張緒紅 （監(jiān)利縣人民醫(yī)院胸外科，湖北 監(jiān)利433300）

孫 威，樊曉武，祖育昆黃 畦，付向?qū)?（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，湖北 武漢430030）

食管平滑肌瘤是食管常見良性腫瘤，在所有食管良性腫瘤中約占70%～80%［1-2］，一般認(rèn)為食管平滑肌瘤為良性，惡性傾向很少。但目前發(fā)現(xiàn)部分術(shù)前診斷食管平滑肌瘤的病例術(shù)后病理實為低度惡性的食管間質(zhì)瘤［3］。而術(shù)前來源于食管粘膜肌層及肌層內(nèi)的良性腫瘤僅憑影像學(xué)診斷無法確定組織學(xué)來源。武漢同濟(jì)醫(yī)院胸外科于2006年1月至2010年12月經(jīng)胸腔鏡治療食管平滑肌瘤12例，現(xiàn)將診治經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組患者12例，男性8例，女性4例。年齡32～56歲，平均42．5歲。食管平滑肌瘤上段2例，中段8例，下段2例。瘤體大小1．0～3．5cm。來源第二層7例，來源第四層5例。

1．2 手術(shù)方法

全組患者均采用雙腔管氣管插管，全麻單肺通氣，取健側(cè)臥位。采用電視胸腔鏡探查，術(shù)中胸壁作3個小切口，第7助間腋中線作1．0cm胸腔鏡觀察孔，第4助間腋前線作0．5cm的副操作孔，第9助間肩胛下線作1．5cm的主操作孔。根據(jù)探查情況結(jié)扎切斷奇靜脈，食管肌層縫合10例，2例未縫合。術(shù)中常規(guī)松解下肺韌帶。

手術(shù)操作要點：電凝分離縱隔胸膜，沿食管長軸游離，注意保護(hù)脊柱旁胸導(dǎo)管。探查食管表面，觀察有無突起瘤體，卵圓鉗探查表面能否觸及質(zhì)硬部分。如未發(fā)現(xiàn)，或術(shù)前明確位于對側(cè)深面，游離食管后以紗條套出食管。紗條懸吊食管可方便顯露，以及剝離腫瘤時可做對抗?fàn)恳６ㄎ焕щy者，術(shù)中可胃鏡輔助定位。手術(shù)中剝離操作時因瘤體光滑，不易固定對抗?fàn)恳?。我們的?jīng)驗是以卵圓鉗輕輕鉗夾固定牽引，瘤體質(zhì)脆不可縫懸吊線牽引，特別對于鹿角或條索型肌瘤，牽引時容易切割瘤體斷裂。以電凝鉤或吸引器沿食管長軸方向靠近瘤體表面鈍性分離，剝脫。如肌層內(nèi)或粘膜下出血，可以紗條壓迫止血，出血減少視野清晰后，血管鉗鉗夾點狀電凝止血，可避免粘膜誤傷。完整切除后，瘤體較小或位于縱隔深面病例，不縫合肌層分離創(chuàng)面，食管肌層游離創(chuàng)面超過3cm，以4-0絲線間斷縫合2～3針。本組病例術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)粘膜損傷，隨訪2年無術(shù)后食管憩室形成。

手術(shù)時間90～180min，平均135min。全腔鏡下完成10例，2例中轉(zhuǎn)輔助小切口開胸手術(shù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后禁食、禁水，胃腸減壓，全靜脈營養(yǎng)。胸腔引流時間2～7d，平均3．5d，術(shù)后引流量平均120ml／d。術(shù)后5d復(fù)查食管碘水造影，無食管狹窄及漏發(fā)生。所有病例均恢復(fù)順利，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食，過度至正常飲食，胸片示術(shù)側(cè)肺復(fù)張良好，均一期痊愈出院，平均住院時間10d。隨訪24個月無復(fù)發(fā)病例，復(fù)查無食管憩室形成。

3 討 論

食管良性腫瘤較為少見，在所有的食管腫瘤中，良性腫瘤僅占1%～10%［1-2，4］。食管平滑肌瘤是食管常見良性腫瘤，在所有食管良性腫瘤中約占70%～80%［1］，其他腫瘤例如脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤等則十分少見［5］。一般認(rèn)為食管平滑肌瘤為良性，惡性傾向很少［6］。但目前發(fā)現(xiàn)部分術(shù)前診斷食管平滑肌瘤的病例實為食管間質(zhì)瘤［3］。而食管間質(zhì)瘤為低度惡性，僅憑影像學(xué)診斷無法確定組織學(xué)來源，因此對食管來源于粘膜肌層及肌層內(nèi)的良性腫瘤，仍建議手術(shù)治療。

