趙秀竹 武 寧

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

·醫(yī)療保障·

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的政治效應(yīng)分析

趙秀竹?武 寧

衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展十年，使我國農(nóng)村居民的健康保障水平發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，對在全國范圍內(nèi)達(dá)到醫(yī)療保障全民覆蓋的發(fā)展目標(biāo)發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。本文從政治效應(yīng)的角度對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)進(jìn)行了梳理，認(rèn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不僅取得了積極的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和健康效應(yīng)，更重要的是在踐行科學(xué)發(fā)展觀、保障和改善民生、體現(xiàn)政府良治等方面發(fā)揮了積極的政治效應(yīng)，是全面實(shí)現(xiàn)小康社會的重要推動力。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政治效應(yīng)；社會發(fā)展

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）運(yùn)行十年，使我國農(nóng)村居民的健康保障水平發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，對在全國范圍內(nèi)達(dá)到醫(yī)療保障全民覆蓋的發(fā)展目標(biāo)發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。新農(nóng)合對減輕農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)農(nóng)民健康水平的提高發(fā)揮了重要作用。［1-5］

根據(jù)第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，2008年，參合人口中有80.2%的住院病人住院費(fèi)用得到了補(bǔ)償，住院費(fèi)用的補(bǔ)償比例為26.6%［6］，2012年住院費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到55%［7］，新農(nóng)合對緩解農(nóng)村家庭“因病致貧、因病返貧”問題發(fā)揮了重要作用。

提高醫(yī)療服務(wù)利用水平是新農(nóng)合提高農(nóng)民健康水平的一個主要渠道。2003—2008年，調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民住院率由3.4%增加到6.8%，提高了一倍，這表明參合農(nóng)民的住院需求呈現(xiàn)強(qiáng)烈釋放狀態(tài)。同期，調(diào)查地區(qū)農(nóng)村居民兩周患病未就診比例則由45.8%下降為37.8%，下降了8個百分點(diǎn)，表明農(nóng)民門診服務(wù)利用水平也有一定的提高。［6］有學(xué)者利用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查的最新數(shù)據(jù)對新農(nóng)合績效進(jìn)行分析后認(rèn)為，加入新農(nóng)合后，參合農(nóng)民患病后發(fā)生的醫(yī)療支出概率和得到醫(yī)院救治的概率分別提高了23%～26%和6%～8%，醫(yī)療服務(wù)利用率的提高成為新農(nóng)合影響參合者健康水平的重要渠道，由此使得參合農(nóng)民的健康水平提升了3%～5%。［8］

新農(nóng)合不僅取得了顯著的經(jīng)濟(jì)效應(yīng)和健康效應(yīng)，其更重要的意義在于，它是實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀、建設(shè)和諧社會和全面實(shí)現(xiàn)小康社會的重要推動力，彰顯出積極的政治效應(yīng)。

1 新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障全覆蓋的根本性轉(zhuǎn)變

2003年以前，我國農(nóng)村居民幾乎沒有任何醫(yī)療保險，看病就醫(yī)主要是自費(fèi)。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平存在顯著差距，1998年和2003年城市居民醫(yī)療自費(fèi)比例為44.1%和44.8%，而農(nóng)村居民同期醫(yī)療自費(fèi)比例為87.3%和79.0%，在廣大農(nóng)村，因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象普遍存在，尤其是在邊遠(yuǎn)和貧困地區(qū)。［6］城鄉(xiāng)之間在醫(yī)療保障方面存在著嚴(yán)重的不公平。21世紀(jì)以來，中央政府以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，以構(gòu)建和諧社會為目標(biāo)，注重保障和改善民生，政府開始致力于農(nóng)村醫(yī)療保障體系的重建。2002年，中共中央、國務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，拉開了加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)的序幕。2003年，政府再次制訂了建立新農(nóng)合制度的政策，當(dāng)年新農(nóng)合試點(diǎn)覆蓋了333個縣、1.07億農(nóng)業(yè)人口。在中央政府的大力推動下，新農(nóng)合制度建設(shè)開始引起各級政府的高度重視，并得以快速推廣，覆蓋率逐年提高。2008年，新農(nóng)合制度提前兩年實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，當(dāng)年參合率達(dá)到93.0%。新農(nóng)合制度實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋”的階段性目標(biāo)，2012年，新農(nóng)合參合率達(dá)98.3%。［1］

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度體現(xiàn)了政府切實(shí)解決農(nóng)民問題的決心，體現(xiàn)了政府對農(nóng)民醫(yī)療保障的深切關(guān)注，政府財政補(bǔ)助逐年大幅提高。2012年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到308.5元，其中政府財政補(bǔ)助為240元，占77.80%。在這個基礎(chǔ)上，2013年將補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到280元。截至2012年底，中央財政補(bǔ)助達(dá)到1 489.14億元。［9］

