趙 斌 馮 芃 趙巍巍 梁海倫

1.人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029 2.中國銀行甘肅省分行 甘肅蘭州 730000 3.北京勞動保障職業(yè)學院 北京 100029 4.北京大學社會學系 北京 100871 5.約翰霍普金斯大學彭博公共衛(wèi)生學院 美國馬里蘭州巴爾的摩 21205

·醫(yī)療保障·

美國醫(yī)療保障制度改革的先行者
——馬薩諸塞州醫(yī)改綜述

趙 斌1?馮 芃2趙巍巍3，4梁海倫5

1.人力資源和社會保障部社會保障研究所 北京 100029 2.中國銀行甘肅省分行 甘肅蘭州 730000 3.北京勞動保障職業(yè)學院 北京 100029 4.北京大學社會學系 北京 100871 5.約翰霍普金斯大學彭博公共衛(wèi)生學院 美國馬里蘭州巴爾的摩 21205

馬薩諸塞州2006年醫(yī)改被視為2010年奧巴馬美國醫(yī)改的原型和模板，研究馬州醫(yī)改進展和效果，有助于推斷美國醫(yī)改可能取得的成績及問題。2006年馬州醫(yī)改主要通過以下方式擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，提高醫(yī)療服務可及性。一是增加政府投入，擴大面向低收入人群的馬州醫(yī)療援助計劃覆蓋范圍，新建資助中低收入人群參保的公民健康保障計劃，從而提高中低收入人群的參保能力；二是新建醫(yī)療保險交易局管理新建計劃，干預私營醫(yī)療保險市場，新建致力于醫(yī)療保險標準化、面向高收入人群的公民健康選擇計劃；三是強制個人參保，要求雇主為雇員提供保險。綜合現(xiàn)有文獻，馬州醫(yī)改已取得許多成就，但也存在一定問題。一方面，無保障人群數(shù)量不斷縮小，居民醫(yī)療服務可及性提高，可負擔性也有所改進；另一方面，醫(yī)療支出快速上升影響了改革的可持續(xù)性，制度設(shè)計的一些缺陷影響了部分人群的醫(yī)療服務可及性，同時安全網(wǎng)計劃資金的消減也可能影響醫(yī)改效果。我國可借鑒馬州經(jīng)驗建立商業(yè)健康保險管制機構(gòu)，促進我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展；同時需準備面對全民醫(yī)保覆蓋后的醫(yī)療費用快速增長問題，還需警惕全面覆蓋后的“參保卻不享有”問題。

衛(wèi)生改革；醫(yī)療保險；醫(yī)療費用；可及性

馬薩諸塞州（以下簡稱馬州）是美國最富醫(yī)改傳統(tǒng)的州之一，自1988年起該州多次嘗試醫(yī)改。2006年馬州通過的《提供可負擔、高質(zhì)量和可負責的醫(yī)療服務法案》（An Act Providing Access to Affordable，Quality，Accountable Health Care）被學術(shù)界視為奧巴馬2010年《可負擔醫(yī)療保障服務法案》（The Affordable Care Act）的模板和原型。馬州在這一法案指導下推動以減少無醫(yī)療保障人口為目標的醫(yī)改，試圖建立一個可負擔、高質(zhì)量的全民醫(yī)保體系。這一法案是美國最具影響的致力于全民醫(yī)保的州改革法案，被視為美國全民醫(yī)保改革的試驗田。因此，研究馬州醫(yī)療保障改革進展，有助于推斷美國醫(yī)改未來可能的成績及問題。

1 主要改革舉措

總體而言，馬州醫(yī)改仍以私營醫(yī)療保險市場為基礎(chǔ)，并未建立一種強制社會醫(yī)療保險或國家衛(wèi)生服務制度，并未改變美國私營醫(yī)療保險為主的基本體系特征。

1.1 增加政府投入，提高中低收入人群的參保能力

1.1.1 擴大面向低收入人群的馬州醫(yī)療援助計劃覆蓋范圍

2006年馬州醫(yī)改的一個重要舉措為拓寬馬州醫(yī)療援助計劃（MassHealth）的覆蓋范圍。將2006年前由于州財政危機而清出計劃的人群重新納入計劃；同時，放寬無子女成年人保護子項目（Masshealth Essential）準入標準，失業(yè)一年以上、收入低于聯(lián)邦貧困線、不享受失業(yè)津貼、配偶每月工作少于100小時的公民和合法移民均可獲得保障；家庭資助項目準入標準，也從低于200%聯(lián)邦貧困線放寬到低于300%聯(lián)邦貧困線的家庭。截至2012年底，該計劃覆蓋近140萬人，比改革前增加了30余萬人。［1］

