滿曉瑋 蔣 艷 趙麗穎 周宇瓊 程 薇

北京中醫(yī)藥大學 北京 100029

·衛(wèi)生籌資·

衛(wèi)生總費用評價指標在地區(qū)級衛(wèi)生政策分析中的應用

滿曉瑋?蔣 艷 趙麗穎 周宇瓊 程 薇

北京中醫(yī)藥大學 北京 100029

衛(wèi)生總費用核算工作的重點不僅是產(chǎn)出核算結(jié)果，而且要應用核算結(jié)果進行政策分析。傳統(tǒng)分析指標基本能夠分析出本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中取得的成績和存在的主要問題，但仍有不足。在政策分析時，需要加強對衛(wèi)生總費用非常規(guī)評價指標的使用。在使用衛(wèi)生總費用評價指標進行分析時，建議應采用對比的方法，關(guān)注指標間的相關(guān)性，對重點問題可開展專題研究，并與國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的數(shù)據(jù)結(jié)合使用。

衛(wèi)生總費用；評價指標；衛(wèi)生政策分析

衛(wèi)生總費用是衡量衛(wèi)生事業(yè)的宏觀指標，能夠反映一個國家或地區(qū)在一定社會經(jīng)濟條件下，全社會衛(wèi)生保健資金的投入規(guī)模和力度，以及全社會對人類健康的重視程度［1］，同時，衛(wèi)生總費用核算的結(jié)果可以應用于衛(wèi)生籌資、衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生資金使用、醫(yī)療保障體系覆蓋等方面政策制定和實施情況的評價，是與衛(wèi)生政策有關(guān)的基礎(chǔ)性研究之一。衛(wèi)生總費用核算工作并非一種形式，而是能夠真正應用到衛(wèi)生政策分析中，為衛(wèi)生政策制定和調(diào)整服務(wù)。因此，將衛(wèi)生總費用核算結(jié)果科學準確的應用于衛(wèi)生政策分析是衛(wèi)生總費用核算工作的重要內(nèi)容之一。

我國各地區(qū)人口、經(jīng)濟、社會文化差異較大，衛(wèi)生政策制定和實施情況也不盡相同。因此，地區(qū)級衛(wèi)生總費用核算工作除了與國家級核算有相同特點之外，還需要充分結(jié)合本地區(qū)特點進行政策分析。［2］目前，我國地區(qū)級衛(wèi)生總費用核算工作已經(jīng)全面推開，各省采用來源法和機構(gòu)法基本能夠完成本地區(qū)衛(wèi)生總費用核算。本文對我國衛(wèi)生總費用評價指標在地區(qū)級衛(wèi)生政策分析中的應用進行了總結(jié)與分析，并結(jié)合北京市衛(wèi)生總費用核算研究工作的實踐提出建議。

1 傳統(tǒng)評價指標特點及存在的問題

本文將衛(wèi)生總費用評價指標分為兩類:傳統(tǒng)指標和非傳統(tǒng)指標。傳統(tǒng)指標指的是目前國內(nèi)廣泛使用的指標，包括衛(wèi)生籌資水平分析、衛(wèi)生籌資構(gòu)成分析、衛(wèi)生籌資變化趨勢分析、衛(wèi)生費用機構(gòu)流向構(gòu)成分析等（表1）。

表1 傳統(tǒng)衛(wèi)生總費用評價指標

1.1 指標特點

1.1.1 在國內(nèi)具有廣泛的適用性

傳統(tǒng)的衛(wèi)生總費用分析指標是相關(guān)研究機構(gòu)在考慮了衛(wèi)生總費用核算框架并結(jié)合國內(nèi)衛(wèi)生政策分析工作需要而提出的，經(jīng)過我國20年衛(wèi)生總費用核算工作的實踐檢驗，這套指標具有廣泛的適用性，是衛(wèi)生總費用核算結(jié)果應用于政策分析時的首選指標。

