王黎，姚啟盛，王曉康，楊勇，陳從波，龔小新，黃力，李昊，劉正清，楊二江

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院泌尿外科、男科, 十堰 442000)

血精常見于40歲以下青、壯年患者，多為無痛性、良性和自限性疾病，多采用保守治療[1]，少數(shù)患者在常規(guī)藥物治療后癥狀仍得不到改善，血精癥狀反復(fù)發(fā)作，成為頑固性血精(即近3個(gè)月血精發(fā)作≥2 次，經(jīng)過4周抗感染、抗炎等治療無效的)。我院2011 年 1 月～2012年6月對11例頑固性血精患者行經(jīng)前列腺小囊輸尿管鏡下精囊鏡檢查，評估血精的原因并進(jìn)行處理，療效滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者共11例，均為已婚、已育患者，年齡37～55歲，平均(42.6±6.3)歲，均為近3個(gè)月出現(xiàn)血精次數(shù)大于2次，經(jīng)過4周正規(guī)治療無效的頑固性血精患者。病程7～12月，平均(8.1±2.3)個(gè)月。所有患者完善術(shù)前相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌癥。?？茩z查中，所有患者均行前列腺液常規(guī)檢查，均提示卵磷脂小體減少，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高(>10個(gè)/HP)4例；均行前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果示陽性6例；均行中段尿培養(yǎng)，未見細(xì)菌生長；所有患者完善前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen，tPSA)、游離前列腺特異性抗原(free prostate specific antigen，fPSA)檢查，其數(shù)值及比值均在正常范圍內(nèi)。經(jīng)直腸前列腺及精囊腺彩超檢查提示前列腺增大者6例，前列腺稍大者5例；所有患者單側(cè)或者雙側(cè)精囊腺有不同程度增大，2例患者報(bào)告精囊內(nèi)結(jié)石/鈣化灶。均行前列腺和精囊腺M(fèi)RI檢查，提示前列腺和精囊腺不同程度增大。

1.2 手術(shù)方法

連續(xù)性硬膜外麻醉，截石位，采用STORZ F6/7.5輸尿管硬鏡，直視下進(jìn)鏡，先行膀胱鏡檢，然后退鏡至精阜，尋找到精阜開口后，置入Cook導(dǎo)絲或F3輸尿管導(dǎo)管(根據(jù)具體情況選用)，在其引導(dǎo)下進(jìn)入前列腺小囊，于其外側(cè)4點(diǎn)和8點(diǎn)位尋找雙側(cè)射精管開口，經(jīng)導(dǎo)絲或?qū)Ч芤龑?dǎo)后進(jìn)輸尿管鏡入精囊。

鏡下精囊呈現(xiàn)多房多腔結(jié)構(gòu)，鏡下觀察精囊粘膜水腫、充血、出血點(diǎn)等情況；了解精囊腔內(nèi)有無囊腫、結(jié)石、新生物等異常。發(fā)現(xiàn)結(jié)石則采用鈥激光碎石；對精囊內(nèi)膠凍樣血凝塊，則通過灌洗沖出；對懷疑或異常病變者取病理活檢。采用相同方法處理雙側(cè)精囊。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管并抗感染治療。

2 結(jié) 果

本組患者均成功行輸尿管鏡精囊鏡檢術(shù)，手術(shù)時(shí)間16～38 min，平均(25.1±9.3) min。11例患者中，單純精囊壁粘膜炎癥性充血、散在出血點(diǎn)6例(54.5%)，射精管出血2例(18.2%)，均行鏡檢并適當(dāng)沖洗 (鏡體通過后，本身有擴(kuò)張的作用)；精囊粘膜炎癥性改變并腔內(nèi)結(jié)石2例(18.2%)，采用鈥激光碎石；精囊小囊腫1例(9.1%)，采用鈥激光去頂并沖洗。本組多數(shù)患者腔內(nèi)均見不同程度的淡黃色、黃白色分泌物或膠凍樣物，均予以適當(dāng)沖洗。所有患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月，1例(9.1%)精囊炎性出血患者術(shù)后再次出現(xiàn)血精。本組術(shù)后未出現(xiàn)附睪炎、逆行射精、尿道損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