1.1.2 新建面向中低收入人群的公民健康保障計劃（Commonwealth Care）

公民健康保障計劃是向無醫(yī)療保險的低收入和中等收入馬州居民提供保費補貼，資助其購買私營醫(yī)療保險計劃。該計劃由新建的醫(yī)療保險交易局管理，通過向稅前收入低于300%聯(lián)邦貧困線的居民提供依收入設(shè)定的保費補貼，資助其購買特定醫(yī)療保險產(chǎn)品。計劃籌資類似醫(yī)療援助，由馬州和聯(lián)邦政府共同籌資。但與醫(yī)療援助計劃不同，除收入低于150%的聯(lián)邦貧困線家庭外，參保者須支付相當比例的保費和共付費用，且待遇受限，保費和共同支付份額以收入不同而不同（表1）。［2-3］截至2012年底，共有約20萬人參加該計劃。［1］2012年聯(lián)邦貧困線為11 172美元／人·年，23 052美元／家（4口）·年。［2］

表1 2012年公民健康保障計劃保費和待遇

2 介入私營醫(yī)療保險市場，標準化高收入人群的保險產(chǎn)品

2.1 新建醫(yī)療保險交易局管理新建計劃，干預私營醫(yī)療保險市場

馬州醫(yī)改法案新建了一個稱為“國民健康保險聯(lián)系局”的獨立機構(gòu)，負責管理本次醫(yī)改中新建立的公民保障計劃和公民健康選擇計劃（Commonwealth Choice）；同時，負責開發(fā)各種新的醫(yī)保政策，并監(jiān)督醫(yī)改法案各種措施的推行。［4］該管理局是重要的執(zhí)行部門，其具體任務包括:為保障計劃設(shè)立基本福利包及保費繳納時間表，為選擇計劃遴選標準醫(yī)療保險計劃，整合個人和非團體醫(yī)療保險市場，標準化私營醫(yī)療保險產(chǎn)品，決定個人所獲取的保險是否適當，整合并監(jiān)管私營醫(yī)療保險市場等。該機構(gòu)建立的主要目的是緩解私營醫(yī)療保險市場中的信息不對稱，使個人和雇主能夠更準確和更廉價的購買私營醫(yī)療保險。該管理機構(gòu)由一個相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液驼賳T組成的委員會管理，委員會人員由州長和州總檢察長任命。其中，州長擁有多數(shù)委員的任命權(quán)。［4-5］

2.2 新建致力于醫(yī)療保險標準化、面向高收入人群的公民健康選擇計劃

公民健康選擇計劃面向收入高于300%聯(lián)邦貧困線的無醫(yī)療保險的馬州居民和家庭，類似聯(lián)邦雇員健康福利計劃（Federal Employees Health Benefits Program，F(xiàn)EHBP）。［6］但與聯(lián)邦雇員健康福利計劃不同，該計劃參保者不享受保費補貼，只向滿足條件的個人和小型企業(yè)雇主提供一個高品質(zhì)的私營健康保險產(chǎn)品列表供其選擇參保。即由醫(yī)療保險聯(lián)系局選定的黃金、白銀和青銅及青少年計劃四種，這些保險產(chǎn)品必須滿足醫(yī)療保險聯(lián)系局的最低待遇標準（Minimum Creditable Coverage，MCC），詳見表2。馬州試圖以醫(yī)療保險聯(lián)系局為工具降低私營醫(yī)療保險計劃的保費。［7］

2.3 強制個人參保，要求雇主為雇員提供保險

馬州是美國國內(nèi)第一個強制個人購買醫(yī)療保險的州。改革法案要求馬州居民必須購買一款可負擔、可信任的醫(yī)療保險?？韶摀侵競€人所購買醫(yī)療保險的保費不超過個人的購買能力；可信任則指個人所購買的醫(yī)療保險計劃必須符合醫(yī)療保險交易局規(guī)定的最低待遇標準。若個人未參保，則將面臨相應處罰，處罰與個人所得稅掛鉤，包括減少稅收減免額和處以一定數(shù)額的罰款等方式。［8］