隨著籌資水平的提高，新農(nóng)合報銷范圍也逐步擴(kuò)大，既保大病也兼顧小病，受益面不斷擴(kuò)大，參合農(nóng)民的受益程度不斷提高，新農(nóng)合當(dāng)年補(bǔ)償受益人次數(shù)由2011年的13.15億人次提高到2012年的17.45億人次。同時，實(shí)際補(bǔ)償比不斷提高，2012年，報銷范圍內(nèi)住院報銷比例達(dá)到75%左右，實(shí)際補(bǔ)償比提高到55%左右（表1）。［7］新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)和各項(xiàng)管理工作在探索中規(guī)范性、科學(xué)性和有效性大大增強(qiáng)，使參合農(nóng)民從新農(nóng)合制度得到實(shí)惠，提升了廣大農(nóng)民對政府的信心。

表1 新農(nóng)合籌資水平與住院補(bǔ)償比例

2 新農(nóng)合制度建設(shè)推動了社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展

2.1 新農(nóng)合制度建設(shè)有利于推動農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展

根據(jù)人力資本理論，人力資本對經(jīng)濟(jì)發(fā)展有較強(qiáng)的推動作用。經(jīng)濟(jì)學(xué)家將人力資本和技術(shù)進(jìn)步相結(jié)合，將其視為經(jīng)濟(jì)發(fā)展的永動機(jī)。健康被看作是人力資本的組成部分，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的推動力量，實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn)健康狀況對經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有促進(jìn)作用。［10］特別是經(jīng)濟(jì)全球化背景下，勞動者的整體健康狀況，不僅成為吸引物資資本投資的重要因素，還決定著國家和地區(qū)的競爭力。這一切，賦予健康投資更大的外部性，投資健康理論已深入人心?？梢哉f，投資于健康不僅能夠增強(qiáng)全體勞動者的基本能力從而減少貧困，還因人力資源的普遍發(fā)展而帶來經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長。新農(nóng)合制度能夠釋放農(nóng)村居民對于健康的需求，在一定程度上促進(jìn)農(nóng)村居民健康狀況，增加勞動能力，進(jìn)而促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

2.2 新農(nóng)合制度建設(shè)有利于社會主義新農(nóng)村建設(shè)

新農(nóng)合的覆蓋面不斷擴(kuò)大，保障能力不斷增強(qiáng)，越來越多的農(nóng)民受益，農(nóng)村衛(wèi)生改革發(fā)展得到全面推進(jìn)的實(shí)踐，證明了“新農(nóng)合制度符合我國國情，符合農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，是利國利民的制度”。［11］

社會主義新農(nóng)村建設(shè)對于發(fā)展農(nóng)村、繁榮農(nóng)業(yè)、幸福農(nóng)民具有重要的戰(zhàn)略意義。新農(nóng)村建設(shè)包括方方面面，其中社會建設(shè)主要指在加大公共財政對農(nóng)村公共事業(yè)投入的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)展農(nóng)村的義務(wù)教育和職業(yè)教育，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)，建立和完善農(nóng)村社會保障制度，以期實(shí)現(xiàn)農(nóng)村幼有所教、老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)的愿望。在我國城鄉(xiāng)、區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的社會現(xiàn)實(shí)下，國家改善農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)的醫(yī)療保障水平，可以縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)間國家福利差距，可以強(qiáng)化扶貧開發(fā)效果。這正如1993年世界發(fā)展報告《投資于健康》提出的觀點(diǎn)“投資于窮人的健康，是一種既有經(jīng)濟(jì)效益，又在政治上可行的戰(zhàn)略”。［12］可以說，新農(nóng)合制度投資于健康，實(shí)為推動社會主義新農(nóng)村建設(shè)。

3 新農(nóng)合制度的政治效應(yīng)

新農(nóng)合制度的建立與發(fā)展，不僅有利于經(jīng)濟(jì)增長，還在政治理想上表達(dá)了對人類全面發(fā)展的正確訴求，是建立和諧社會的重要措施和推動力。

3.1 新農(nóng)合制度保障了農(nóng)民的健康權(quán)，踐行了科學(xué)發(fā)展觀，有利于推動和諧社會建設(shè)

