薛維偉，朱超林

(江蘇省中醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科，南京 210029)

劉沈林教授系我國著名的中醫(yī)腫瘤專家、第4、5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師、南京中醫(yī)藥大學(xué)副校長、教授、博士研究生導(dǎo)師，江蘇省中醫(yī)院院長、主任醫(yī)師、江蘇省抗癌學(xué)會(huì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)委員會(huì)主任委員，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心主任，江蘇省名中醫(yī)，享受國務(wù)院特殊津貼專家。劉教授行醫(yī)30余載，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療各種常見腫瘤，在對(duì)大腸癌的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)及治療方面有著獨(dú)到的見解，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸從師侍診，臨證學(xué)習(xí)，將學(xué)習(xí)心得歸納總結(jié)。陳述如下。

1 病機(jī)強(qiáng)調(diào)脾氣虧虛，濕邪、瘀血、癌毒互結(jié)

大腸癌包括結(jié)腸癌、直腸癌，是消化道常見的惡性腫瘤，具有高復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性[1]。大腸癌屬中醫(yī)“腸風(fēng)”“腸積”“腸覃”“臟毒”“積聚”“鎖肛痔”等范疇。《靈樞·水脹篇》云：“腸覃何如？曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相搏，氣不得榮，因有所系。癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生，其始生也，大如雞卵，稍以益大，至其成如懷子之狀，久者離歲，按之則堅(jiān)，推之則移，月事以時(shí)下，此其候也。”《靈樞·五變篇》云：“人之善病腸中積聚者……則腸胃惡，惡則邪氣留之，積聚乃成，腸胃之間，寒溫不調(diào)，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！薄蹲C治準(zhǔn)繩·諸血門》中載：“臟毒腹內(nèi)略疼，濁血兼花紅膿并下，或肛門腫脹，或大腸頭突出，大便難通?！眲⒔淌谡J(rèn)為上述文獻(xiàn)中所謂的“腸覃”“腸中積聚”“臟毒”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的大腸癌之腹部癥狀和體征相類似，同時(shí)指出本病病位在腸，與脾胃關(guān)系密切。臨床證候分析顯示大腸濕熱證、脾胃氣虛證等是常見證候[2]。劉教授總結(jié)為脾氣虧虛為本病的基本病機(jī)，濕邪、瘀血、癌毒為本病的主要病理變化，并引用古代文獻(xiàn)給予有力證實(shí)。《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！薄痘罘C(jī)要》曰：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時(shí)有感，皆能成積?！薄毒霸廊珪しe聚》云：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人多有積聚之病?！闭f明大腸癌的發(fā)生是因?yàn)檎龤馓撊酰绕涫瞧馓澨撍?。在大腸癌的病變發(fā)生、發(fā)展過程當(dāng)中，濕困脾胃是重要的病理變化之一，正如《靈樞·百病始生》曰：“津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！惫逝R床多見大腸癌患者出現(xiàn)食少納呆、腹脹便溏、腸鳴泄瀉、舌苔厚膩等濕困脾胃的癥狀。王清任認(rèn)為：“肚腹結(jié)塊，必有形之血?！别鲎C可導(dǎo)致“ 積”，故《景岳全書》有“血積有形而不移，或堅(jiān)硬而拒按”之說。臨床上中晚期大腸癌患者常見腹痛拒按、腹部包塊、便血、肌膚甲錯(cuò)，或見舌面瘀斑、瘀點(diǎn)，舌質(zhì)紫暗，辨證屬于血瘀證。癌毒不同于單純的六淫邪氣，它是由于臟腑功能失常所致的病理產(chǎn)物蘊(yùn)結(jié)而產(chǎn)生的一類特殊毒邪?！度数S直指附遺方論》則說：“癌者，上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里”，指出癌疾源于“毒根深藏”，說明癌毒具有隱蔽性的特點(diǎn)，而“穿孔透里”則指出了癌疾具有轉(zhuǎn)移性的特性。綜上所述，劉教授認(rèn)為濕邪、瘀血、癌毒為病之標(biāo)，脾氣虧虛為病之本，二者互為因果。

