張 波，石 磊

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2．江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210029）

·文獻(xiàn)研究·

冠心病中醫(yī)病名釋議

張 波1，石 磊2*

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京210029；2．江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京210029）

古代文獻(xiàn)中記載的胸痹、心痛、厥心痛、心痹等不同病癥均在不同程度上與冠心病類似，在冠心病病程發(fā)展的不同階段，根據(jù)中醫(yī)四診信息及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，可分別列屬胸痹、心痛、厥心痛、心痹等不同的中醫(yī)病癥，而無癥狀性心肌缺血者則可參照中醫(yī)脈痹、心痹的相關(guān)證型論治，為中醫(yī)治療冠心病提供理論依據(jù)。

冠心??；中醫(yī)病名；胸痹；心痛；厥心痛；真心痛；心痹

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡稱冠心病，95％以上是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的。冠心病的臨床表現(xiàn)可因疾病類型和病程進(jìn)展而有所不同，主要表現(xiàn)為發(fā)作性的胸痛，多以胸骨體中段或上段之后為主，可波及心前區(qū)甚至橫貫前胸，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，胸痛多為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，可由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷等誘發(fā)，持續(xù)3～5min后逐漸消失，心肌梗死時(shí)疼痛可持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至更長，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。亦有少數(shù)冠心病患者僅有體力衰退甚至無臨床癥狀，稱無癥狀性心肌缺血或隱匿型冠心病。關(guān)于冠心病對應(yīng)的中醫(yī)病名，眾多醫(yī)家意見紛紜。由于中醫(yī)多從癥狀入手，四診合參，最終完成疾病（證候）的診斷及治療，故根據(jù)冠心病的臨床癥狀看，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為可從胸痹、心痛、厥心痛、心痹心痛等論治，筆者查閱相關(guān)文獻(xiàn)概述如下。

1 胸痹

“胸痹”最早出現(xiàn)于《靈樞·本藏》：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣?！保?］《內(nèi)經(jīng)》中僅此一處提及胸痹，且認(rèn)為由于肺臟形態(tài)較大故水飲易內(nèi)停于胸為胸痹之病因，此胸痹似指肺系疾患，與冠心病關(guān)聯(lián)不大。

漢代張仲景繼承《內(nèi)經(jīng)》胸痹之名，于《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中首次對胸痹進(jìn)行了專門的論述：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！保?］“陽微陰弦”為脈象，陽即寸脈，主上焦，陽微即上焦陽氣不足，陰即尺脈，主下焦，陰弦即下焦陰寒氣盛，說明胸痹的病機(jī)為上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏而成。其臨床表現(xiàn)以胸悶胸痛短氣為主癥，因體質(zhì)、病因等有不同側(cè)重。書中所言“胸背痛”“心痛”為胸陽不振，心脈痹阻所致，與西醫(yī)所言冠心病心絞痛發(fā)作時(shí)心前區(qū)疼痛、放射至整個(gè)前胸甚至后背的癥狀相仿；“脅下逆搶心”據(jù)《醫(yī)宗金鑒》解釋：“胸滿連脅下，氣逆撞心”［3］，有人理解為心胃同病，根據(jù)癥狀來看，應(yīng)為心悸或自覺心跳劇烈等，似西醫(yī)心律失常發(fā)作；而“短氣”“短氣不足以息”“胸中氣塞”為肺部癥狀，多因胸陽不振，痰飲阻肺導(dǎo)致，類似西醫(yī)所言慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等；“短氣”“不得臥”則與心力衰竭相仿。故仲景所言“胸痹”應(yīng)為肺心同病之病癥，不可單純與冠心病劃等號(hào)。

