羅招芬，陳慧仙，許秀君，沈華娟

（浙江省人民醫(yī)院血液凈化中心，浙江杭州310014）

自體動靜脈內(nèi)瘺因其血流量穩(wěn)定、安全、使用時間長、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為維持性血液透析患者的第一選擇［1］。選擇正確合理的穿刺方法可延長內(nèi)瘺壽命，是保證透析順利進(jìn)行的前提。一般主張采用繩梯法穿刺［2］，但在國內(nèi)許多醫(yī)院由于穿刺技術(shù)和血管條件的限制仍在使用區(qū)域法穿刺，而區(qū)域法穿刺引起內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的概率極高［3］。本院自2007年1月以來采用扣眼法穿刺內(nèi)瘺，有效預(yù)防和控制了內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生，且透析時血流量充分，穿刺時成功率高，患者疼痛感輕微，提高了其對透析的依從性，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選取2007年1月至2011年12月在本中心行維持性血液透析的患者60例為試驗(yàn)組，其中男性34例、女性26例，平均年齡（65.7±10.81）歲，透齡1～5年，采用扣眼法穿刺內(nèi)瘺。對照組為本中心2006年1月至2010年12月維持性血液透析患者60例，其中男性37例、女性23例，年齡25～86歲，平均（65.7±10.81）歲，透齡1～ 5年，采用傳統(tǒng)區(qū)域法穿刺內(nèi)瘺。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病、透析年限、透析頻率等與試驗(yàn)組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均為前臂自體動靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺成熟4～6周開始使用，采用16號帶側(cè)孔可旋轉(zhuǎn)不銹鋼內(nèi)瘺針，每次透析4h，血流量220～300ml。透析結(jié)束后先兩指按壓止血10～15 min，再用彈性繃帶包扎4h。

1.2 穿刺方法

1.2.1 扣眼法 內(nèi)瘺使用初期（前1～2月）安排專人穿刺，盡量做到每次穿刺在同一進(jìn)針點(diǎn)、同一方向、同一角度，使之形成一完整的皮下隧道，約10次左右竇道初步形成。每次穿刺前先用消毒棉簽輕輕擦去針眼表面的血痂，針頭順著隧道輕緩?fù)迫?，若血痂不易擦去，可輕輕挑起痂皮下緣緩慢推入，不可盲目用力插入而損傷隧道壁，進(jìn)針時以無阻力感為宜。

1.2.2 區(qū)域法 在局部一個小的區(qū)域內(nèi)反復(fù)進(jìn)行穿刺，每次為不同的進(jìn)針點(diǎn)，針距在1cm之內(nèi)。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)瘺外觀擴(kuò)張明顯，經(jīng)超聲多普勒檢查證實(shí)，血管直徑＞1.5cm［4］，即認(rèn)為血管瘤樣擴(kuò)張形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)處理，行χ2檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率比較見表1。試驗(yàn)組60例中有5例患者在內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)前方部位血管呈粗條狀擴(kuò)張，但未發(fā)生穿刺局部血管呈圓瘤樣擴(kuò)張膨大。對照組中出現(xiàn)穿刺部位血管呈圓瘤狀擴(kuò)張49例，粗條狀擴(kuò)張6例。兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 兩組患者內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率的比較［n（%）］

2.2 兩組患者不同透析年限內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率的比較 見表2?；颊邇?nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率隨著內(nèi)瘺使用年限的延長而增加，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。試驗(yàn)組組內(nèi)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者不同透析年限內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率的比較［n（%）］

3 討論

3.1 傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法并發(fā)內(nèi)瘺血管瘤的概率極高傳統(tǒng)區(qū)域法因在一個小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，血管壁彈力纖維斷裂，局部很快出現(xiàn)“篩眼”狀薄弱，透析時高流量血液通過穿刺損傷部位而導(dǎo)致逐漸膨出，容易形成明顯的血管瘤樣擴(kuò)張甚至假性動脈瘤。既往報道［4］自體動靜脈內(nèi)瘺血管瘤發(fā)生率為2%左右，但目前國內(nèi)文獻(xiàn)報道［5］發(fā)生率均較高，1年發(fā)生率可達(dá)75%。本文區(qū)域穿刺60例患者中血管瘤總發(fā)生率達(dá)91.67%，且隨著內(nèi)瘺使用時間的延長而增加（P＜0.05），在3年以上透齡的患者中甚至高達(dá)100%，既影響美觀，也存在著局部附壁血栓形成、破裂出血等風(fēng)險。

