李懷闊，曲艷津

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073；2．天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

曲艷津運(yùn)用柴胡桂枝湯治療郁證經(jīng)驗(yàn)

李懷闊1，曲艷津2

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073；2．天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

經(jīng)方；柴胡桂枝湯；溫振膽陽；膽陽虛弱；郁證；曲艷津；醫(yī)案；氣機(jī)

抑郁癥是以情緒低落為主要特征的情感性精神障礙，屬于中醫(yī)“郁證”范疇［1］。導(dǎo)師曲艷津系天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師從名醫(yī)何世英，從事中醫(yī)腦病研究近30年，經(jīng)驗(yàn)豐富。曲師循溫振膽陽之法以經(jīng)方加減治療郁證效果顯著。筆者有幸隨師侍診，受益良多，深感經(jīng)方用藥之妙?，F(xiàn)選取導(dǎo)師以經(jīng)方柴胡桂枝湯加減治療郁證驗(yàn)案，介紹如下，以饗同道。

1 病案舉例

王某，男，47歲，2011年12月12日初診?；颊咭孕那橐钟?、頭昏沉3個(gè)月，加重1個(gè)月為主訴，由家屬陪同，尋師診治。其于3個(gè)月前因家庭糾紛，氣急惱怒而出現(xiàn)巔頂部頭痛，自服“龍膽瀉肝丸”“復(fù)方羊角顆粒”各3盒，頭痛基本消失，但自此之后便覺頭昏沉、食欲不振，并漸感疲勞乏力、反應(yīng)遲鈍、工作時(shí)精力難于集中，后漸見失眠，懶于起床，常因工作頻頻出錯(cuò)而自責(zé)內(nèi)疚，對周圍事物失去興趣。至此次就診時(shí)已近1月不能正常工作及料理家務(wù)?？淘\：雙眉緊鎖，愁容滿面，端坐少動(dòng)，自訴頭昏沉，畏寒肢冷，左側(cè)肢體時(shí)感麻木，常欲捶胸痛哭。脈左寸關(guān)虛弱，右脈弦緩，舌淡暗，苔白微膩。頭顱CT未見明顯異常改變。導(dǎo)師沉思良久，診斷：郁證，辨證：膽陽虛弱，氣機(jī)失調(diào)。方用柴胡桂枝湯加減：柴胡12g，黃芩9g，白芍9g，半夏9g，黨參9g，黃芪15g，吳茱萸6g，桂枝9g，干姜6g，川芎6g，炙甘草6g，浮小麥30g，生姜5片，大棗7枚。4劑，水煎分2次服，日1劑。2011年12月16日2診：頭昏沉略有減輕，食欲較前有所改善，疲乏之感緩解，心情仍抑郁，畏寒肢冷，左側(cè)肢體時(shí)感麻木。脈左寸關(guān)虛弱，右脈弦緩，舌淡暗，苔白微膩。上方增黃芪至30g，加附子9g，知母12g，余不變，繼進(jìn)4劑。2011年12月20日3診：頭昏沉、疲乏較前減輕，心情抑郁有所改善，左側(cè)肢體麻木感減輕，畏寒肢冷略減，食欲明顯好轉(zhuǎn)。脈左寸關(guān)虛弦，右脈緩，舌淡暗，苔白微膩。藥以中的，守上方繼服7劑。

在患者隨后的就診過程中，曲師始終以柴胡桂枝湯為主方隨癥加減，前后調(diào)理共2月余，病情已基本得到控制?；颊呔駹顟B(tài)良好，情緒穩(wěn)定，已能正常工作及處理家務(wù)，食欲可，無先前之疲勞乏力感，左側(cè)肢體麻木基本消失，唯覺手足微發(fā)涼畏寒，勞累時(shí)略感頭昏沉。師囑其保暖避寒，適度運(yùn)動(dòng)，尤其要學(xué)會(huì)調(diào)暢情志，避免不良情緒的刺激，進(jìn)行自我減壓，保持平和的心態(tài)與積極的人生觀。如此怡情易性，維持臟腑氣機(jī)條達(dá)，方可利于疾病之康復(fù)，更可預(yù)防疾病之復(fù)發(fā)。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定。

2 體會(huì)