至?xí)x代，葛洪于《肘后備急方》中云：“胸痹之病，令人心中堅(jiān)痞忽痛，肌中苦痹，絞急如刺。不得俯仰，其胸前皮皆痛，不得手犯，胸滿短氣，咳嗽引痛，煩悶，自汗出，或徹引背膂，不即治之，數(shù)日害人?！保?］其中“心中堅(jiān)痞忽痛”“絞急如刺”“徹引背膂”與心絞痛發(fā)作極為相似，而“胸滿短氣”“咳嗽引痛”等又為肺系疾病常見癥狀，“胸前皮皆痛，不得手犯”則可考慮胸膜疾患或肋間神經(jīng)痛等，“不即治之，數(shù)日害人”更是指出了此病如不及時(shí)醫(yī)治，數(shù)日內(nèi)即致人死亡，與心肌梗死相符。葛洪所描述胸痹之癥狀大體與仲景相同，并擴(kuò)展了胸痹的范圍。宋代《圣濟(jì)總錄·胸痹門》分列“胸痹統(tǒng)論、胸痹、胸痹噎塞、胸痹心下堅(jiān)痞急、胸痹短氣、胸痛”6篇，有“其證堅(jiān)滿痞急?；蛐刂袗蠍先缫?，或胸背皆痛?；蛐貪M短氣。咳唾引痛。煩悶白汗出?；蛐耐磸乇场；蚣”云ね础！⒖韧俦惩炊虤?。寸口脈沉而遲。關(guān)上小緊數(shù)是也。”“胸痛者胸痹痛之類也?！瓌t胸膺兩乳間刺痛。甚則引背胛?；驈乇畴?。咳唾引痛是也。”［5］等描述。此處將胸痛單獨(dú)列為一篇，作為胸痹痛的類證出現(xiàn)，所述癥狀頗似心絞痛發(fā)作。

唐·孫思邈《備急千金要方》云“胸痹之病，令人心中堅(jiān)滿痞急痛，肌中苦痹絞急如刺，不得俯仰，其胸前皮皆痛，手不得犯，胸愊愊而滿，短氣咳唾引痛，咽塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉中干燥，時(shí)欲嘔吐，煩悶，白汗出，或徹引背痛，不治之，數(shù)日殺人?！保?］除心肺病癥狀外，更提到“咽塞不利，習(xí)習(xí)如癢，喉中干燥，時(shí)欲嘔吐”等脾胃病癥狀，再次擴(kuò)展了胸痹范疇。而明·秦景明在《癥因脈治》書中提到：“胸痹之癥，即胃痹也，胸前滿悶，凝結(jié)不行，食入即痛，不得下咽，或時(shí)作嘔，此胸痹之癥也?！薄靶乇耘c胃痛有別，胃痛不因飲食亦痛，胸痹不飲無恙，飲食則痛，而不能下。”［7］指出胸痹即胃痹，病位在胃及食管，且與飲食密切相關(guān)。此說雖顯片面，但提出胸痹與胃密切關(guān)系，并指出飲食因素為胸痹的重要病因及誘發(fā)因素，為后世拓展了思路。

綜上可知，胸痹病位可在心、肺、胃等臟腑，涉及病種眾多，狹隘的認(rèn)為其“相當(dāng)于西醫(yī)冠心病心絞痛”是不妥的。

2 心痛

心痛病名出于《內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·五邪》：“邪在心，則病心痛?！保?］《素問·標(biāo)本病傳論》：“心病先心痛，一日而咳，三日脅支痛，五日閉塞不通，身痛體重……冬夜半，夏日中?！保?］《素問·至真要大論》：“寒氣大來，水之勝也，火熱受邪，心病生焉”。［8］《素問·咳論篇》亦云“五藏……感于寒則受病，微則為咳，甚者為泄為痛?！目戎疇睿葎t心痛”。［8］此4條可明確心痛為心疾，病因?yàn)楹胺感?，輕者以咳為主癥，重者才出現(xiàn)心區(qū)疼痛，而發(fā)病時(shí)節(jié)則以夏季為重，冬季為輕，與冠心病心絞痛發(fā)作秋冬為甚不相符合。故筆者認(rèn)為此心痛應(yīng)相當(dāng)于肺心病等西醫(yī)病癥。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中將心痛與胸痹并為一篇，病機(jī)相似，所述癥狀為“心中痞，諸逆，心懸痛”“心痛徹背，背痛徹心”。［2］前者為寒飲停胃，上逆心胸，后者為陰寒固結(jié)于心所致。故《金匱要略》所言心痛之病位在心、在胃，并不單指心病。且《金匱要略》中還提到“九種心痛”說法，卻未言明名目。唐·孫思邈《備急千金要方》載九種心痛為“一、蟲心痛，二、注心痛，三、風(fēng)心痛，四、悸心痛，五、食心痛，六、飲心痛，七、冷心痛，八、熱心痛，九、去來心痛?！彼巍り悷o擇在《三因極一病證方論·九痛敘論》載：“夫心痛者，在方論則曰九痛，《內(nèi)經(jīng)》則曰舉痛，一曰卒痛。種種不同，以其痛在中脘，故總而言之曰心痛，其實(shí)非心痛也?！保?］認(rèn)為古言“九種心痛”實(shí)為胃脘部痛。至明·徐彥純《玉機(jī)微義·心痛》才將心痛與胃脘痛明確鑒別開來。

