胡晶晶，劉復(fù)興，胡笑容

急性心肌梗死（AMI）易導(dǎo)致惡性心律失常和猝死，心率變異性（HRV）是病死率的獨立危險因子［1］。QT離散度（QTd）及JT離散度（JTd）是反映心室肌復(fù)極不均一性和電活動不穩(wěn)定性的一項指標，與惡性心臟事件的發(fā)生密切相關(guān)［2］?？ňS地洛作為一種非選擇性β受體阻滯劑，能縮短QT間期、降低心率變異性時域指標［3，4］。但是其對心率變異性頻域指標和JT間期的影響以及不同劑量的收益未見報道。本研究探討不同劑量卡維地洛對QT、JT離散度及心率變異性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010年11月—2012年11月我院80例急性心肌梗死患者，男43例，女37例，年齡56.2歲±13.1歲?；颊呷脒x前均未使用任何β受體阻滯劑。入院后隨機分為小劑量卡維地洛組（3.125 mg～6.25 mg，每天2次，n＝40）和大劑量卡維地洛組（12.5 mg～25 mg，每天2次，n＝40）。急性心肌梗死均符合AHA診斷標準［5］：持續(xù)典型胸痛30 min以上；典型心電圖動態(tài)變化；心肌壞死標記物（肌鈣蛋白）動態(tài)變化。排除標準：治療過程中死亡患者；癥狀超過12 h入院；合并感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部、肝膽道感染等；使用抗炎藥物，如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、類固醇和鴉片類等。兩組年齡、性別、梗死面積及溶栓等比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均接受基礎(chǔ)治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、阿托伐他汀鈣、阿司匹林、氯吡格雷、曲美他嗪，部分患者使用洋地黃和利尿劑。兩組均接受治療3個月，并觀察評估治療后6個月的不良心血管事件（包括再次入院、不穩(wěn)定型心絞痛、心衰、惡性心律失常、再次梗死、死亡等）。

1.2 QT、JT離散度的測量 QT間期為QRS波起點至T波終點。QTd為最大QT間期減去最小QT間期。根據(jù)Bazett公式算出校正QT間期：QTd＝QT／（R-R）1／2，用同樣方法算出校正QTcd。JT間期為QRS波終點至T波終點。JT離散度為最大QT間期減去最小QT間期。

1.3 心率變異性指標檢測 HRV時域指標：24h全部正常R-R間期標準差（SDNN）；每5分鐘R-R間期均值的標準差（SDANN）；正常相鄰R-R間期差值的均方根（r MSSD）；正常相鄰R-R間期差值＞5 0 ms的百分比（PNN 5 0）?？傆涗洉r間＜18 h或干擾＞40%將剔除。頻域指標檢測，12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄5 min，進行快速傅立葉轉(zhuǎn)換，測出低頻帶（LF）、高頻帶（HF）及低頻與高頻比值（LF／HF）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示。組間采用t檢驗，組內(nèi)治療前后比較用配對t檢驗。P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料 試驗過程中，大劑量組及小劑量組均無失訪病例。小劑量組與大劑量組相比，年齡（55.8歲±12.8歲vs 56.4歲±13.5歲）、男性／女性 （21／19 vs 22／18）、左室射血分數(shù)［（50.4±3.4）%vs（49.6±4.1）%］、肌酐［（89.7±8.90）μmol／L vs（92.1±9.1）μmol／L］。兩組間年齡、性別、心功能分級、SDNN、SDANN、r MSSD、PNN50、LF、HF、LF／HF、血鉀、血鎂、肌酐等均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組臨床資料均衡，具有可比性。

2.2 兩組QT、JT離散度比較 治療3個月后，兩組QTd、QTcd、JTd均明顯縮短，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且大劑量組下降更明顯（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組QT、JT離散度比較（±s）

表1 兩組QT、JT離散度比較（±s）

組別 n QTd（ms）治療前 3個月QTcd（ms）治療前 3個月JTd（ms）治療前 3個月小劑量組 40 93.52±26.41 55.21±12.351） 96.49±27.68 53.42±14.261） 92.10±20.18 50.31±13.422）大劑量組 40 95.91±24.37 47.32±15.231）2） 98.13±28.01 46.24±12.641）2） 94.23±18.27 45.82±8.283）與本組治療前相比較，1）P＜0.01；與小劑量組同時段比較比較，2）P＜0.05

