廉英明

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，位置以頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段居多，是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，常以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血后致殘率及病死率極高，僅次于腦梗死和高血壓腦出血，位居第三。本病好發(fā)于40歲～60歲中老年人，青少年較為少見(jiàn)，患者多以先天性動(dòng)脈瘤占大部分，由于動(dòng)脈瘤部位深、變異多，周?chē)嬖谥匾Y(jié)構(gòu)，患者術(shù)前情況均較重［1］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月—2012年12月我院顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者60例。觀察組男性15例，女性15例，年齡32歲～71歲，平均43歲；動(dòng)脈瘤大小（8.3±2.3）mm，瘤頸／瘤體比為1.2～2.1，肢體不同程度癱瘓10例，視神經(jīng)損傷10例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹7例，有腦疝表現(xiàn)者3例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)（HHS）：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)3例；動(dòng)脈瘤部位：前交通動(dòng)脈瘤6例，大腦前動(dòng)脈8例，大腦中動(dòng)脈7例，后交通動(dòng)脈瘤4例，頸內(nèi)動(dòng)脈3例，大腦后動(dòng)脈2例。對(duì)照組男性16

例，女性14例，年齡31歲～70歲，年齡41歲；動(dòng)脈瘤大?。?.2±2.1）mm，瘤頸／瘤體比為1.1～2.0，肢體不同程度癱瘓9例，視神經(jīng)損傷11例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹8例，有腦疝表現(xiàn)者2例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)（HHS）：Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)6例；動(dòng)脈瘤部位：前交通動(dòng)脈瘤7例，大腦前動(dòng)脈6例，大腦中動(dòng)脈5例，后交通動(dòng)脈瘤5例、頸內(nèi)動(dòng)脈4例，大腦后動(dòng)脈3例。所有患者均為單發(fā)，且在術(shù)前經(jīng)頭顱CT或腦血管造影（DSA）確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）。所有患者均由自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，伴有突發(fā)頭痛、惡心、嘔吐、癲癇、顱神經(jīng)損害、不同程度的意識(shí)障礙及頸項(xiàng)強(qiáng)直、明顯的腦膜刺激征、單純一側(cè)上瞼下垂等癥狀，部分有偏癱或共濟(jì)失調(diào)。兩組患者在性別、年齡、動(dòng)脈瘤大小以及臨床表現(xiàn)等方面無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 顯微手術(shù)夾閉治療 采用氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，顯微鏡下采用翼點(diǎn)入路、經(jīng)眉弓或眶顴部小切口入路或枕下外側(cè)入路。顯微鏡下分開(kāi)腦池后，充分暴露并解剖分離載瘤動(dòng)脈，暫時(shí)性阻斷載瘤動(dòng)脈，辨清相鄰動(dòng)脈及穿支血管，銳性分離動(dòng)脈瘤頸部，選擇適宜的瘤夾夾閉瘤頸，阻斷時(shí)間一般不超過(guò)15 min，夾閉動(dòng)脈瘤后罌粟堿濕覆血管。術(shù)后常規(guī)NICU監(jiān)護(hù)，給予降顱壓與防治腦血管痙攣等腦保護(hù)劑靜脈滴注治療，充足輸液并密切觀察意識(shí)、呼吸、血壓、肢體活動(dòng)等變化。根據(jù)患者情況適時(shí)行腰大池持續(xù)引流術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血較重者行腰穿置管持續(xù)腦脊液引流。

1.2.2 血管栓塞治療 采用全身靜脈麻醉，股動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，先行全腦血管造影，了解動(dòng)脈瘤的部位、大小、形狀、方向以及交叉充盈代償情況，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，置動(dòng)脈鞘，根據(jù)動(dòng)脈瘤大小，選擇微導(dǎo)管和電解可脫彈簧圈行栓塞治療，在全身麻醉下肝素化后將GDC置入動(dòng)脈瘤腔中，所有動(dòng)脈瘤均致密填塞，之后再次行腦血管造影（DSA）檢查，確保瘤體實(shí)現(xiàn)致密栓塞。術(shù)后服阿司匹林，常規(guī)給予低分子肝素抗凝以及高血壓、高血液稀釋度、高血容量治療，根據(jù)患者個(gè)體差異性行腰大池持續(xù)引流術(shù)。