心痛證候在不同時(shí)期所言病證差異較大，且與冠心病常見癥狀不甚相符，臨床若單從心痛論治頗為困難。現(xiàn)多將心痛與胸痹合稱“胸痹心痛病”，泛指因寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素導(dǎo)致心脈痹阻或心脈失養(yǎng)，從而表現(xiàn)為以胸部悶痛為主癥的一類疾病，內(nèi)涵廣泛。

3 卒心痛、厥心痛與真心痛

卒心痛、厥心痛與真心痛皆出于《內(nèi)經(jīng)》。《素問·刺熱篇》：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤無汗?！薄端貑枴た姶陶撈贰靶翱陀谧闵訇幹j(luò)，令人卒心痛暴脹，胸脅支滿”。［1］《太平圣惠方》卷四十三：“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)，正氣不足，邪氣勝盛，邪正相擊，上沖于心，心如寒狀，痛不得息，故云卒心痛也?！保?0］可見卒心痛為少陰之絡(luò)受風(fēng)寒（熱）邪侵襲，外感之邪入心至卒然心痛之病癥，其寒熱之象明顯，相當(dāng)于急性病毒性心肌炎等西醫(yī)病種。

厥心痛與真心痛出自《靈樞·厥病》，其中厥心痛可分為腎心痛（“與背相控，善瘈，如從后觸其心”［1］）、胃心痛（“腹脹胸滿，心尤痛甚”［1］）、脾心痛（“痛如以錐針刺其心，心痛甚者”［1］）、肝心痛（“色蒼蒼如死狀，終日不得太息”［1］）、肺心痛（“臥若徒居，心痛間，動(dòng)作，痛益甚，色不變”［1］），而真心痛為厥心痛之重癥，可見“手足青至節(jié)，心痛甚，日發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”［1］。其主癥為心痛甚、四肢厥冷等，與冠心病心絞痛急癥、心肌梗死相當(dāng)契合?！峨y經(jīng)·第六十難》：“其五臟相干，名厥心痛。”［11］《圣濟(jì)總錄·心痛門》：“手少陰，心之經(jīng)也。心為陽中之陽，諸陽之所會(huì)合。若諸陽氣虛，少陰之經(jīng)氣逆，則陽虛而陰厥，致令心痛，是為厥心痛。”［5］《醫(yī)門法律》卷二：“厥心痛，乃中寒發(fā)厥而心痛。”［12］《醫(yī)學(xué)入門》卷四：“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡(luò)，或他臟邪犯心之支脈。謂之厥者，諸痛皆少陰、厥陰氣逆上沖，又痛極則發(fā)厥也。”［13］由此可見，或?yàn)樾年柼撍?，或?yàn)楹爸敝?，或由他?jīng)傳變而來，所導(dǎo)致的心脈經(jīng)氣逆亂澀滯，輕則為厥心痛，重則心脈痹阻不通而致真心痛，而無論何種證候癥狀均較為嚴(yán)重，甚至危及性命，對應(yīng)西醫(yī)所言急性冠脈綜合征（ACS）應(yīng)當(dāng)說恰如其分。［14］