表2 公民健康選擇計劃篩選標準

同時，馬州醫(yī)改法案還要求雇主為雇員提供保險，否則須繳納一定罰款。法案要求擁有11個或更多全職雇員的雇主必須分擔其雇員醫(yī)療保險保費的一定份額，這一份額為25%的雇主為全職雇員提供的雇主發(fā)起醫(yī)療保險計劃保費，或是33%份額的雇主向全體雇員提供雇主發(fā)起醫(yī)療保險的保費。若雇主資助未達到這一要求，則須為其企業(yè)中無醫(yī)療保險的雇員每人每年支付295美元的罰款，這筆罰款進入公民健康保健信托基金（Commonwealth Care Trust Fund），用以支付保障計劃和選擇計劃等方面的支出。［9］

3 改革效果述評

3.1 馬州醫(yī)改取得的成就

3.1.1 無保障人群數(shù)量不斷縮小

2010年馬州65歲以下成年人口參保率已達94%，遠高于2006年的86.6%，其中68%的人通過雇主獲得醫(yī)療保險。［10］無保障人群占總?cè)丝诘谋戎赜?006年的13%下降到2008年的2.6%，其中通過雇主獲得醫(yī)療保險的人群增加了14.7萬人；個人購買醫(yī)療保險的人群增加了4萬人，參加馬州醫(yī)療援助計劃的人群增加了8萬人，參加公民健康保健計劃的人群增加了17.6萬人［11］；無醫(yī)療保障兒童的比例下降了50%以上，是同期美國各州的最低水平［12］。盡管2008年經(jīng)濟形勢惡化，但是馬州無保障人口的比重仍是歷史最低水平（表3）。［13］有研究認為馬州改革在擴大無保障人群上取得了巨大成功，是同期的加州、緬因州、佛蒙特等數(shù)州改革中最成功者。［14］

表3 馬薩諸塞州參保人群變動情況

3.1.2 居民醫(yī)療服務可及性提高，可負擔性有所改進

研究普遍表明改革后馬州居民的醫(yī)療服務可及性和可負擔性明顯改善［11，15-16］，特別是馬州參保人群與未參保人群對比的情況下（表4）［17］。與2006年相比，2010年65歲以下成年人中有固定就醫(yī)地點的人群比重上升了47%，接受預防性醫(yī)學服務的比例上升了5.9%，?？漆t(yī)生就診率上升了3.7%，牙科就診率上升了5.0%。［10］2010年，只有6.1%的個人自報遭遇到高自付費用（占家庭收入的10%以上），比2006年下降了3.7%；同時，自報健康的人群也從2006年的59.7%上升到2010年的64.9%；提供免費醫(yī)療服務重要渠道的急診室使用率下降也從側(cè)面反映了醫(yī)療服務可及性的改善。［10］

表4 2008年馬州參保和未參保人群的醫(yī)療服務可及性對比情況（%）

3.2 馬州醫(yī)改存在的問題

3.2.1 醫(yī)療支出快速上升，影響了改革的可持續(xù)性

新獲得醫(yī)療保險覆蓋的人群多是風險程度較高和收入較低的人群，其原本受限的醫(yī)療服務需求被釋放，導致醫(yī)療費用的快速上漲，這是馬州改革最大的問題。［18］

醫(yī)療費用的快速上漲引發(fā)了兩個問題。一個是政府投入的不斷增加，馬州政府2009年用于改革的預算較2008年上漲了40億美元，達到86.9億美元，比上一年上漲了約50%。［14］改革實際支出遠超出預算，影響了政府改革的決心。［11］Lazar發(fā)現(xiàn)資助參保計劃在未來三年中，費用支出將翻倍增加。［19］另一個問題是私營醫(yī)療保險保費的快速上漲，影響了個人和雇主的參保能力，尤其是小公司雇員的參保能力。［20］2006—2010年，個人保單平均保費由1 011美元上漲到1 200美元，家庭保單平均保費從3 128美元上漲到3 444美元，高于工資和通貨膨脹增長。［10］2006—2008年間，馬州醫(yī)療保險保費平均每年增長7.5%［9，21］，其中2008年馬州主要保險公司的醫(yī)療保險保費上漲了8%～12%。［22］個體和小團體保險市場整合在降低個人保單價格的同時，導致了小團體保單價格1%～2%的上升。［23］這種保費增長，正在影響雇主對改革的支持。［15］支持醫(yī)療改革的人數(shù)從2006年的69%下降到2010年的65.6%，反對改革者則從2006年的17%上升到2010年的26.9%。［10］