食管平滑肌瘤患者臨床癥狀為進(jìn)食梗阻、燒心等非特異性表現(xiàn)，多于胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。根據(jù)超聲胃鏡、食管吞鋇、胸部CT等檢查可明確診斷［7］。超聲內(nèi)鏡目前為診斷食管平滑肌瘤臨床常用方法［8］，可觀察腫瘤來源于食管層次，與食管癌鑒別，準(zhǔn)確率較高，但應(yīng)注意與食管囊腫鑒別。同濟(jì)醫(yī)院曾有病例術(shù)前超聲提示平滑肌瘤，胸腔鏡術(shù)中探查未見腫瘤，中轉(zhuǎn)小切口開胸證實為食管源性囊腫。目前對于小于2cm的食管平滑肌瘤可以考慮內(nèi)鏡下切除治療。并且本組經(jīng)驗，小于2cm食管平滑肌瘤術(shù)中定位困難，耗時更長，而內(nèi)鏡治療相對創(chuàng)傷更小。為首選治療方法。但部分瘤體小于2cm但基底部較寬病例內(nèi)鏡無法處理，或經(jīng)內(nèi)鏡操作失敗的病例仍考慮手術(shù)治療。本組1例瘤體1．5cm大小，胃鏡操作切除失敗，改為開胸手術(shù)。對于術(shù)前是否需行粘膜活檢，目前尚存爭議，我們的經(jīng)驗是術(shù)前不建議行內(nèi)鏡下活檢術(shù)，因為這樣可能增加術(shù)中剝離腫瘤時食管粘膜穿孔的發(fā)生率［9］。

超聲內(nèi)鏡及CT有助于術(shù)前定位，明確食管平滑肌瘤的部位，決定手術(shù)徑路［7-8，10］。我們觀點是：胸腔鏡選擇中下段病灶的病例手術(shù)，如病灶位置較高，如位于主動脈弓上至胸廓入口處平面，腔鏡操作困難，宜選擇傳統(tǒng)開胸手術(shù)。中段采用右側(cè)進(jìn)路，下段采用左側(cè)進(jìn)路。術(shù)前如患者曾行粘膜活檢，建議3周后再行手術(shù)治療。如早期手術(shù)可能增加術(shù)中粘膜穿孔的風(fēng)險。本組病例手術(shù)時間90～120min，同常規(guī)手術(shù)時間無明顯差異。但手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，術(shù)后患者可早期下床活動恢復(fù)良好，術(shù)后住院時間明顯縮短。

胸腔鏡下手術(shù)操作難點在于食管平滑肌瘤的定位。特別是小于2cm的病灶，本組最小病例為1．0cm，本組輔助定位有4例，瘤體大小為1．5～2．5cm。輔助定位方法為三腔二囊管法2例，胃鏡輔助定位2例。2例食管下段病例采用三腔二囊管輔助操作。通過食管氣囊充氣后食管粘膜可膨隆，將食管中下段平滑肌瘤推移至表淺位置，在食管下段平滑肌瘤時，胃氣囊充氣后可將賁門處瘤體上推，方便探查尋找瘤體定位。此外術(shù)中因氣囊充氣后推移食管粘膜，剝脫腫瘤時操作中有張力對抗，更利于操作及預(yù)防食管粘膜損傷。三腔二囊管缺點為管徑較粗置管較困難，清醒置管時，患者吞咽不適感明顯，耐受性差。麻醉后放置，需麻醉師配合置管，操作相對困難，本組2例術(shù)畢即拔除，更換為普通胃管。術(shù)中胃鏡輔助定位2例。胃鏡優(yōu)點：胃鏡光源可指示平滑肌瘤平面及位置偏向。術(shù)中以血管鉗輔助指示，確定瘤體偏向為術(shù)側(cè)視野或?qū)?cè)縱隔深面方向，定位直觀并且方便檢查剝脫術(shù)后粘膜有無損傷。缺點是術(shù)中需要專人操作胃鏡，因雙腔氣管插管影響需同麻醉師協(xié)調(diào)操作。

本組兩例中轉(zhuǎn)開胸，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔廣泛粘連，另1例發(fā)現(xiàn)腫瘤呈鹿角形長條索狀，分裂剝脫中瘤體破裂，腔鏡下無法探查明確是否切除徹底，為保證徹底切除，中轉(zhuǎn)小切口開胸輔助手術(shù)。

胸腔鏡手術(shù)對食管平滑肌瘤治療符合微創(chuàng)治療原則，常規(guī)開放手術(shù)需大切口，小手術(shù)的病例尤為適合，減少手術(shù)創(chuàng)傷，患者創(chuàng)面小，恢復(fù)快。通過合適的病例選擇，術(shù)前及術(shù)中的精確定位，可以達(dá)到滿意的治療效果，因此，胸腔鏡治療食管平滑肌瘤手術(shù)值得推廣應(yīng)用。

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