王恒和，張 妍，王賢良，牛子長(zhǎng)，張富賡，朱亞萍

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津300193；2．天津市環(huán)湖醫(yī)院藥劑科，天津300060）

·綜 述·

慢性心力衰竭中醫(yī)證候客觀化研究進(jìn)展

王恒和1，張 妍1，王賢良1，牛子長(zhǎng)1，張富賡2，朱亞萍1

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，天津300193；2．天津市環(huán)湖醫(yī)院藥劑科，天津300060）

慢性心力衰竭（CHF）證候的演變與心功能分級(jí)、心臟結(jié)構(gòu)與功能、神經(jīng)體液及免疫血管活性物質(zhì)、內(nèi)分泌代謝物質(zhì)、基因多肽、心率變異性等之間存在相關(guān)性。隨著心功能的逐漸惡化，CHF中醫(yī)證型的演變規(guī)律一般是先出現(xiàn)心氣虛或氣陰兩虛，逐漸由陰及陽(yáng)，由心及腎，因虛致實(shí)而出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛、心氣陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)虛水泛等證候。

慢性心力衰竭；中醫(yī)證候；證型客觀化；心氣虛；氣陰兩虛；腎陽(yáng)虛

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床癥狀群/綜合征，每一位患者因其不同的體質(zhì)、基礎(chǔ)病、誘因、環(huán)境等而有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。在對(duì)CHF中西醫(yī)病理機(jī)制融合分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行宏觀和微觀相結(jié)合的辨證將提高CHF的中醫(yī)藥辨治水平。目前，在證型規(guī)范研究廣泛開(kāi)展的過(guò)程中，探索CHF心臟結(jié)構(gòu)功能、神經(jīng)內(nèi)分泌活性物質(zhì)、血液流變學(xué)、免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)基因多肽等客觀指標(biāo)與辨證分型的相關(guān)性研究已有報(bào)道。近年來(lái)，CHF中醫(yī)辨證分型取得了一定進(jìn)展，積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并逐步走向微觀化，現(xiàn)就CHF中醫(yī)辨證分型的客觀化研究概況進(jìn)行簡(jiǎn)要回顧。

1 心功能分級(jí)（NYHA）與中醫(yī)證型的相關(guān)性

周育平等［1］采用橫斷面調(diào)查方法，研究表明心功能Ⅱ級(jí)各證型組間呈氣虛血瘀證＞氣陰兩虛證＞心肺氣虛證＞心腎陽(yáng)虛證＞痰飲阻肺證＞陽(yáng)虛水泛證分布；心功能Ⅲ級(jí)氣虛血瘀證＞心腎陽(yáng)虛證＞氣陰兩虛證＞心肺氣虛證＞陽(yáng)虛水泛證＞痰飲阻肺證分布；而心功能Ⅳ級(jí)在各證型組之間的分布順序與心功能Ⅱ級(jí)正好相反。吳曉新等［2］研究表明心氣虛證患者以心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主，氣虛痰瘀證、氣陰兩虛證以心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，而心陽(yáng)虛證患者心功能主要為Ⅲ、Ⅳ級(jí)，提示CHF中醫(yī)證型與心衰心功能分級(jí)、復(fù)發(fā)率及病死率有明顯相關(guān)性.。段文慧等［3］研究亦發(fā)現(xiàn)心功能Ⅱ級(jí)的患者中氣陰兩虛心血瘀阻證＞氣虛血瘀水停證＞心腎陽(yáng)虛血瘀水停證；心功能Ⅲ級(jí)患者中氣虛血瘀水停證＞氣陰兩虛心血瘀阻證＞心腎陽(yáng)虛血瘀水停證；心功能Ⅳ級(jí)中心腎陽(yáng)虛血瘀水停證＞氣陰兩虛心血瘀阻證＞氣虛血瘀水停證。中醫(yī)證型由氣陰兩虛、心血瘀阻證→氣虛血瘀水停證→心腎陽(yáng)虛血瘀水停證轉(zhuǎn)化，心功能呈現(xiàn)惡化趨勢(shì)。尹學(xué)鳳等［4］研究顯示CHF患者中氣虛血瘀證及痰飲阻肺證以心功能Ⅲ級(jí)為主，陽(yáng)虛水泛證患者心功能分級(jí)多集中在Ⅳ級(jí)，陽(yáng)虛水泛證患者的心衰程度最重，預(yù)后最差，其次是氣虛血瘀證、痰飲阻肺證。