3.2.2 制度設(shè)計上存在一定缺陷，影響了部分人群的醫(yī)療服務可及性

一是邊緣人群的醫(yī)保待遇問題。馬州改革對收入低于300%聯(lián)邦貧困線以下的人群提供保費資助，對收入高于300%的人群只制定可負擔保費標準，但是依據(jù)這一保費水平所購買的保險并不能為個人提供全面的醫(yī)療保護，即中產(chǎn)階級，特別是收入剛超過300%聯(lián)邦貧困線的人群被排除在計劃的保護之外，成為改革的受害者。［16］

二是一些制度設(shè)計問題使部分人群難獲保障。資助參保計劃不能覆蓋所有符合計劃收入水平的人群，若個人收入低于這一標準，但擁有雇主發(fā)起的保險計劃，則無論其能否承擔雇主計劃保費，都無法獲得保費資助。［23］且個人必須失去雇主發(fā)起計劃六個月后才能獲得資助；選擇計劃則面臨產(chǎn)品保費過高問題。［24］過高的保費使實際參保人數(shù)低于預期，計劃預期至少35 000人參加，但到2008年僅有17 490人參加，其中大部分人是高自付的青銅和青年計劃，保障能力不足問題依舊。［23］三是具有醫(yī)療保險并不意味著能夠獲得醫(yī)療服務，仍有大量人群由于起付線和自付費用過高問題難以獲得醫(yī)療服務，13%的人群坦承他們因為無力承擔醫(yī)療費用而無法就醫(yī)。［19］Long，Stockley的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參保人群中仍有19.5%人群因無力承擔自付費用而無法就醫(yī)。［20］

3.2.3 安全網(wǎng)計劃資金的消減可能影響醫(yī)療改革的效果

雖然改革使原來70%左右無保障人群擁有了保險，但馬州居民對免費的安全網(wǎng)服務的消費量卻僅有微小下降。而馬州政府對安全網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)的投入?yún)s從2006年的65.2億下降到2009年的44億［10］，馬州原有的兩個安全網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)波士頓醫(yī)療中心（Boston Medical Center）和劍橋醫(yī)學聯(lián)盟（Cambridge Health Alliance）在改革中預算消減速度遠快于消費量的下降速度。2008年較2007年兩家安全網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)的預算份額消減了36%，共28.1億美元。［25］這致使安全網(wǎng)機構(gòu)所能提供的醫(yī)療服務質(zhì)量有所下降，排隊問題開始出現(xiàn)，最貧困人群的醫(yī)療服務可及性受損。

4 對我國的啟示

4.1 借鑒健康保險交易所經(jīng)驗，規(guī)范化遴選最優(yōu)的商業(yè)健康保險產(chǎn)品

從現(xiàn)有美國部分州實踐看，雖然該機構(gòu)有一定管理和運營成本問題，但卻在緩解商業(yè)健康保險市場最大問題——信息不對稱上效果顯著。奧巴馬醫(yī)改也要求各州建立相應機構(gòu)規(guī)范商業(yè)健康保險市場。這一機構(gòu)通過一系列標準從紛繁雜亂的商業(yè)健康保險產(chǎn)品中遴選出最為有效的幾類產(chǎn)品供參保者選擇，并代其辦理參保和索賠，將個人和小企業(yè)保單轉(zhuǎn)變?yōu)閳F體保單，既降低了費率，又提高個體對產(chǎn)品的甄別和索賠能力。據(jù)保監(jiān)會內(nèi)部資料顯示，2008年，我國健康保險產(chǎn)品有千余個，個人保單占總保單數(shù)的75.8%，大量個人面對紛亂復雜的健康保險產(chǎn)品難以適從，部分人群雖有相應需求，卻由于無法選擇出合適產(chǎn)品而未參加。因此，借鑒美國健康保險交易所經(jīng)驗，幫助其參保，從而既促進我國商業(yè)健康保險市場發(fā)展，又可作為基本醫(yī)療保險的必要補充，滿足人民的多樣化需求。