1.1.2 具有較強國際間和省際間可比性

衛(wèi)生總費用是國際間通用的宏觀衛(wèi)生評價指標，我國傳統(tǒng)的衛(wèi)生總費用分析指標以國際通用的衛(wèi)生總費用核算準則為基礎(chǔ)結(jié)合我國衛(wèi)生總費用核算工作實踐而建立的。由于各地區(qū)均使用這些指標對本地區(qū)衛(wèi)生問題進行研究分析，并且其中多數(shù)指標也為全球其他國家廣泛使用，因此，其國際間和省際間可比性很強，將更有利于保證政策分析結(jié)果的準確性。

1.1.3 在衛(wèi)生政策分析中發(fā)揮了重要作用

從各地實踐看，衛(wèi)生總費用核算結(jié)果在衛(wèi)生政策分析方面發(fā)揮了重要作用。各地區(qū)通過使用傳統(tǒng)分析指標，基本能夠分析得出本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中取得的成績和存在的主要問題，為推進各地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革提供科學的數(shù)據(jù)參考。

1.2 存在的問題

傳統(tǒng)評價指標具有普遍的適用性和可靠性，但對于不同地區(qū)來說，衛(wèi)生政策有不同程度的差異，傳統(tǒng)評價指標不能完全滿足各地不同情況的具體和深入分析。即使是同一地區(qū)，在醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷調(diào)整和改革過程中，新的問題會不斷涌現(xiàn)，對指標也提出了新的要求。因此，衛(wèi)生總費用不能局限于傳統(tǒng)指標的使用，需對分析指標進行進一步的挖掘和利用。

2 衛(wèi)生總費用非傳統(tǒng)評價指標的應用

除傳統(tǒng)評價指標外，還有一些指標已經(jīng)出現(xiàn)在國家級或少數(shù)地區(qū)的衛(wèi)生總費用核算研究報告中，使用這些指標的分析效果也較好，但從全國范圍來看，這些指標的使用率仍較低，對此類指標仍需加強使用（表2）。

表2 衛(wèi)生總費用傳統(tǒng)和非傳統(tǒng)評價指標體系

2.1 居民就醫(yī)負擔評價指標

居民就醫(yī)負擔評價指標包括人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均消費性支出（人均生活消費支出）的比重和人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均可支配收入（人均純收入）的比重，這兩個指標目前在國家級和少數(shù)地區(qū)衛(wèi)生總費用核算研究報告中曾得到使用［4-6］，分別從消費負擔和支付能力兩個角度進行分析，基本能夠反映出居民個人的就醫(yī)負擔。

一般來講，較低的居民就醫(yī)負擔能夠說明衛(wèi)生籌資公平性較好。與人均衛(wèi)生總費用這一傳統(tǒng)指標相比，上述兩個指標僅考慮衛(wèi)生籌資來源中與就醫(yī)負擔相關(guān)的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出部分，能夠比較清晰的反映個人就醫(yī)情況；與個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重這一傳統(tǒng)指標相比，這兩個指標能夠反映出個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出在居民收入或支出中的比例，避開了不同地區(qū)衛(wèi)生籌資水平、經(jīng)濟水平對就醫(yī)負擔評價結(jié)果的影響。

從支付角度來看，2011年我國城鎮(zhèn)居民人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均消費性支出的比重為5.36%，最高為黑龍江（8.17%），最低為上海（3.25%）；農(nóng)村人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均生活消費性支出的比重為8.37%，最高為吉林（12.7%），最低為西藏（2.4%）。從收入角度來看，2011年我國城鎮(zhèn)居民人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均可支配收入的比重為3.73%，最高為黑龍江（6.27%），最低為西藏（2.23%）；農(nóng)村人均個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占人均純收入的比重為6.26%，最高為陜西（10.61%），最低為西藏（1.34%）。地區(qū)間居民就醫(yī)負擔差異較大。［4，7］

2.2 廣義政府衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值的百分比

廣義政府衛(wèi)生支出為國際衛(wèi)生總費用核算口徑，主要包括國內(nèi)核算口徑中的政府衛(wèi)生支出和社會醫(yī)療保險支出，而以稅收或社會醫(yī)療保險或兩者結(jié)合為主要籌資方式是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要保障［8］，只有政府為沒有能力繳費的人承擔衛(wèi)生費用時，才能實現(xiàn)全民覆蓋，因此廣義政府衛(wèi)生籌資的力度能夠在一定程度上反映該地區(qū)衛(wèi)生籌資的公平性。有研究認為，對于廣義政府衛(wèi)生支出占GDP的比重不足5%～6%的國家來說，實現(xiàn)全民覆蓋比較困難。［9］