2 心臟結(jié)構(gòu)、功能與中醫(yī)證型的相關(guān)性

2.1 超聲心動(dòng)圖參數(shù) 龔乃鵑等［5］研究表明不同中醫(yī)證型CHF患者超聲指數(shù)排列順序?yàn)殛?yáng)虛證＞氣陰虛證＞氣虛證，且氣虛證患者超聲指數(shù)值明顯低于陽(yáng)虛證。提示超聲指數(shù)可為CHF的臨床中醫(yī)分型提供一個(gè)較為客觀、量化的指標(biāo)。

2.2 心肌活動(dòng)指數(shù)（Tei指數(shù)） 龔明等［6］探討心肌活動(dòng)指數(shù)（Tei指數(shù)）等心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)在CHF中醫(yī)辨證分型中的臨床價(jià)值，研究結(jié)果顯示Tei指數(shù)在CHF常見(jiàn)4證型中存在明顯的差異，其指數(shù)從大到小順序?yàn)椋宏?yáng)虛水泛型＞心腎陽(yáng)虛型＞氣虛血瘀型＞氣陰虛型。張富等［7］研究亦顯示CHF Tei指數(shù)心腎陽(yáng)虛型＞陽(yáng)虛水泛型＞痰飲阻肺型＞氣虛血瘀型＞氣陰虛型＝心肺氣虛型。提示Tei指數(shù)對(duì)CHF的中醫(yī)辨證分型有重要的指導(dǎo)意義。

2.3 左室功能 李榮等［8］研究表明，隨著CHF證型的轉(zhuǎn)變（痰飲阻肺證→氣陰兩虛、血瘀水停證→氣陽(yáng)兩虛、血瘀水停證），LVEF則相應(yīng)降低。趙金龍等［9］研究發(fā)現(xiàn)LVEF與中醫(yī)證型間存在負(fù)相關(guān)性，LVEF按照心肺氣虛、心氣陰虛兼血瘀→氣虛血瘀→心脾陽(yáng)虛兼血瘀水停→心脾腎陽(yáng)虛水泛兼血瘀逐級(jí)遞減。上述研究提示CHF患者LVEF與中醫(yī)證型之間有一定的相關(guān)性，可作為中醫(yī)臨床辨證時(shí)的客觀量化參考。徐強(qiáng)等［10］研究顯示CHF具有比較突出的中醫(yī)“心氣虛”的表現(xiàn)，心臟左室功能尤其是舒張功能?chē)?yán)重下降和“心氣虛”證的出現(xiàn)有一定的內(nèi)在聯(lián)系，認(rèn)為CHF時(shí)左室舒張功能?chē)?yán)重下降可以作為CHF“心氣虛”的證候診斷因素之一。

3 神經(jīng)/體液、免疫血管活性物質(zhì)與中醫(yī)證型的相關(guān)性

3.1 NT－proBNP 段文慧等［3］研究發(fā)現(xiàn)CHF患者血漿N端B型鈉尿肽（NT－proBNP）水平按氣陰兩虛、心血瘀阻證→氣虛血瘀水停證→心腎陽(yáng)虛血瘀水停證順序增加，兩者呈正相關(guān)關(guān)系。提示NT－proBNP可作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一，其數(shù)值由低到高的變化過(guò)程與中醫(yī)證型由氣虛證到陽(yáng)虛證的轉(zhuǎn)化有關(guān)，并可反映疾病的嚴(yán)重程度。孫藝英等［11］研究顯示CHF患者BNP按氣陰兩虧＜?xì)馓撗觯夹哪I陽(yáng)虛逐漸升高，認(rèn)為BNP可能成為中醫(yī)辨證分型的指標(biāo)之一。冼紹祥等［12］研究表明，CHF腎陽(yáng)虛證組BNP水平明顯高于非腎陽(yáng)虛證組相，BNP與CHF發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，宜作為判別CHF是否發(fā)展到腎陽(yáng)虛證的一個(gè)客觀參考指標(biāo)。酈旦明等［13－14］研究發(fā)現(xiàn)CHF兼血瘀證、兼水腫血瘀證較對(duì)照組血漿BNP水平有顯著升高，認(rèn)為BNP增高可能是CHF兼血瘀證、兼水腫血瘀組老年患者不同程度LVEF下降的重要原因之一。

