姜雨杉劉遠(yuǎn)立

哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 美國 波士頓 02115

·公共衛(wèi)生·

構(gòu)建急救醫(yī)療保障體系的國際經(jīng)驗與中國現(xiàn)狀

姜雨杉*劉遠(yuǎn)立

哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 美國 波士頓 02115

隨著急診需求逐年上升和急救條件不斷完善，許多病人卻因無法支付急救醫(yī)療經(jīng)費而得不到治療，急救醫(yī)療保障體系亟待建立。為完善中國急救醫(yī)療服務(wù)體系，建立急救醫(yī)療保障體系，本文在借鑒相關(guān)國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，通過分析急救醫(yī)療保障的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)，提出建設(shè)急救醫(yī)療保障體系“兩步走”：首先將急救醫(yī)療保障制度納入全民醫(yī)療保障的整體制度，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)一體化；其次建立由中央政府和地方政府成本分?jǐn)倿橹饕I資渠道的“急救醫(yī)療保障基金”，以預(yù)付形式撥付給承擔(dān)急救服務(wù)的單位，從而保障病人有急救需求時能夠得到及時診治，并從經(jīng)濟上減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

急救醫(yī)療；現(xiàn)狀；國際經(jīng)驗；可行性

2003年SARS以來，中國政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)愈加重視，投入逐年增加。目前，中國基本醫(yī)療保障制度的人群覆蓋率已經(jīng)達(dá)到95%，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。［1］同時，中國基本醫(yī)療保障的水平也在大幅提升，新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)從2009年的每人每年80元提高到2011年的200元。2009年以來，深化醫(yī)改取得了重要階段性成效。然而，急救醫(yī)療保障方面的相關(guān)規(guī)定仍不明確，沒有醫(yī)療保險而又沒有支付能力的急救病人往往無法承擔(dān)高額的急救醫(yī)療費用。從醫(yī)院角度，救治沒有支付能力的急救病人，需要醫(yī)院墊付急救費用、并背上沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致一些醫(yī)院拒收病人，嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系。本文通過分析急救醫(yī)療的需求與供應(yīng)，急救醫(yī)療保障的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)，在借鑒相關(guān)國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，探討如何合理建設(shè)急救醫(yī)療保障體系，為構(gòu)建急救醫(yī)療管理體系提出相關(guān)建議。

本文中的急救醫(yī)療是包括院前急救、醫(yī)院急診科（室）及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）在內(nèi)的完整的急診醫(yī)療體系。［2-3］急救醫(yī)療保障指的是急救醫(yī)療費用的財務(wù)保障，即為無法支付全部或部分急救醫(yī)療費用的病人提供財務(wù)支持，保證他們得到及時的治療，同時減輕以往由醫(yī)院承擔(dān)的欠費壓力。

1 我國開展急救醫(yī)療保障的必要性與重要性

1.1 急救醫(yī)療需求量逐年上升

隨著中國社會老齡化、城市化進(jìn)程的加快以及疾病譜的轉(zhuǎn)變，急救醫(yī)療服務(wù)的需要和需求快速增加。2003—2006年醫(yī)療機構(gòu)急診服務(wù)人次逐年上升，增幅約為1千萬人／年。［4］不斷增長的急診醫(yī)療需求，給急救醫(yī)療系統(tǒng)帶來了挑戰(zhàn)。

1.2 急救醫(yī)療保障體系亟待建立

許多國家將急救醫(yī)療保障納入為醫(yī)療保障系統(tǒng)，從法律、資源和資金等方面保障公民有急救需求時能夠得到及時的、不受經(jīng)濟負(fù)擔(dān)影響的緊急醫(yī)療救助。缺乏急救醫(yī)療保障是社會弱勢人群無法得到急救醫(yī)療的最主要原因；而巨額的急救費用也可能導(dǎo)致病人及家庭愈加貧困。世界衛(wèi)生組織曾提出，急救醫(yī)療不應(yīng)是富裕國家或富人的奢侈品，而是減少中低收入國家可避免的人口傷亡和殘疾的重要保障。急救醫(yī)療系統(tǒng)的實施需要全面的計劃和來自國家、省、市及社區(qū)各方面的支持。［5-6］

目前我國急診需求不斷上升，急救醫(yī)療服務(wù)財務(wù)保障體系仍然欠缺。病人在緊急需要就醫(yī)時往往受到經(jīng)濟狀況的限制，延遲就醫(yī)時間，甚至被醫(yī)院拒絕提供急診救治。急救醫(yī)療保障體系的缺失，對醫(yī)療系統(tǒng)的各個利益相關(guān)方有重要影響。