2011年我國廣義政府衛(wèi)生支出占GDP的比值僅為2.88%［4］，北京市為3.98%［7］。整體來看，我國廣義政府衛(wèi)生籌資水平與目標差距尚遠，并且地區(qū)間差異較大。

2.3 城鄉(xiāng)衛(wèi)生籌資分析指標

城鄉(xiāng)衛(wèi)生籌資分析指標包括城鄉(xiāng)衛(wèi)生總費用、城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生總費用、城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負擔等指標，該類指標既能夠反映我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)下的城鄉(xiāng)衛(wèi)生籌資公平性，又能反映本地區(qū)城鎮(zhèn)化在衛(wèi)生領(lǐng)域的進程。雖然城鄉(xiāng)衛(wèi)生籌資的核算隸屬于衛(wèi)生總費用的核算體系，但也有一套自己特有的指標體系，此類指標在衛(wèi)生政策分析中的應用對核算人員和研究人員提出了較高的要求。

2.4 衛(wèi)生總費用在次省級的區(qū)域流向構(gòu)成

對于省級核算來說，次省級的區(qū)域流向構(gòu)成指的是衛(wèi)生總費用在本省內(nèi)不同地市的流向構(gòu)成，對于市級核算來說，則是指衛(wèi)生總費用在本市內(nèi)不同區(qū)縣間的流向構(gòu)成。本指標可用來分析本地區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生發(fā)展是否均衡，發(fā)現(xiàn)各地市、區(qū)縣存在的主要衛(wèi)生問題，可用于政府對本地區(qū)內(nèi)區(qū)域衛(wèi)生工作的績效考核。

衛(wèi)生總費用在次省級的區(qū)域流向構(gòu)成可從來源法和機構(gòu)法兩個角度進行核算，均可采用全國統(tǒng)一的核算模板。但在進行區(qū)縣級衛(wèi)生總費用來源法核算時，并非一定要完成政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三者的全部核算，而應綜合考慮區(qū)縣級衛(wèi)生總費用社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出核算的可行性和實際應用價值，進行一定的取舍。一般情況下，市級衛(wèi)生總費用的區(qū)縣流向能夠反映出來源法中政府衛(wèi)生支出的流向構(gòu)成和機構(gòu)法的流向構(gòu)成。

3 討論與建議

3.1 采用對比的方法分析本地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的問題

由于單一指標僅能說明現(xiàn)狀問題，很難進行深入的分析，而對比的方法能夠更有效的找出本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)所處的水平以及發(fā)展中存在的問題。具體的對比對象可以使用各類政策目標、本地區(qū)歷史數(shù)據(jù)、其他地區(qū)發(fā)展變化趨勢、同一時期其他地區(qū)數(shù)據(jù)等。

3.1.1 以普遍認可的或官方的政策目標為基礎(chǔ)，確定本地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展目標

用于對比的政策目標應是國內(nèi)外普遍認可的或官方提出的目標，將本地區(qū)的衛(wèi)生總費用核算結(jié)果與政策目標對比，可以確定本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標。［10-14］表3列出了近年來國內(nèi)外普遍認可的衛(wèi)生發(fā)展目標。

表3 國內(nèi)外普遍認可的衛(wèi)生發(fā)展目標

3.1.2 以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分析本地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展趨勢

與本地區(qū)衛(wèi)生總費用核算的歷史數(shù)據(jù)對比，能夠分析本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢，是否是按既定方向前進，以及本地區(qū)的衛(wèi)生政策是否起到了應有的作用。這需要完成本地區(qū)衛(wèi)生總費用時間序列的核算。

3.1.3 與其他地區(qū)對比，發(fā)現(xiàn)本地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的優(yōu)勢和不足

將本地區(qū)與其他地區(qū)同一時期的數(shù)據(jù)對比，也可以將本地的發(fā)展趨勢（如年平均增長速度等）與其他地區(qū)對比，以確定本地區(qū)在全國或世界范圍內(nèi)相同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)中衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所處的水平，并找到本地區(qū)與其他地區(qū)的差異，甚至通過進一步的分析，找到本地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理水平和速度。