3.2 血清CRP水平 龔乃鵑等［5］研究表明CHF患者血清CRP水平呈陽(yáng)虛證＞氣陰虛證＞氣虛證分布，且陽(yáng)虛證的血清CRP水平顯著高于氣虛證；孫藝英等［11］研究顯示CHF患者CRP按氣陰兩虧＜?xì)馓撗觯夹哪I陽(yáng)虛逐漸升高，提示CRP可作為CHF中醫(yī)辨證分型的指標(biāo)之一。劉珊珊［15］研究顯示冠心病CHF痰瘀互結(jié)證組超敏C反應(yīng)蛋白（Hs－CRP）顯著高于非痰瘀證組，Hs－CRP介導(dǎo)的免疫炎癥活動(dòng)與冠心病CHF痰瘀證的形成密切相關(guān)，可能成為冠心病心衰痰瘀證劃分的重要參考依據(jù)。

3.3 血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）水平 冼紹祥等［12］研究表明，CHF腎陽(yáng)虛證組與非腎陽(yáng)虛證組相比較，腎陽(yáng)虛證組的AngII明顯升高，提示Ang II與慢性CHF發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可作為判別CHF是否發(fā)展到腎陽(yáng)虛證的一個(gè)客觀參考指標(biāo)。

4 內(nèi)分泌代謝物質(zhì)與中醫(yī)證型的相關(guān)性

4.1 甲狀腺激素 酈旦明等［13］研究發(fā)現(xiàn)CHF兼血瘀證組T3水平較對(duì)照組、心氣虛證組、兼陰虛證組均明顯降低，兼水腫血瘀組T3水平較對(duì)照組、心氣虛證組、兼陰虛證組亦均明顯降低，且兼水腫血瘀證組T3水平較兼血瘀證組亦明顯降低。同時(shí)，兼水腫血瘀組與對(duì)照組、心氣虛證組、兼陰虛證組、兼血瘀證組T4水平亦明顯降低，認(rèn)為單純T3降低或伴有T4降低可能是CHF兼血瘀證，兼水腫血瘀組老年患者不同程度LVEF下降的重要原因之一，甲狀腺激素的變化是反映CHF老年患者中醫(yī)辨證分型的可靠指標(biāo)之一。李慧等［14］研究顯示CHF患者中氣陰兩虛、氣虛血瘀、陽(yáng)虛水泛型T3、FT3逐漸減低，氣陰兩虛與陽(yáng)虛水泛、氣虛血瘀與陽(yáng)虛水泛比較有明顯差異，中醫(yī)辨證分型與T3、FT3均有相關(guān)性。

4.2 血清脂質(zhì)水平 劉珊珊［15］研究顯示冠心病CHF痰瘀互結(jié)證組TC水平顯著高于非痰瘀證組，而TG、HDL－C及LDL－C未見(jiàn)顯著性差異。提示高血脂有可能成為痰瘀證形成的物質(zhì)基礎(chǔ)和診斷的客觀指標(biāo)。

4.3 血清同型半胱氨酸（Hcy）水平 劉珊珊［15］研究顯示冠心病CHF痰瘀互結(jié)證組Hcy顯著高于非痰瘀證組，認(rèn)為Hcy介導(dǎo)的免疫炎癥活動(dòng)與冠心病CHF痰瘀證的形成密切相關(guān)，可能成為冠心病心衰痰瘀證劃分的重要參考依據(jù)之一。

4.4 血紅蛋白（Hb）水平 屈長(zhǎng)宏等［16］研究顯示：CHF陽(yáng)虛證組血紅蛋白水平明顯低于氣虛證組和氣陰虛證組，而后兩者相比無(wú)顯著性差異，提示血紅蛋白水平與CHF中醫(yī)證型之間有一定的關(guān)系，可以作為CHF本虛證辨證分型的參考指標(biāo)，且血紅蛋白水平是影響CHF者預(yù)后的因素之一。

