楊 芬，湯紹遷

荊州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊州 434020 長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院

2013-08-30

楊芬(1984-)，女，碩士生，主要從事消化內(nèi)科疾病的研究工作；通訊作者：湯紹遷，E-mail：jz-tsq@163.com。

蘭索拉唑治療十二指腸潰瘍并出血的療效分析

楊 芬，湯紹遷

荊州市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊州 434020 長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院

目的：評價注射用蘭索拉唑在十二指腸潰瘍并出血中的臨床療效。方法：采用隨機、單盲、陽性藥物(奧美拉唑)平行對照多中心臨床試驗的研究方法對2009年7月至2010年8月間十二指腸潰瘍并出血住院患者240例進行療效分析。結(jié)果：經(jīng)過治療后，兩組治療十二指腸潰瘍并出血的療效、止血時間及止血率、不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：注射用蘭索拉唑治療十二指腸潰瘍并出血療效確切，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣使用。

蘭索拉唑；十二指腸潰瘍；出血；療效

消化道出血的病因中，消化性潰瘍占了絕大部分，而其中又以十二指腸潰瘍并出血較為常見，主要是由于潰瘍基底部血管暴露破潰所導(dǎo)致。大多數(shù)的潰瘍并出血患者既往有明顯的潰瘍病病史，僅10%～15%在出血前無潰瘍病病史。而以出血為首發(fā)癥狀者，主要表現(xiàn)為嘔血和/或黑便，嚴重者可并發(fā)大出血進而危及生命，且有研究證明，出過血的潰瘍患者再發(fā)出血的幾率大大增加[1]。而高胃酸是潰瘍以及出血發(fā)生的高危因素，因此迅速、強而有效的抑酸治療是治療消化性潰瘍并出血的重要措施之一。

1 對象與方法

1.1對象

選取2009年7月至2010年8月期間十二指腸潰瘍并出血病例共240例，隨機分為對照組120例和觀察組120例。對照組中男性84例，女性36例，年齡19～64歲，平均年齡(43.4±12.4)歲；觀察組中男性76例，女性44例，年齡18～65歲，平均年齡(42.8±12.6)歲。兩組病例除了身高之外，性別、年齡、生命體征、體質(zhì)量、藥物過敏史、潰瘍病程(月)、出血病程(小時)、腸鳴音、臨床診斷、體格檢查和入組前消化道出血情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由于身高不影響上消化道出血的療效評價，故可認為，兩組基線資料具有可比性。兩組均無合并使用違背方案的藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～65歲患者，男女不限；②入選前48h內(nèi)有嘔血和/或黑便等上消化出血癥狀，判斷為消化性潰瘍(胃、十二指腸)所導(dǎo)致的出血，且不宜口服給藥者；③經(jīng)內(nèi)鏡證實為胃潰瘍，十二指腸潰瘍，sakita and miwa潰瘍分期為A1或A2期，F(xiàn)orrest分型證實有出血表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口服抑酸藥；②合并靜脈用止血藥或其他抑酸劑；③依從性差。

1.2方法

1.2.1 治療方案 注射用奧美拉唑注射液40mg，臨用前將10ml專用溶劑注入凍干粉小瓶內(nèi)，溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉溶液100ml，靜滴，連續(xù)靜脈用5d，靜滴時間不少于20min；觀察組：注射用蘭索拉唑30mg，先以0.9%氯化鈉溶液5ml溶解，再用0.9%氯化鈉溶液100ml稀釋，靜滴，1次/12h，連續(xù)靜脈用5d，靜滴時間不少于30min。

1.2.2 療效評估標(biāo)準(zhǔn) 判斷有效止血需要滿足下列標(biāo)準(zhǔn)：①行胃鏡檢查未見活動性出血；②若插入胃管則引出液無血液液體；③嘔血、黑便停止或大便隱血轉(zhuǎn)陰性；④生命體征穩(wěn)定：收縮壓>90mmHg,脈壓>30mmHg,心率<100次/min；⑤血紅蛋白、紅細胞壓積等指標(biāo)穩(wěn)定。凡符合①、②中一項或者③、④、⑤三項均可判斷有效止血。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用非劣效性分析，所有的統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效

FAS分析結(jié)果顯示：觀察組在治療后止血率為97.50%(117/120)，對照組為96.67%(116/120)；觀察組和對照組24h止血率分別為18.33%(22/120)和15.83%(19/120)，48h止血率為57.50%(69/120)和55.83%(11767/120)，72h止血率為81.67%(98/120)和77.50%(93/120)，96h止血率為92.50%(111/120)和86.67%(104/120)。4個時點的兩組止血率相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PPS分析與FAS分析結(jié)論一致。

在止血時間上，觀察組的平均止血時間為(54.46±25.82)h，對照組為(57.59±29.18)h，觀察組止血時間略短于對照組，但兩組平均止血時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PPS分析與FAS分析結(jié)論一致。