人體之陽氣主興奮、溫煦、蒸化、升提。范平等［2］認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》指出“陽主動(dòng)”，陽氣為一身動(dòng)力之源，而抑郁癥以抑制、淡漠等表現(xiàn)為主，提示其發(fā)病與“陽氣虧虛”密切相關(guān)。曲師認(rèn)為膽陽不振者可發(fā)為郁證。膽屬少陽，少陽為小陽、嫩陽，其應(yīng)春氣，宜生不宜伐，少陽不虛則太陽充沛，此即《內(nèi)經(jīng)》所言之“春三月，此為發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……養(yǎng)生之道也。［3］”從臟腑角度言，膽陽實(shí)，則膽氣亦壯，肝氣有根，決斷力強(qiáng)，人之精神振奮而不消極；從陰陽角度言，膽陽足，則陽氣“生”之有源，陽氣“長”之基礎(chǔ)因而堅(jiān)實(shí)，陽氣“生”“長”協(xié)調(diào)有度方能行春夏之令，人之精神因而清明健旺；從五行角度言，膽陽升，則木氣得以展放，肝之陽用暢泄，脾土清陽之氣亦隨之而生升，臟腑氣機(jī)因之條達(dá)，精血津液得以通達(dá)輸布。導(dǎo)師據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將膽陽虛弱所致主要癥狀概括為3組：一為情緒低落、郁郁寡歡、對周圍事物失去興趣；二為畏寒、易疲勞而懶惰；三為納谷不馨、泄瀉。

名醫(yī)張錫純認(rèn)為，柴胡稟少陽生發(fā)之氣，為足少陽主藥，并可兼治足厥陰，一藥俱升手足少陽之氣。而桂枝一味力善宣通，既可抑肝木之盛使之不橫恣，又可理肝木之郁使之條達(dá)。桂枝的升降浮沉屬性為升浮，可溫生肝陽，補(bǔ)木以生火［4］。柴胡亦有升發(fā)肝陽之作用，溫則氣行血暢［5］。導(dǎo)師認(rèn)為，柴胡桂枝湯中柴胡、桂枝共為君藥，2藥合于辛溫之生姜、甘溫之炙甘草，可行升膽陽，疏肝氣之功；黨參補(bǔ)脾氣以助其升清，半夏和胃氣以促其降濁；黃芩清氣機(jī)失調(diào)之郁熱，諸藥合用共奏溫膽疏肝，升脾降胃之功效，實(shí)為通調(diào)氣機(jī)之良方。本方臨床可用于郁證屬少陽陽虛，氣機(jī)失調(diào)者。正如陳建［6］認(rèn)為溫補(bǔ)少陽陽氣，是治療抑郁癥的重要環(huán)節(jié)。黃錦鵬［7］認(rèn)為六經(jīng)之中，少陽為樞，為人身氣機(jī)升降出入的樞紐，具疏利氣機(jī)，通調(diào)水道之能，若少陽受邪，則樞機(jī)不利而百病生。覃家浪［8］認(rèn)為，臨床上許多精神疾病，諸如抑郁癥和躁狂抑郁等情感性精神障礙等都與樞機(jī)不利及疏泄失調(diào)密切相關(guān)。

本案病因過服苦寒清瀉肝膽之藥，致膽陽受損，患者諸般癥狀皆由此而生。師以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)方，加溫?zé)嶂阶?、吳茱萸、干姜，?qiáng)其振奮膽陽之功；益性溫上升之黃芪、辛溫展放之川芎，以助其春令之行；入甘涼之浮小麥，與原方中之白芍、大棗相合，3藥共以益氣養(yǎng)陰，斂液安神，一防陽損日久，累及其陰，二圖陰中求陽，助陽恢復(fù)；后增知母者，以制諸般溫藥之燥熱傷陰，更利于久服。

［1］蔡海英，章新根，熊衛(wèi)紅．抑郁癥的病因病機(jī)［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（6）：960．

［2］范平，陳革妃．從“治未病”理論探討陽虛體質(zhì)抑郁癥的防治［J］．河南中醫(yī)，2011，31（4）：345．

［3］王慶其．內(nèi)經(jīng)選讀［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：31．

［4］黃慧，唐娟．也談桂枝“泄奔豚氣”［J］．河南中醫(yī)，2010，30（8）：817．

［5］李英英，賈曉瑋，郭立中．周仲瑛教授用溫法辨治肝膽疾病2則［J］．長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（2）：231．

［6］陳建．柴胡桂枝湯臨證應(yīng)用思路淺析［J］．光明中醫(yī)，2010，25（5）：753－754．

［7］黃錦鵬．淺述經(jīng)方治療郁證［J］．河南中醫(yī)，2012，32（6）：665．

［8］覃家浪．經(jīng)方在精神疾病中的應(yīng)用［J］．河南中醫(yī)，2012，32（5）：551．

R256.28

B

1007－4813（2013）02－0221－02

2012－11－16）

李懷闊（1986－），男，碩士研究生。研究方向：腦病的中醫(yī)治療。