3.2 關(guān)注指標間的相關(guān)性

由于部分指標間可能存在各種形式的相關(guān)關(guān)系，僅使用單一指標進行政策分析時，有時可能會出現(xiàn)結(jié)果解釋不全面的現(xiàn)象，進而提出的政策建議也可能有一定偏差。因此，可以將幾個指標結(jié)合起來，從多個角度對某一現(xiàn)狀進行分析，從而提出更加合理準確的政策建議。兩個指標的結(jié)合可以采用二維象限圖的形式，需要注意的是兩指標的結(jié)合也并非能夠完美解釋本地區(qū)的衛(wèi)生問題，仍需視具體情況進行更加深入的分析。

3.2.1 原點在（0，0）點的象限圖

此類象限圖在國家級衛(wèi)生總費用政策分析中適用分析兩個指標的線性相關(guān)關(guān)系［4］，如分析衛(wèi)生總費用與地區(qū)GDP的關(guān)系。不同國家和國內(nèi)各地區(qū)衛(wèi)生總費用的核算結(jié)果也表明，人均衛(wèi)生總費用與人均GDP有近乎線性相關(guān)的關(guān)系。2011年地區(qū)級衛(wèi)生總費用核算結(jié)果表明，北京市人均衛(wèi)生總費用達4 841.29元，遠高于國內(nèi)其他地區(qū)，如此高的籌資水平是否給整個社會帶來了過大的負擔？取各國人均衛(wèi)生總費用作X軸、人均GDP作Y軸，將發(fā)現(xiàn)北京市在目前經(jīng)濟發(fā)展水平下，人均衛(wèi)生籌資仍處于正常水平（圖1）。

圖1 不同國家和地區(qū)人均GDP與人均衛(wèi)生總費用關(guān)系

3.2.2 原點在各地區(qū)平均水平的象限圖

當實際核算結(jié)果顯示兩個指標無明顯線性相關(guān)關(guān)系時，也可能存在其他關(guān)系，如一指標水平會影響另一指標發(fā)展趨勢或理論上兩指標應存在一定線性相關(guān)關(guān)系，此時可以使用原點在各地區(qū)平均水平的象限圖進行分析，如人均衛(wèi)生總費用的增長速度會影響到人均衛(wèi)生總費用未來的發(fā)展趨勢。北京市2011年人均衛(wèi)生總費用雖然處于非常高的水平，但結(jié)合考慮人均衛(wèi)生總費用的增長速度可以看出，北京市人均衛(wèi)生總費用的增長速度較低，如果保持此發(fā)展趨勢，北京市人均衛(wèi)生總費用與其他地區(qū)的差距將逐漸縮?。▓D2）。

圖2 我國不同地區(qū)人均衛(wèi)生總費用及其增長速度關(guān)系

原點在各地區(qū)平均水平的象限圖將各地區(qū)劃分為4個類型:位于第一象限的地區(qū)，人均衛(wèi)生總費用較高，其增長速度也快；位于第二象限的地區(qū)，人均衛(wèi)生總費用較低，但增長速度快；位于第三象限的地區(qū)，人均衛(wèi)生總費用低，增長速度也慢；位于第四象限的地區(qū)，人均衛(wèi)生總費用高，但增長速度慢。位于第一、三象限的地區(qū)，人均衛(wèi)生總費用與其他地區(qū)的差距有加大的趨勢，位于第二、四象限的地區(qū)則有相反的趨勢。

不同指標的結(jié)合可以給出不同解釋，若將人均衛(wèi)生總費用換成正向指標，則本地區(qū)處于第一象限是希望見到的結(jié)果，即現(xiàn)狀指標高于平均水平且增長速度也高于平均水平，指標結(jié)果將會越來越大；反之，負向指標則希望居于第三象限，因為現(xiàn)狀水平較低且處于低速發(fā)展狀態(tài)，指標結(jié)果將越來越小。