2 治法重在益氣健脾、扶正祛邪

大腸癌是一種因虛致病、因虛致實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)的疾病，治療時(shí)應(yīng)把握好扶正與祛邪的辨證關(guān)系。根據(jù)疾病的不同階段、機(jī)體不同的病理狀況而制訂針對(duì)性的治療法則。扶正可以增強(qiáng)機(jī)體抗癌能力，為祛邪創(chuàng)造條件；祛邪又可在攻奪邪實(shí)的基礎(chǔ)上保護(hù)正氣，二者相互為用，相輔相成。即所謂“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正”。根據(jù)大腸癌的病機(jī)特點(diǎn)，劉教授認(rèn)為治療原則當(dāng)扶正祛邪、合理應(yīng)用，扶正重在益氣健脾，時(shí)刻不忘顧護(hù)脾胃之氣，脾胃運(yùn)化功能正常，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)，則正氣旺盛，機(jī)體的消化吸收功能才能健全，才能化生氣血津液，提供足夠的營養(yǎng)，使其他臟腑、經(jīng)絡(luò)進(jìn)行正常生理活動(dòng)。正如《張氏醫(yī)通·積聚》云“善治者，當(dāng)先補(bǔ)虛，使氣血壯，積自消也”“治脾胃以調(diào)五臟”?！夺t(yī)方考》指出：“脾胃者，土也。土為萬物之母，諸臟腑百骸受氣于脾胃而后能強(qiáng)。若脾胃一虧，則眾體皆無以受氣，日見羸弱矣。若治重癥者，宜以脾胃為主?！蓖瑫r(shí)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益胃需遵循“脾以運(yùn)為健，胃以通為補(bǔ)”，主張平補(bǔ)、運(yùn)補(bǔ)，不能峻補(bǔ)、壅補(bǔ)，治當(dāng)甘平助運(yùn)，脾得健運(yùn)而氣行，胃得通而能和降；劉教授指出祛邪應(yīng)根據(jù)濕邪、瘀血、癌毒病理變化的不同，分別采用化濕、祛瘀、解毒等法，從而調(diào)理臟腑氣機(jī)，調(diào)暢氣血經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡。

3 遣方靈活，用藥嚴(yán)謹(jǐn)

劉教授在臨證治療時(shí)強(qiáng)調(diào)辨證論治，絕不拘泥于一方，針對(duì)腸癌手術(shù)或化療后，出現(xiàn)腹部脹痛，大便溏泄，食欲欠振，或神疲氣短，面色少華，舌苔薄白，脈細(xì)等癥狀，調(diào)理脾胃，恢復(fù)胃腸功能，增強(qiáng)患者體質(zhì)，是扶正的重要治法，臨床常選用香砂六君丸、參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)加減化裁；針對(duì)中晚期腸癌患者，或手術(shù)提示脈管內(nèi)有癌栓形成者，劉教授常在健脾益氣的基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)、水蛭等化瘀解毒，取效良好；尤其針對(duì)腸癌患者出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)相兼、肝脾(胃)失和、氣機(jī)逆亂之證，劉教授常用烏梅丸化裁調(diào)治之，寓寒溫于一方，相反相成，以糾正寒熱的兩極變異，調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)沖和。同時(shí)根據(jù)患者的不同情況，處方用藥十分靈活，如見腹冷便溏，加用炮姜、肉豆蔻、補(bǔ)骨脂；腸腑燥結(jié)、大便秘結(jié)，加用火麻仁、瓜蔞仁、檳榔；骨轉(zhuǎn)移癌痛，加用蜈蚣、續(xù)斷、金狗脊；濕熱蘊(yùn)結(jié)、便膿血黏液重者加白頭翁、馬齒莧、地榆、槐花；食欲不振，脾運(yùn)不健者加谷芽、麥芽、雞內(nèi)金、焦六曲。臨床用藥，常常辨證與辨病相結(jié)合，酌加石見穿、半枝蓮、白花蛇舌草等抗癌中藥，往往有利于控制病情。