5 基因多肽與中醫(yī)證型的相關(guān)性

謝慧文等［17］研究發(fā)現(xiàn)ACE基因型及等位基因頻率在CHF患者心陽(yáng)氣虛型和氣虛血瘀型間無(wú)顯著性差異，而在心陽(yáng)氣虛型與陽(yáng)虛水犯型、心陽(yáng)虛脫型以及氣虛血瘀型與陽(yáng)虛水犯型、心陽(yáng)虛脫型間均有顯著性差異，表明中醫(yī)證型與ACE基因多態(tài)性有關(guān)聯(lián)，ACE基因多態(tài)性可作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)之一。

6 心率變異性（HRV）與中醫(yī)證型的相關(guān)性

杜柏等［18］研究表明，心陽(yáng)虛脫證與氣虛血瘀證、心氣陽(yáng)虛證、心氣陰虛證組間SDNN、SDANN、SDNNI、MeanRR有顯著差異；陽(yáng)虛水泛證與氣虛血瘀證、心氣陽(yáng)虛證、心氣陰虛證組間SDNN、SDANN、SDNNI、MeanRR有顯著差異，各中醫(yī)證型組中心氣陰虛證、心氣陽(yáng)虛證、氣虛血瘀證、陽(yáng)虛水泛證、心陽(yáng)虛脫證HRV呈依次降低趨勢(shì)，提示HRV與CHF中醫(yī)證型存在一定相關(guān)性。吳文金等［19］研究顯示氣陰兩虛證的SDNN、SDANNI與陽(yáng)虛證有顯著差異，氣虛證的心率、SDNN、SDANNI、SDNNI與陽(yáng)虛證比較，差異有顯著性。認(rèn)為心衰患者HRV部分指標(biāo)變化可作為中醫(yī)辨證分型的參考。

7 問(wèn)題與展望

上述CHF證型規(guī)范化研究的相關(guān)工作，特別是分子生物學(xué)研究方法的介入，為CHF中醫(yī)證候?qū)嵸|(zhì)研究奠定了重要基礎(chǔ)。但也存在一些問(wèn)題：首先，分型相對(duì)比較混亂；其次，CHF中醫(yī)證候的規(guī)范化研究多集中客觀化指標(biāo)上，對(duì)于中醫(yī)證候本身即臨床癥狀（包括體征和其他辨證信息）的研究不足；再次，CHF中醫(yī)證型客觀化的指標(biāo)緊跟現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，指標(biāo)的選擇較為分散，缺乏對(duì)證型的某個(gè)方面較作全面的研究。目前這些研究指標(biāo)只能反映CHF辨證實(shí)質(zhì)的一方面，尚缺乏特異性；研究?jī)?nèi)容相對(duì)單一，缺乏多層次、多視角、高通量信息研究，因而這樣的研究往往只能解釋某一局部的現(xiàn)象，無(wú)法揭示人體作為一個(gè)整體的有機(jī)的變化規(guī)律。因此，亟待解決的問(wèn)題是在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性的研究工作，將研究深入到更新的層次，尋找能指導(dǎo)辨證分型的更特異的指標(biāo)，將之定量化、標(biāo)準(zhǔn)化，為中醫(yī)辨證分型、病機(jī)演變提供更好的依據(jù)，最終闡明CHF中醫(yī)辨證本質(zhì)。要解決上述瓶頸問(wèn)題，只有在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，必須把中醫(yī)藥學(xué)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代生命科學(xué)的新理論和新技術(shù)結(jié)合起來(lái)，引入系統(tǒng)生物學(xué)的思路和方法，既要對(duì)中醫(yī)癥狀進(jìn)行客觀化研究，還要對(duì)各方面指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)化、全面研究，闡明CHF中醫(yī)辨證的本質(zhì)，才能實(shí)現(xiàn)CHF中醫(yī)證型規(guī)范化、客觀化辨證，為CHF中醫(yī)辨證分型、病機(jī)演變提供依據(jù)，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診斷和治療。

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R256．22

A

1007－4813（2013）02－0356－03

2012－11－19）

王恒和（1972－），男，博士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病臨床、科研與教學(xué)。