對于止血時間進行非劣效檢驗結(jié)果顯示，觀察組非劣于對照組(P=0.015)。

2.2不良事件

在治療過程中，觀察組出現(xiàn)7例8件不良事件，不良事件發(fā)生率為5.83%(7/120)：其中與藥物相關(guān)的不良事件為4例5件，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%(4/120)。觀察組的不良反應(yīng)中白細胞減少占2.5%(3/120)，肝功能異常占1.67%(2/120)。對照組出現(xiàn)7例9件不良事件，不良事件發(fā)生率為5.83%(7/120)。對照組的不良反應(yīng)中白細胞減少占3.33%(4/120)，顏面浮腫占0.83%(1/120)，急性腸炎占0.83%(1/120)。兩組不良事件及不良反應(yīng)發(fā)生率均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。觀察組發(fā)生1例嚴重不良事件1件，治療結(jié)束時胃鏡檢查疑似胃印戒細胞癌,與試驗藥物無關(guān)。白細胞減少者1周后復(fù)查已恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)氨酶升高者10d后復(fù)查恢復(fù)正常。本臨床試驗過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)與已知不良反應(yīng)類型基本一致。

3 討 論

消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃、十二指腸黏膜自身防御修復(fù)因素與對黏膜有損害作用的侵襲因素之間失去平衡的結(jié)果[2]，而胃酸、胃蛋白酶的自身消化則導(dǎo)致了潰瘍的最終形成，當(dāng)血管遭到潰瘍侵蝕時則可發(fā)生消化道出血，量大時甚至可危及生命。抑酸治療是治療消化性潰瘍并出血的基本原則，主要可以從以下3個方面解釋：①消化性潰瘍時，潰瘍基底部的血管暴露，易受胃酸侵蝕導(dǎo)致破潰出血，因此減少胃酸分泌對于止血至關(guān)重要。②正常人24h胃內(nèi)環(huán)境多數(shù)為酸性，空腹時pH值可小于2，而血小板聚集對pH值有高度依賴性，當(dāng)pH值>7.0時止血反應(yīng)正常，pH值在6.0時血小板解聚，凝血時間延長，pH值5.4以下時血小板不能聚集，pH值4.0以下纖維蛋白血栓溶解。因此，抑制胃酸分泌使得胃內(nèi)pH值在短時間內(nèi)升高到6.0以上，對控制消化道出血具有重要的意義[3]。③pH在4～6時，胃蛋白酶失去活性，通過降低胃蛋白酶活性，減少對凝固性血栓的破壞，進而完成止血的目的。

臨床上用于治療消化性潰瘍并出血的藥物主要有H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、酶類、生長抑素類、硝基類血管擴張劑等。其中，質(zhì)子泵抑制劑是近年來研究較多的治療上消化道出血的常用藥物，特異性地抑制壁細胞頂端膜構(gòu)成的分泌微管和胞漿內(nèi)管狀泡上的H+-K+-ATP酶，阻斷壁細胞泌酸的最后一個步驟，使其不可逆地失去活性，導(dǎo)致壁細胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移至胃中，直到新的酶生成時壁細胞才恢復(fù)泌酸功能，抑酸時間足夠長，有利于潰瘍的恢復(fù)及止血。所以質(zhì)子泵抑制劑與H2受體桔抗劑類藥物阻斷組胺受體降低基礎(chǔ)胃酸分泌所不同的是，其不僅可降低基礎(chǔ)胃酸分泌，而且對刺激物(如組胺、氨甲酰膽堿等)所致的胃酸分泌也有顯著抑制作用。而蘭索拉唑作為第二代質(zhì)子泵抑制劑，是苯并咪唑衍生物，性質(zhì)及結(jié)構(gòu)上均與第一代質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑不同，有報道指出蘭索拉唑理化性質(zhì)更為穩(wěn)定[4]，且抑制胃酸作用也較奧美拉唑強[5-7]，且該藥的不良反應(yīng)少，使用蘭索拉唑的不良反應(yīng)發(fā)生率、癥狀隨地區(qū)的差異而有所不同[8]。在本次觀察中，觀察組出現(xiàn)7例8件不良事件，其中與藥物相關(guān)的不良事件為4例5件,為白細胞減少和肝功能異常，停藥1周后復(fù)查均恢復(fù)正常，本臨床試驗過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)與已知不良反應(yīng)類型基本一致。

大多數(shù)出血性潰瘍與幽門螺桿菌感染有關(guān)，而質(zhì)子泵抑制劑是幽門螺桿菌根除方案中的藥 物之一，具有一定的清除Hp作用。相關(guān)研究報道質(zhì)子泵抑制劑抗Hp感染的可能性主要有以下幾點：①殺滅幽門螺桿菌：質(zhì)子泵抑制劑通過抑制幽門螺桿菌細胞壁上的ATP酶活性而破壞其細菌胞壁，從而發(fā)揮其殺菌作用。②延長抗生素在胃內(nèi)發(fā)揮作用的時間：抗生素在胃內(nèi)容易被胃酸降解，不能很好地發(fā)揮殺菌作用。研究顯示，24h內(nèi)質(zhì)子泵抑制劑能抑制90%的胃酸，從而顯著提高胃內(nèi)pH值，并能使pH值>5.5長達14h，為抗生素提供了良好的pH環(huán)境，避免被降解，使不耐酸的抗生素能發(fā)揮其最大的殺菌效應(yīng)。③降低體內(nèi)Hp的代謝活躍程度，提高對藥物的敏感性：以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的抗生素聯(lián)合使用可提高潰瘍的愈合率和Hp根除率，在國際上，是治療Hp相關(guān)性潰瘍的首選。

綜上，兩組患者在止血時間、療效評估及不良反應(yīng)3個方面指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻報道基本相符[9]，表明蘭索拉唑治療十二指腸潰瘍并出血，療效與奧美拉唑相當(dāng)，副作用少，值得臨床推廣。

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1673-1409(2013)30-0017-03

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