血精通常被定義為精液中出現(xiàn)血，對患者的心理影響較大，因其多為自限性疾病，多采取保守治療。血精的病因可能和先天性、炎癥性、感染性和系統(tǒng)性疾病相關(guān)，如射精管或者精囊囊腫、精囊或者射精管腔內(nèi)感染、結(jié)石或憩室、精囊腫瘤、血管異?；蛘呷硇约膊〉木植勘憩F(xiàn)等。血精的發(fā)生率目前尚不明確，但血精意味著潛在的泌尿道和生殖道疾病如腫瘤的可能。最近的研究表明，血精和前列腺癌有一定的聯(lián)系。Han等[2]報(bào)道前列腺癌患者中約14%的患者有不同程度的血精。Furuya等[3]也認(rèn)為部分前列腺癌患者臨床表現(xiàn)為血精，對于持續(xù)性血精，且年齡較大的患者，應(yīng)考慮前列腺癌的可能。因而對于年齡在40歲及以上、存在危險(xiǎn)因素或者相關(guān)癥狀的患者，如果反復(fù)出現(xiàn)血精，通常需積極檢查并進(jìn)一步處理。

在對患者進(jìn)行系統(tǒng)的病史詢問和體格檢查后，直腸指診(digital rectal examination, DRE)對于血精患者是最基礎(chǔ)的診斷手段，可以了解能否觸及精囊等，初步判斷血精的來源。經(jīng)直腸前列腺和精囊腺彩超檢查(transrectal ultrasonography, TRUS)有助于明確前列腺、精囊腺和射精管的初步情況，能發(fā)現(xiàn)精囊結(jié)石，還能發(fā)現(xiàn)Muller管囊腫、前列腺和精囊腺炎癥性改變。Song[4]等對12例頑固性血精患者進(jìn)行TURS檢查，其中11例發(fā)現(xiàn)單側(cè)精囊內(nèi)結(jié)石形成，1例雙側(cè)精囊內(nèi)結(jié)石形成，結(jié)石直徑在1～5 mm之間。TRUS可篩查前列腺、精囊是否存在結(jié)石、腫瘤及其他異常病變，為血精癥影像學(xué)檢查首選方法，但由于其空間分辨率有限，存在盲區(qū)等限制。對于有明顯臨床表現(xiàn)，而TURS檢查未提供陽性結(jié)果者，通常需進(jìn)一步進(jìn)行前列腺和精囊腺M(fèi)RI檢查。Furuya等[3]認(rèn)為，精囊MRI檢查能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)血精患者精囊出血的位置。徐雪峰等[5]提出，MRI檢查能清晰顯示精囊、前列腺的病變，能有效地發(fā)現(xiàn)精囊炎、精囊擴(kuò)張或射精管擴(kuò)張等，為臨床診斷及治療提供重要參考價(jià)值。盡管影像學(xué)檢查可以觀察精囊和前列腺的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，尋找血精潛在的病因，但其對于頑固性血精的病因分析及治療方案提供的價(jià)值仍然有限。

張凱等[6]對12例頑固性血精患者進(jìn)行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下精囊穿刺灌注治療，取得一定的長期療效。而王韌等[7]在超聲引導(dǎo)下行精囊穿刺置管治療頑固性血精，采用抗生素液持續(xù)灌注、沖洗管腔，也取得了較好的短期療效。TRUS引導(dǎo)下精囊穿刺、抽吸、灌注是有創(chuàng)治療方法，一旦出現(xiàn)耐藥菌、精囊結(jié)石、射精管梗阻等，其療效有限。李彥鋒等[8]采用經(jīng)尿道途徑，通過精囊外入路和(/或)精囊內(nèi)入路，分別進(jìn)行了精囊電切除術(shù)或電灼治療，因操作技術(shù)和條件限制，加之該術(shù)式對精囊造成一定破壞，選擇病例更加嚴(yán)格，限制了其臨床應(yīng)用。

自2002年Yang等[9]首次報(bào)道內(nèi)窺鏡用于精囊的經(jīng)驗(yàn)以來，經(jīng)尿道輸尿管鏡精囊鏡檢能對血精的病因進(jìn)行更準(zhǔn)確的診斷，并提供內(nèi)鏡下的治療方法，成為目前處理頑固性血精的有效方法[10]。本組患者中，輸尿管鏡下見單純精囊炎癥性改變6例(54.5%)，精囊粘膜炎癥并結(jié)石2例(18.2%)， 射精管出血2例 (18.2%)， 精囊小囊腫1例(9.1%)，均采取相應(yīng)的內(nèi)鏡下治療措施。結(jié)合TURS、MRI檢查結(jié)果，作者認(rèn)為，炎癥是導(dǎo)致血精的重要原因，其次為結(jié)石和射精管開口梗阻(狹窄)。炎性分泌物在精囊腺腔內(nèi)積聚，導(dǎo)致腔內(nèi)粘稠度增加，不利于引流，當(dāng)無機(jī)鹽結(jié)晶沉積在脫落的上皮細(xì)胞上，被具有高度凝聚作用的精囊炎性分泌物所聚集，容易導(dǎo)致精囊結(jié)石形成；當(dāng)炎癥波及射精管時(shí)，可導(dǎo)致射精管壺腹部和開口狹窄，使得分泌物不易排出，加重其在管腔內(nèi)聚集，如此反復(fù)，不但加重患者的臨床癥狀，也使得血精不易治療，導(dǎo)致頑固性血精的發(fā)生。在輸尿管鏡精囊鏡檢過程中，不但可以采用敏感抗生素局部灌洗，有助于治療感染；對于精囊腺內(nèi)結(jié)石，可以針對性碎石處理；對于囊腫，可以通過鈥激光積極開窗治療；輸尿管鏡通過射精管開口及壺腹部，鏡體本身對其狹窄有擴(kuò)張作用，有利于引流及感染的消散，能有效去除頑固性血精的病因。