世界衛(wèi)生組織將“健康”定義為“完好的生理心理并具有社會幸福感的狀態(tài)，而并不僅僅指不虛弱和無病”。［13］經(jīng)濟(jì)學(xué)家Sen將健康視為一種重要的人類“可行能力”，以及“一種非?；镜淖杂伞?。人類對健康的認(rèn)識被定位于“因其自身所具有的深刻的內(nèi)在價值而應(yīng)該成為評估社會發(fā)展的一個重要緯度”。［14］聯(lián)合國提出的人類發(fā)展指數(shù)包括收入水平、預(yù)期壽命指標(biāo)和教育指數(shù)三大指標(biāo)，可見健康是全世界人類發(fā)展的終極追求之一。［15］新農(nóng)合制度是中國政府保障農(nóng)民健康權(quán)的重要制度安排之一，促進(jìn)了農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的利用，減輕了農(nóng)民的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了農(nóng)民的醫(yī)療可及和可得性，改善了農(nóng)民健康績效，保障了農(nóng)民健康權(quán)。

科學(xué)發(fā)展觀，第一要義是發(fā)展，核心是以人為本。新農(nóng)合制度以保障農(nóng)民健康權(quán)力為核心，致力于推動農(nóng)村社會全面發(fā)展。新農(nóng)合制度的建立與完善過程中，遵循農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)律，努力提高新農(nóng)合補(bǔ)償水平和服務(wù)水平，并始終以農(nóng)民的根本利益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，達(dá)到了保障和改善民生的目標(biāo)，實(shí)踐了以人為本的理念。

進(jìn)入21世紀(jì)后，國內(nèi)外社會環(huán)境的深刻變化，促使我國開啟了新的發(fā)展模式，強(qiáng)調(diào)構(gòu)建和諧社會。《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十一個五年規(guī)劃綱要》指出，加大財政公共衛(wèi)生投入，完善公共衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)，增強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力，提高人民健康水平，是構(gòu)建社會主義和諧社會的一項(xiàng)重要內(nèi)容。［16］十六屆六中全會明確提出了大力發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，保障公共衛(wèi)生安全，不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高全民族的健康水平，是中國政府構(gòu)建社會主義和諧社會的重要任務(wù)。中共十七大提出了“病有所醫(yī)”的民生建設(shè)發(fā)展方向，十八大提出健康是人的全面發(fā)展的必然要求。這都說明，改善農(nóng)村的公共服務(wù)符合建設(shè)和諧社會的目標(biāo)。

新農(nóng)合制度的實(shí)施對于基層穩(wěn)定有突出作用。一是有利于密切干群關(guān)系。新農(nóng)合工作得到了各級政府高度重視，鄉(xiāng)村干部深入農(nóng)民家中，幫助和引導(dǎo)農(nóng)民了解和參加新農(nóng)合。大多數(shù)被訪問者認(rèn)為新農(nóng)合是一個好的制度安排，一定程度上減少了農(nóng)民的就醫(yī)障礙，提高了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)可及性。［17］二是消除了一些不穩(wěn)定因素。新農(nóng)合提高了農(nóng)民健康，解決了農(nóng)民的后顧之憂，將很多可能由就醫(yī)或疾病引起的矛盾化解在了萌芽狀態(tài)。穩(wěn)定的環(huán)境是經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會進(jìn)步的基本前提，新農(nóng)合制度扎根農(nóng)村基層，有力地推動了農(nóng)村地區(qū)社會主義和諧社會的構(gòu)建。

3.2 新農(nóng)合制度體現(xiàn)了政府良治

新農(nóng)合這種公共產(chǎn)品或公共服務(wù)的提供，既依賴于一個國家或地區(qū)的經(jīng)濟(jì)能力，又取決于特定社會的文化傳統(tǒng)和決策集團(tuán)的政治意愿。政府致力于新農(nóng)合制度的發(fā)展和完善，既克服了公共物品或準(zhǔn)公共物品市場失靈問題，又表達(dá)了政府保障和改善民生的政治意愿，體現(xiàn)了政府良治。這種政府良治，體現(xiàn)在新農(nóng)合制度的頂層設(shè)計(jì)、新農(nóng)合制度的不斷創(chuàng)新、新農(nóng)合工作中的執(zhí)行能力上，并最終使新農(nóng)合制度具有可持續(xù)發(fā)展的制度基礎(chǔ)。

3.2.1 新農(nóng)合制度的籌資體現(xiàn)了公平性

有研究表明，在籌資的累進(jìn)性方面，社會保障制度國家的衛(wèi)生系統(tǒng)籌資略呈累退性，而稅收體制國家的衛(wèi)生系統(tǒng)籌資略呈累進(jìn)性。［18］新農(nóng)合制度屬于社會保障制度模式，且其籌資采用定額籌資方法，具有明顯的累退性，理論上而言，其籌資公平性較差。但新農(nóng)合制度個人繳納參合費(fèi)用水平較低，特別是2010年后超過80%的籌資金額是由各級政府分擔(dān)，個人繳納占農(nóng)民人均純收入比例非常低，近年來均維持在0.5%的水平（表2），因此對參合公平性的影響很微弱。此外，我國大部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療救助制度和新農(nóng)合制度的有效銜接，醫(yī)療救助制度為弱勢群體交納參合費(fèi)用，降低了弱勢群體參合的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。五保戶和貧困戶的參合率接近于全體參合人群的參合率，體現(xiàn)了弱勢群體在新農(nóng)合籌資方面具有公平性。