4 心痹

“心痹”一詞首見于《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，噎干善噫，厥氣上則恐?！保?］其病因可大致分為：1）心氣不足，復(fù)感外邪：“陽明有余病脈痹身時(shí)熱，不足病心痹”“得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”。［8］或因素體陽虛，或因情志所傷，心氣不足為心痹病因之根本，正虛則邪犯，外邪直中犯心，閉阻心脈，發(fā)為心痹。2）食積氣逆：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”“有積氣在中，時(shí)害于食，名曰心痹”。［8］胃之大絡(luò)，虛里，即心尖搏動(dòng)處，為心臟所在，飲食不節(jié)，或嗜食肥甘，脾虛不運(yùn)，食積胃中，胃氣上逆，犯至虛里，阻礙心氣運(yùn)行，氣滯則血瘀，心血瘀滯，發(fā)為心痹。3）由脈痹演變而來：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄氨浴谟诿}則血凝而不流”［8］，是為脈痹?！懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”［8］，發(fā)為心痹。由于心氣不足，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕三氣雜合，侵犯血脈，導(dǎo)致營衛(wèi)氣血閉塞不通［15］，瘀阻脈道，此為脈痹。血不行即為瘀，瘀血這一病理產(chǎn)物再次作為病因，阻于脈道，加重了血流緩慢的程度，最終發(fā)為心痹。辨心痹，最關(guān)鍵者，在于“脈不通”。有學(xué)者認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化癥（AS）即相當(dāng)于中醫(yī)之脈痹。現(xiàn)代研究［16］證明，脂質(zhì)的代謝失調(diào)及內(nèi)皮的損傷與脈痹的發(fā)生呈正相關(guān)。即動(dòng)脈粥樣硬化——相當(dāng)于中醫(yī)“瘀血”這一病理產(chǎn)物——貫穿整個(gè)AS及脈痹的發(fā)展過程。故心痹除包括西醫(yī)的風(fēng)濕熱急性發(fā)作或慢性風(fēng)濕性心臟病之外，還應(yīng)包括各類心腦血管痹阻性疾病。［17］

再者，明·秦景明《癥因脈治·痹證論》有言“心痹……即脈痹也。脈閉不通，心下鼓暴，嗌干善噫，厥氣上則恐，心下痛，夜臥不安。”［7］其癥狀與《內(nèi)經(jīng)》類似，主要為胸悶、噫氣，心下脹滿，夜臥不安等，也與某些變異型心絞痛的癥狀相類似。由此我們可以得出，冠心病與心痹擁有同一病機(jī)，無論是從中醫(yī)辨證還是現(xiàn)代研究角度上看，冠心病均可從心痹論治，甚至更加符合中醫(yī)“治病求本”的思想。

綜上所述，胸痹、心痛、厥心痛、心痹等病各自都有獨(dú)特的內(nèi)涵，不可相互替代或混淆。其病因、病機(jī)互有滲透，癥狀或有類似，臨床辨證需仔細(xì)辨別。就冠心病而言，筆者認(rèn)為，心絞痛、心律失常、心力衰竭等可視患者癥狀不同分屬胸痹心痛病的不同證候；心肌梗死則相當(dāng)于厥心痛、真心痛；某些變異型心絞痛則可歸屬心痹范疇。至于無癥狀性心肌缺血的患者，因無明顯臨床表現(xiàn)，傳統(tǒng)中醫(yī)難以辨證加以診治，很有可能被認(rèn)為無病。在此，筆者建議可根據(jù)其現(xiàn)代檢查結(jié)果及舌脈等中醫(yī)診查結(jié)果，參考脈痹、心痹的相關(guān)證候診治，以期延緩病程進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量。

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R256．22

A

1007－4813（2013）02－0368－03

2012－12－17）

張 波（1988－），女，碩士研究生。研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心血管病方向。*

石 磊，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E－mail：shilei＠m(xù)edmail．com．cn。