3.2 扣眼穿刺法可有效預(yù)防維持性血液透析患者內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生 扣眼法穿刺保持了局部血管彈力纖維的連續(xù)性，使局部血管在強(qiáng)大血流的沖擊下仍能保持良好的支撐作用，從而較少引起血管瘤樣擴(kuò)張。本試驗(yàn)組60例中無一例形成圓瘤狀假性動脈瘤，僅5例出現(xiàn)穿刺處前方血管呈均勻粗條狀擴(kuò)張，預(yù)防效果明顯優(yōu)于區(qū)域法穿刺（P＜0.01），且內(nèi)瘺血流量充分，穿刺成功率高，疼痛感輕，提高了患者的透析依從性。雖然繩梯法穿刺也能很好地預(yù)防內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生［5］，但一方面由于國人手臂偏短，可供選擇的血管長度有限；另一方面近年來老年及糖尿病透析患者不斷增加，這些患者自身血管條件一般較差，而中心靜脈留置透析導(dǎo)管又存在較高的感染和血栓形成風(fēng)險。因此，

進(jìn)行扣眼法穿刺自體動靜脈內(nèi)瘺不失為一個較理想的選擇，對延長內(nèi)瘺壽命，保證透析質(zhì)量具有重要意義。

3.3 臨床面臨的問題

3.3.1 扣眼法穿刺成功的關(guān)鍵是要保持穿刺竇道的完整性 要形成一個完整的穿刺竇道，這對穿刺者提出了很高的要求，特別在使用初期，須有穿刺技術(shù)熟練的護(hù)士專人穿刺，力爭做到“三同”穿刺，否則扣眼法最終還是演變?yōu)閰^(qū)域法穿刺，這也是扣眼穿刺法尚未在國內(nèi)透析中心廣泛應(yīng)用的原因之一。待穿刺竇道形成后建議使用鈍頭穿刺針，這能更好地避免損傷竇道壁的完整性。在具體實(shí)施中我們實(shí)行護(hù)士長、責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士三級管理，統(tǒng)籌安排，合理科學(xué)使用內(nèi)瘺，不隨意更換穿刺點(diǎn)及進(jìn)針角度。

3.3.2 扣眼法穿刺內(nèi)瘺針眼處滲血現(xiàn)象比較多見滲血現(xiàn)象尤其多見于老年人，皮膚過度松弛者或痂皮愈合慢者更為常見，這會導(dǎo)致患者對扣眼穿刺的依從性差，常常要求更換穿刺點(diǎn)而最終轉(zhuǎn)向區(qū)域穿刺。故在透析中應(yīng)及時觀察滲血情況，適當(dāng)給予棉球壓迫穿刺處即可止血；同時，應(yīng)向患者做好解釋工作，消除其顧慮，使其能積極配合扣眼穿刺。滲血明顯者也可另選一合理部位再作一扣眼穿刺點(diǎn)，距原穿刺點(diǎn)最好2cm以上或另一血管，兩點(diǎn)輪換穿刺，使破損處表皮有足夠時間愈合，這可較有效地預(yù)防針眼滲血。此外，采用鈍針穿刺也能較好地避免針眼處滲血。

3.4 本研究存在的不足 本研究觀察例數(shù)偏少，在以后的研究中可采用更大樣本數(shù)，同時觀察更長時間，以進(jìn)一步了解內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張發(fā)生的原因及其與透析年限之間的相關(guān)性。

［1］葉朝陽，戴兵.更新版血液透析血管通路臨床實(shí)踐指南解讀［J］.中國血液凈化，2009，8（8）：332.

［2］葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實(shí)踐［M］.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：133－136，295－296，331－334.

［3］于青，張郁苒，池琦，等.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張的原因探討及預(yù)防［J］.中國血液凈化，2009，8（6）：301－304.

［4］王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)［M］.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1992：64－70.

［5］吳慧君，童亞麗，林畢群，等.血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺兩種穿刺方法的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（1B）：47－48.