4 病案舉例

胡某,女，77歲，2012年3月無明顯誘因下解柏油樣黑便，伴上腹部隱痛不適、頭暈乏力，檢查腹部CT、腸鏡確診為結(jié)腸癌。2012年3月9日我院消化腫瘤外科行右半結(jié)腸切除加大網(wǎng)膜腫塊切除術(shù)。術(shù)后病理：右半結(jié)腸隆起型中—高分化管狀腺癌，部分黏液腺癌，侵及全層達(dá)漿膜外脂肪組織，伴多發(fā)管狀腺瘤；上下切緣未見癌侵犯；腸系膜淋巴結(jié)14/24,另送腸系膜血管根部淋巴結(jié)4/7，共18/31枚淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后口服替吉奧化療2療程。2012年5月16日腹部CT示:肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。后予伊立替康加替吉奧方案化療2周期，復(fù)查腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，與前片對(duì)照，提示病情進(jìn)展。2012年7月11日慕名求治于劉教授?？滔拢夯颊呱衿７αΓ瑹o腹痛，大便成形，略干，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細(xì)。劉教授認(rèn)為證屬脾氣虛弱、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，治宜益氣健脾、化瘀解毒，標(biāo)本兼治。處方：炙黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炒薏苡仁20 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，煨木香10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，炮山甲10 g，制水蛭5 g，白花蛇舌草20 g，焦楂曲(各)15 g，炙甘草3 g，14劑。1劑/d，水煎2次，共取汁150 mL，分2次服用。2012年7月25日2診:患者大便略干，排出困難，苔薄白，脈細(xì)。原方去焦楂曲，加瓜蔞仁15 g，火麻仁15 g，14劑。2012年8月8日3診:患者大便不爽，排出困難，下腹部不適，劉教授認(rèn)為肝脾不調(diào)、運(yùn)化不健，治宜調(diào)運(yùn)肝脾、祛邪以盡余邪。處方：黨參10 g，炒白術(shù)、炒白芍各10 g，淮山藥15 g，茯苓12 g，木香10 g，枳實(shí)10 g，檳榔10 g，厚樸10 g，烏藥10 g，木瓜15 g，半枝蓮15 g，山慈菇15 g，焦山楂、焦神曲各10 g，白花蛇舌草15 g，地榆15 g，炙甘草5 g,14劑。2012年8月22日4診：患者病情穩(wěn)定，食欲尚可，腹部較為舒適，苔薄白，脈細(xì)，原方繼服21劑。之后隨癥加減，主方藥不變。隨診至2013年1月16日，患者一般狀況良好，復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、CT示病情無進(jìn)展。

按:結(jié)腸癌是化療相對(duì)不敏感腫瘤，易發(fā)肝、肺轉(zhuǎn)移。化療受制于患者的體質(zhì)，而分子靶向藥物價(jià)格昂貴，一般病人難以承受。該患者為腸癌晚期，曾經(jīng)進(jìn)行過化療，療效不佳，且對(duì)身體產(chǎn)生毒副反應(yīng)，戕害機(jī)體免疫力。中醫(yī)藥治療腸癌強(qiáng)調(diào)“辨證”與“辨病”相結(jié)合[3]。劉教授以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，針對(duì)患者古稀之年、體質(zhì)較弱的特點(diǎn)，進(jìn)行辨證論治，從補(bǔ)益脾胃入手，佐以化瘀解毒抗癌，并隨癥加減，在晚期腸癌的治療中處處體現(xiàn)了脾胃為后天之本，氣血生化之源的思想?；颊呓?jīng)過半年治療，體質(zhì)量有所增加，食欲較好，保持了較好的體質(zhì)狀況，生活質(zhì)量維持較高，從而推斷出中醫(yī)藥在延長患者生存時(shí)間上亦有較大益處。

[1]趙建南.胃腸道腫瘤的中醫(yī)研究概況[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2011,13(1):92-94.

[2]王曉戎,袁孝兵,李平,等.大腸癌中醫(yī)證候分布臨床調(diào)查研究[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27(3):377-379.

[3]楊維泓,周華妙,郭勇.中醫(yī)藥治療大腸癌的探討[J].吉林中醫(yī)藥,2011,31(6):521-522.