2.3 兩組心率變異性指標比較 治療3個月后，兩組HRV的時域指標SDNN、SDANN、r MSSD、PNN50以及頻域指標LF、HF、LF／HF較治療前均明顯改善（P＜0.05）；組間比較，除LF未顯示出差異性外，大劑量組改善更為顯著（P＜0.05）。詳見表2、表3。

表2 兩組心率變異性時域指標比較±s）

表2 兩組心率變異性時域指標比較±s）

組別 n SDNN（ms）治療前 3個月SDANN（ms）治療前 3個月r MSSD（ms）治療前 3個月小劑量組 40 73.56±14.23 83.87±11.541） 63.22±16.32 75.11±13.591）20.21±5.98 24.03±5.2大劑量組 40 74.61±13.58 90.72±12.341）2） 64.14±14.78 84.12±14.211）2） 19.72±6.12 28.25±4.862）與本組治療前相比較，1）P＜0.05；與小劑量組同時段比較，2）P＜0.05

表3 兩組心率變異性頻域指標較±s）

表3 兩組心率變異性頻域指標較±s）

組別 n LF（ms2）治療前 3個月HF（ms2）治療前 3個月LF／HF治療前 3個月小劑量組 40 321.32±124.52 281.22±103.43 163.43±62.15 214.51±69.181） 1.97±0.52 1.12±0.582）大劑量組 40 318.75±132.68 244.51±118.91 160.12±51.54 281.53±70.381）2） 1.95±0.48 0.86±0.482）與本組治療前相比較，1）P＜0.05；與小劑量組同時段比較，2）P＜0.05

2.4 心血管事件 所有患者均接受了回訪，并評估了半年內(nèi)的不良心血管事件，小劑量組不良心血管事件8例，大劑量組10例，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

急性心肌梗死梗死區(qū)化學(xué)感受器受損，化學(xué)因子釋放增加，心臟自主神經(jīng)功能受到損害，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)持續(xù)激活，心室肌各部分復(fù)極化不均勻。表現(xiàn)為QTd延長和心率變異性降低，是心肌梗死后嚴重室性心律失常、心源性猝死的重要觸發(fā)因素［6］。QTd實質(zhì)是心室肌復(fù)極的不同步性和不穩(wěn)定性，測定QTd能準確反映心室肌的復(fù)極狀態(tài)［7］。而心率變異性被證實為冠心病，尤其AMI猝死危險性的獨立預(yù)測因素［8］。HRV降低不僅預(yù)示冠狀動脈病變進展較快，還是AMI后心臟性猝死的相關(guān)指標［9］?？ňS地洛是第三代非選擇性β受體阻滯劑，此外還能阻斷α受體，具有減慢心率、降低血壓、抗氧化、抗缺血、抗心律失常等多種作用［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，反映自主神經(jīng)總體功能的SDNN，SDANN及反映副交感神經(jīng)功能的指標r MSSD，HF在患者治療3個月后均明顯升高，大劑量組尤為明顯。而反映交感神經(jīng)活性的LF兩組治療前后均無明顯變化，大劑量卡維地洛能夠更好地改善自主神經(jīng)功能，維持心肌電穩(wěn)定，抑制心律失常事件發(fā)生。長期應(yīng)用卡維地洛患者死亡率顯著降低，但是不同劑量間未顯示出差異性，說明即便在小劑量使用的條件下也是能夠改善患者預(yù)后。綜合卡維地洛各種藥理藥效特性，推測卡維地洛改善AMI患者HRV、QT、JT間期可能歸于血流動力學(xué)效應(yīng)和組織效應(yīng)雙重作用。

本研究用卡維地洛治療急性心肌梗死，發(fā)現(xiàn)對急性心肌梗死QT、JT離散度及心率變異性，隨劑量增加其效果更為顯著。但對半年內(nèi)心血管不良事件的預(yù)防，大劑量與小劑量組無顯著差異，在急性心肌梗死時無論劑量大小使用卡維地洛均能獲益。長期使用對降低患者惡性心律失常及猝死率會有更大收益。

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