸癥基本消失，骨盆部疼痛有所緩解，但仍間斷性發(fā)作，守上方去黃柏，加香附、夏枯草，進(jìn)一步加強(qiáng)理氣活血、消癥散結(jié)功效，全方清消為主，清不忘護(hù)胃氣，消不忘補(bǔ)正氣，散補(bǔ)相合，相得益彰。

[1]趙江紅,蒼海,李靜瓊.桂枝茯苓丸治療心腦血管病的藥理研究進(jìn)展[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,119(20):85-86.

[2]于光華,楊洪濤.桂枝茯苓丸治療多囊腎1例[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(8):706.

[3]李永麗.桂枝茯苓丸治療慢性盆腔炎56例[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,112(19):60.

[4]牛頌歌.康婦消炎栓聯(lián)合桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎83例療效觀察[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,26(4):564-565.