4.2 需準備面對全民醫(yī)保覆蓋后的醫(yī)療費用快速增長問題

馬薩諸塞州實現(xiàn)全民覆蓋后，醫(yī)療費用快速上漲，原因在于未參保人群往往是高風險人群，將這些人納入保障意味著相應計劃醫(yī)療費用支出的快速上漲。幾乎所有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家在相應歷史階段都曾出現(xiàn)過這一問題。到2011年底，我國三項基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達13億人，覆蓋超過95%的人口。［26］與此同時，我國醫(yī)療費用支出也快速上漲，從2006年的9 843億元激增到2012年的28 914.4億元。［27］同時，2009年開始我國多地新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)?；痖_始出現(xiàn)當期赤字情況，不得不采用總額控制方式抑制費用增長，從側(cè)面驗證了我國也將或已經(jīng)遭遇了醫(yī)療費用的快速增長問題，需要進行準備和應對。

4.3 需警惕全面覆蓋后的“參保卻不享有”問題

馬州改革的一個重要問題是，許多低收入人群雖然在政府資助下參加了相應醫(yī)療保險計劃，但在遭遇疾病風險時，由于難以支付自付費用而無法獲得醫(yī)療服務的情況較多，特別是罹患慢性疾病的參保者，實際上處于一種“名義參?！钡珔s不能從中受益的狀況。同時，從制度對比分析可以發(fā)現(xiàn)，馬州自付費用的份額并不高，遠低于我國。限于我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助設(shè)計和醫(yī)保需方需求控制手段的應用使這一問題更為嚴重，不僅低收入群體、部分中等收入群體在面對重大疾病時，也常會陷入這一困境。這使基本醫(yī)療保險機制成為了“享受服務多”的富人從“難以享受到待遇”的窮人處汲取醫(yī)保資金的一種逆向收入再分配機制，不利于社會公平和社會互助機制的健康成長。這種因保障能力不足帶來的“參保卻不享有”問題需要得到重視。

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A pioneer of healthcare reform in the United States:A review of health care reform in Massachusetts

ZHAO Bin1，F(xiàn)ENG Peng2，ZHAOWei-wei3，4，LIANG Hai-lun5
1.National Institution for Social Security Research，Ministry of Human Resource and Social Security，Beijing 100029，China 2.Gansu Province branch，Bank of China，Gansu Lanzhou 730000，China 3.Beijing Vocational College of Labor Security，Beijing 100029，China 4.Department of Sociology，Peking University，Beijing 100871，China 5.Bloomberg School of Public Health，Johns Hopkins University，Baltimore 21205，USA

Healthcare reform in Massachusetts in 2006 is a prototype of the Affordable Care Act2010.Reviewing healthcare reform in Massachusetts can help predicate the outcomes of healthcare reform across the whole of the United States.Healthcare for uninsured people is themain target of Massachusetts healthcare reform.Severalmeasureswere taken to achieve this goal.First，government subsidieswere raised；health insurance coverage was expanded；and premium subsidy schemes for the low-income population was established.These improved the ability of lowand middle-income people to purchase health insurance.Second，an exchange was established to regulate the privatehealth insurance market，and contracts-standardization schemes were established for the high-income population. Third，individualsweremandated to purchase health insurance，and employerswere required to provide health insurance for their employees.The literature shows that the reforms had great achievements，but there were also several problems.On the one hand，the number of uninsured people was reduced，and the accessibility and affordability of healthcare increased.On the other hand，sustainability of reform is threatened by rocketing health expenditure；accessibility of healthcare for some people is reduced；and the budget for a safety net program is insufficientand threatens the sustainability of the system.China should learn from the experience of Massachusetts，establish a health insurance exchange to regulate commercial health insurancemarket，and rocketing healthcare expenses after universal coverage.China is also supposed to prepare a solution for the“insured cannot enjoy benefit”problem.

Health care reform；Health insurance；Medical expenditure；Accessibility

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.010

2013-08-16

2013-11-11

（編輯 劉 博）

趙斌，男（1984年—），博士，助理研究員，主要研究方向為醫(yī)療保障。E-mail:ericzhao.ruc＠hotmail.com

趙巍巍。E-mail:zhaoweiwei0＠126.com