1.2.3 顯微手術(shù)夾閉聯(lián)合血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療 根據(jù)術(shù)前影響資料判斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的大小、部位，結(jié)合患者臨床狀態(tài)，選擇顯微手術(shù)夾閉或血管內(nèi)介入栓塞，或者在術(shù)中先進(jìn)行手術(shù)夾閉，在手術(shù)夾閉不全后再行栓塞治療或者在術(shù)中栓塞不完全時(shí)再行手術(shù)夾閉。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均隨訪半年，采用國(guó)際上通用的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，分為痊愈、輕殘、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡。同時(shí)，密切觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.5軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 觀察組有效率93.33%，對(duì)照組73.33%（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者發(fā)生血管痙攣1例，腦積水1例，對(duì)照組患者發(fā)生血管痙攣3例，腦積水2例，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血是最危險(xiǎn)的出血性腦血管病之一，好發(fā)于老年人，患者面臨著高病死率和致殘率的威脅。目前，對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)病機(jī)制醫(yī)學(xué)界還沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。研究表明，其形成是由遺傳因素、后天退行性病變及血流動(dòng)力學(xué)等多種因素共同作用的結(jié)果。對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療目的是減少動(dòng)脈瘤再破裂出血和減少遲發(fā)性腦血管痙攣并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低其病殘率和死亡率。近年來(lái)，主要的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的方法包括傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)、顯微手術(shù)法及血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，傳統(tǒng)開(kāi)顱方法一般選擇在患者出血穩(wěn)定后再行開(kāi)顱手術(shù)治療，此種手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)手術(shù)危險(xiǎn)性大、創(chuàng)傷大、痛苦多、預(yù)后差，在術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔的積血無(wú)法完全消除，容易出現(xiàn)腦血管痙攣的并發(fā)癥，且患者術(shù)后再出血幾率比較高，該種手術(shù)方式增加患者的致殘率與病死率［2］。伴隨著顯微外科的進(jìn)步，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤已在治療顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，兩種手術(shù)方法均具有不開(kāi)顱、創(chuàng)傷小、患者痛苦輕、預(yù)后好、患者易接受的優(yōu)點(diǎn)。由于血管內(nèi)介入栓塞術(shù)和顯微手術(shù)夾閉術(shù)兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前在臨床上對(duì)于兩種術(shù)式的選擇和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上尚存在爭(zhēng)議。血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)破裂性動(dòng)脈瘤是安全有效的治療手段，尤其是聯(lián)合手術(shù)治療問(wèn)世以來(lái)，其術(shù)式的安全性和療效得到了大大的提高。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)便、安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小，介入材料不是特別貴，特別適合于破裂動(dòng)脈瘤的急診和危重患者的早期栓塞治療。血管內(nèi)栓塞在術(shù)中不加重腦損傷，也不受顱內(nèi)壓增高和腦腫脹等影響［3］，可以一次手術(shù)處理多個(gè)動(dòng)脈瘤，并能預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生，在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上一般主張?jiān)谠缙凇⒊缙谶M(jìn)行介入栓塞治療，栓塞后及早處理SAH可以防治隨后可能發(fā)生的腦血管痙攣并發(fā)癥。出血后早期對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞較為理想，能夠極大的降低病死率和致殘率。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的缺點(diǎn)為：①血管內(nèi)栓塞治療后再出血、再通的危險(xiǎn)，一般在第一年的出血率高，一年后出血的患者較為少見(jiàn)。②栓塞術(shù)采用的新材料對(duì)預(yù)防再通有一定的作用，但該材料有可能引起無(wú)菌性腦膜炎及腦積水的并發(fā)癥。③手術(shù)中存在動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)，常導(dǎo)致患者致殘或致死。顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的顯微手術(shù)治療作為動(dòng)脈瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)中可以充分打開(kāi)側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池等，起到很好的減壓作用，能夠有效地清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，防止動(dòng)脈瘤破裂以及術(shù)后腦血管痙攣和腦積水的發(fā)生。

本研究觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，顯微手術(shù)夾閉聯(lián)合血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂優(yōu)于單獨(dú)治療，效果顯著。

［1］ 白杰，趙元立.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2011，10（3）：316-318.

［2］ 龐剛，肖泉，鐘書(shū)，等.支架結(jié)合彈簧圈栓塞顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（9）：515-516.

［3］ 張紫寅，王朝華，謝曉東，等.顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形合并動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16（12）：535-537.