對于輸尿管鏡精囊鏡檢的手術(shù)技巧，作者體會：①應(yīng)在導(dǎo)絲或者在細(xì)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡，不建議直接進(jìn)鏡。射精管開口多較小，如果缺乏引導(dǎo)進(jìn)鏡，一旦引起局部粘膜毛糙、充血和出血，可能失去進(jìn)入雙精囊腔內(nèi)的機(jī)會，且可能導(dǎo)致射精管口狹窄。進(jìn)鏡時(shí)通過射精管壺腹部可感覺阻力，盡量沿著引導(dǎo)進(jìn)鏡。②術(shù)中盡量避免使用灌注泵灌水，依靠助手使用注射器控制灌注，在保證術(shù)野清晰的前提下，可以適當(dāng)控制灌注壓力，預(yù)防和避免沖洗液的外滲及沿著精道逆流，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。③術(shù)前完善前列腺液和尿液細(xì)菌培養(yǎng)，有利于術(shù)中、術(shù)后針對性用藥。④精道空間小，在手術(shù)操作過程中需動作輕柔，以杜絕粗暴操作對正常精道、前列腺及直腸等損傷。本組患者未見附睪炎、逆行射精、周圍臟器損傷等并發(fā)癥。

本研究顯示，通過利用成熟的輸尿管鏡檢查技術(shù)行精囊鏡檢，能直視下檢查精囊腔內(nèi)情況，有助于明確患者頑固性血精的病因，如炎癥、結(jié)石、狹窄等，也可以針對病因進(jìn)行治療，且并發(fā)癥較少。因此，經(jīng)前列腺小囊輸尿管鏡精囊鏡檢對于頑固性血精具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Stefanovic KB, Gregg PC, Soung M. Evaluation and treatment of hematospermia[J]. Am Fam Physician, 2009, 80(12):1421-1427.

[2] Han M, Brannigan RE, Antenor JA, et al. Association of hemospermia with prostate cancer[J]. J Urol, 2004, 172(6 Pt 1):2189-2192.

[3] Furuya S, Furuya R, Masumori N, et al. Magnetic resonance imaging is accurate to detect bleeding in the seminal vesicles in patients with hemospermia[J]. Urology, 2008, 72(4):838-842. doi: 10.1016/j.urology.2008.05.058.

[4] Song T, Zhang X, Zhang L, et al. Transurethral seminal vesiculoscopy in the diagnosis and treatment of seminal vesicle stones[J]. Chin Med J (Engl), 2012, 125(8):1475-1478.

[5] 徐雪峰， 張迅. 核磁共振成像對頑固性血精癥的診斷價(jià)值[J]. 中國性科學(xué)，2012，21(6):18-21,17.

[6] 張凱， 李淑清， 賀占舉， 等. 經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下精囊穿刺灌注治療頑固性血精長期療效觀察[J]. 中華男科學(xué)雜志，2005,11(6):452-454.

[7] 王韌， 陳亞青， 周永昌， 等. 超聲引導(dǎo)下精囊穿刺置管治療頑固性血精[J]. 臨床泌尿外科雜志，2007，22 (11):817-818,821.

[8] 李彥鋒， 梁培和， 孫中義， 等. 經(jīng)尿道微創(chuàng)精囊電切術(shù)治療精囊疾病[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010, 32(9):971-974.

[9] Yang SC, Rha KH, Byon SK, et al. Transutricular seminal vesiculoscopy[J]. J Endourol, 2002, 16(6):343-345.

[10] Han WK, Lee SR, Rha KH, et al. Transutricular seminal vesiculoscopy in hematospermia: technical considerations and outcomes[J]. Urology, 2009, 73(6):1377-1382. doi: 10.1016/j.urology.2008.07.038.