再如人均政府衛(wèi)生支出理論上應與地區(qū)人均財政支出水平協(xié)調(diào)一致。北京市結(jié)合區(qū)縣衛(wèi)生總費用核算的特點，分析了各區(qū)縣在不同財政收入水平下對衛(wèi)生的投入力度。處于第一、三象限的區(qū)縣，其衛(wèi)生投入符合財政收入的水平；處于第二象限的區(qū)縣，相對于其財政收入來說，為衛(wèi)生投入的力度更大；處于第四象限的區(qū)縣，相對于其財政收入來說，為衛(wèi)生投入的力度不高（圖3）。需要注意的是，僅象限圖的數(shù)據(jù)難以給出哪種投入模式更好的結(jié)論，單以此為依據(jù)的區(qū)縣衛(wèi)生工作考核結(jié)果仍缺乏一定的說服力，還應結(jié)合各區(qū)縣的人口特征和衛(wèi)生工作的產(chǎn)出，如人群的年齡性別構(gòu)成、人群健康狀況的改善、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性等進行分析。

圖3 北京各區(qū)縣人均財政收入與政府衛(wèi)生支出關(guān)系

3.3 對于衛(wèi)生總費用常規(guī)核算結(jié)果難以解釋的問題，可以根據(jù)需要開設(shè)專題研究

各地區(qū)在進行衛(wèi)生總費用核算結(jié)果深入分析的過程中，對部分無法解釋的核算數(shù)據(jù)，應進行專題研討，對數(shù)據(jù)結(jié)果進行深入挖掘。如北京市針對來源法與機構(gòu)法核算結(jié)果差異很大的現(xiàn)狀，曾開展了外來就醫(yī)、購藥的大型現(xiàn)場調(diào)查；浙江省針對企業(yè)辦醫(yī)數(shù)量多、規(guī)模大、常規(guī)統(tǒng)計數(shù)據(jù)不準確的現(xiàn)狀，曾對企業(yè)辦醫(yī)開展了大規(guī)模的調(diào)查。以上調(diào)查結(jié)果均補充解釋了衛(wèi)生總費用的核算結(jié)果，使其在應用于衛(wèi)生政策分析時更加準確可靠。

3.4 與國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)結(jié)合

國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查每5年開展一次，早期每省僅抽樣2～3個市、縣，在國家級和省級相關(guān)研究中，已經(jīng)將國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果與衛(wèi)生總費用核算結(jié)果結(jié)合起來，對本地區(qū)的衛(wèi)生籌資公平性與災難性衛(wèi)生支出進行了分析。將二者結(jié)合使用將是值得深入研究的內(nèi)容之一，北京市曾結(jié)合國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的結(jié)果試圖分析外來就醫(yī)對核算結(jié)果的影響程度［15］，但由于早期的調(diào)查抽樣數(shù)量較少，有一定的局限性，結(jié)果準確性有待進一步分析。在即將開展的第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中，越來越多的地區(qū)采取擴大抽樣的方法以彌補數(shù)據(jù)量的不足，調(diào)查結(jié)果也將越來越合理可靠。

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Applying the evaluation indicator of total health expenditure to the policy analysis of the regional health expenditure

MAN Xiao-wei，JIANG Yan，ZHAO Li-ying，ZHOU Yu-qiong，CHENGWei
Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China

The emphasis of total health expenditure accounting is not only to produce the accounting outcome，butalso to apply its outcome to policy analysis.Traditional analysis indicators can basically analyse themain achievements and problems of regional health development.However，they also have some disadvantages.Therefore，new indicators like non-traditional indicators，and comparison analysismethod focusing on the correlation among indicators should be used，and special research combining with the result of national health survey can be conducted in future health policy analysis.

Total health expenditure；Evaluation indicator；Health policy analysis

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.008

2013-09-16

2013-11-10

（編輯 趙曉娟）

北京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生經(jīng)濟研究創(chuàng)新團隊（2011-CXTD-17）；北京市衛(wèi)生局“北京市衛(wèi)生總費用核算研究”項目

滿曉瑋，女（1980年—），博士研究生，講師，主要研究方向為衛(wèi)生總費用核算、衛(wèi)生經(jīng)濟政策。E-mail:manxw＠126.com

程薇。E-mail:cwei214＠vip.sina.com