表2 2004—2011年全國新農(nóng)合基金支出相關(guān)指標(biāo)（%）

3.2.2 新農(nóng)合制度建設(shè)體現(xiàn)階段性演進(jìn)和可持續(xù)性

階梯式的漸進(jìn)制度變遷模型認(rèn)為，我國的制度改革是在中央政府、地方政府和微觀主體之間的三方博弈中漸進(jìn)過渡，三個主體在供給主導(dǎo)型、中間擴(kuò)散型和需求誘致型的制度變遷階段分別扮演著不同的角色，從而使制度變遷呈現(xiàn)階梯式漸進(jìn)過渡特征。［19］新農(nóng)合制度建設(shè)體現(xiàn)出了這種階段性演進(jìn)。如圖1所示，假設(shè)理想的制度變遷是一條平滑的直線，新農(nóng)合制度建設(shè)將呈現(xiàn)階梯式曲線發(fā)展軌跡。

圖1 新農(nóng)合階梯式的漸進(jìn)制度變遷模型示意圖

在供給主導(dǎo)型制度變遷階段，中央政府為了避免不確定性風(fēng)險，委托和授權(quán)地方政府進(jìn)行新農(nóng)合試點(diǎn)改革。此階段，知識積累加快，新農(nóng)合制度建設(shè)進(jìn)程加速并在此階段最后時期完成一次小幅度跳躍，試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)得以推廣，新農(nóng)合在全國范圍內(nèi)建立起來。2002—2008年，新農(nóng)合制度處于供給主導(dǎo)型制度變遷階段。但由于地方政府和微觀主體的制度創(chuàng)新能力受到約束，知識積累速度較理想制度變遷情況慢，制度變遷阻力重重。地方政府出于對政績的考慮，會自主地推行制度創(chuàng)新，制度建設(shè)內(nèi)容得以豐富，加速了中央政府對新農(nóng)合認(rèn)知的積累，制度建設(shè)速度達(dá)到極限，并將在此階段最后時期完成第二次跳躍，新農(nóng)合制度得到鞏固完善。新農(nóng)合制度建設(shè)最終將進(jìn)入需求誘致型制度變遷階段，微觀主體的分散特性及其對集體行為代言人的期望，促使微觀主體和地方政府之間進(jìn)行合作博弈。地方政府成為他們集體行動的代言人后，就使微觀主體有了反映其制度創(chuàng)新需求的渠道，影響到中央政府的制度供給意愿和能力，從而弱化了制度創(chuàng)新的約束條件，制度變遷保持連續(xù)性，并具有帕累托改進(jìn)效率。目前，新農(nóng)合制度處于由中間擴(kuò)散型階段向需求誘致型階段過渡時期。

根據(jù)制度變遷理論，制度變遷分為強(qiáng)制性制度變遷和誘致性制度變遷。新農(nóng)合制度在建立初期，制度變遷屬于強(qiáng)制性制度變遷，政府主導(dǎo)新農(nóng)合制度建設(shè)方向。隨著新農(nóng)合不斷完善，制度變遷將過渡為誘致性制度變遷，新農(nóng)合制度變遷將由農(nóng)民的需求引致，可以保證制度持續(xù)性發(fā)展。

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Analysis of the political effects of the New Rural Cooperative M edical Scheme

ZHAO Xiu-zhu，WU Ning
China National Health Development Research Center，Beijing 100191，China

The New Rural Cooperative Medical Scheme（NRCMS）has developed formore than ten years and the operation mechanism and basic framework of it have been basically formed.So，summarizing the systemic construction and empirical effect it is of positive significance for promoting the systemic sustainability.This paper analyzes the systemic construction of NRCMS from the perspective of political effect and reaches a conclusion that NRCMS not only caused positive economic effects and health effects but also caused political effects on such aspects as the practice of scientific concept of development，safeguard and improvement of livelihood and exhibition of good governance and so on.In a word，NRCMS has promoted the social and economic development obviously.

New Rural Cooperative Medical Scheme；Political effect；Social development

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.011

2013-05-13

2013-11-05

（編輯 薛 云）

趙秀竹，女（1980年—），博士研究生，助理研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障、衛(wèi)生政策。E-mail:zxz＠nhei.cn