1.2.1 急救保障體系對患者的影響

急救保障體系的缺失，使沒有支付能力的患者無法得到及時治療，嚴(yán)重影響健康狀況改善甚至對生命產(chǎn)生威脅。急救醫(yī)療保障體系的缺失還容易引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致“醫(yī)鬧”，嚴(yán)重妨礙了醫(yī)療秩序、給醫(yī)院造成負(fù)面影響，影響社會穩(wěn)定。

1.2.2 急救保障體系對醫(yī)療服務(wù)提供方的影響

我國公立醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，為社會提供的醫(yī)療服務(wù)占整個社會醫(yī)療需求的90%以上。解決醫(yī)療欠費的政策沒有跟進(jìn)，致使醫(yī)療欠費成為醫(yī)院沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。各非營利性醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院的欠費逐年增加。據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2009年底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療欠費超過100億元，有些三級醫(yī)院每年欠費達(dá)百萬元以上。［7-8］持續(xù)、快速增長的醫(yī)療欠費不僅直接影響醫(yī)院日常業(yè)務(wù)的運行，而且導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)狀況惡化、資金周轉(zhuǎn)困難，威脅著醫(yī)院的生存與發(fā)展。有些醫(yī)院為盡快搶救病人開設(shè)“綠色通道”，在病人未交預(yù)付金的情況下也能提供醫(yī)療救助，因而病人逃費現(xiàn)象尤為突出；［9］更有醫(yī)院受到患者起訴，原因是患者欠費，醫(yī)方將患者留院觀察卻告涉嫌非法拘禁。［10］

盡管接收并搶救了大量“三無”（無戶口、暫住證、工作證）病人，但醫(yī)院方面仍避免公開報道，防止報道后引來更多惡意欠費。［11］另外，許多患者家屬往往因為沒有支付能力，或不愿支付醫(yī)療費用，企圖通過“鬧事”來減免醫(yī)療費或獲得醫(yī)療賠償。

1.2.3 急救保障體系在經(jīng)濟、社會、政治方面的影響

急救醫(yī)療保障體系的有效建立和運轉(zhuǎn)可以產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟效益。第一時間搶救不僅減少后期治療可能需要的更大量經(jīng)濟和社會投入；同時及時治療疾患可以避免不必要傷亡，顯著地改善公民健康、降低由于緊急疾病和損傷造成的人力與經(jīng)濟的損失。建立急救醫(yī)療保障體系還有重要的政治影響，反映了國家社會保障規(guī)模、范圍和水平，是國家科技實力和軟實力的體現(xiàn)。

2 急救醫(yī)療保障體系建設(shè)的國際經(jīng)驗

2.1 通過立法建立急救醫(yī)療保障制度，保證公民獲得及時的急救醫(yī)療服務(wù)

急救醫(yī)療保障是醫(yī)療保障系統(tǒng)重要的組成部分，許多國家以立法的形式保障公民獲得急救醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利:一是強制要求急救醫(yī)療供方承擔(dān)提供急救醫(yī)療服務(wù)的法律責(zé)任；二是規(guī)定供方不能因病人沒有支付能力而拒絕提供急救醫(yī)療服務(wù)。許多國家甚至先建立起急救醫(yī)療保障制度，再隨經(jīng)濟發(fā)展水平進(jìn)步逐步建立起全民醫(yī)療保障制度。

美國于1973年通過了第一個全國性的急救醫(yī)療服務(wù)法案，建立起全國性的急救醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)制度，對急救醫(yī)療系統(tǒng)的人員培訓(xùn)、院前轉(zhuǎn)運、急救設(shè)施、院中急救、病人轉(zhuǎn)院、病人急救服務(wù)權(quán)利等15個基本方面做出明確規(guī)定。［12］1986年通過并實施《急救醫(yī)療治療與勞工法案》，禁止醫(yī)院因病人無法付費而拒絕提供急救醫(yī)療和轉(zhuǎn)院服務(wù)。［13］新興市場國家和一些發(fā)展中國家（如印度、巴西、墨西哥、泰國等）也相繼建立和正在建立全民醫(yī)療保障制度。［14］

2.2 多渠道經(jīng)費支付補償，保障全體公民獲得可負(fù)擔(dān)的急救醫(yī)療服務(wù)

經(jīng)費是確保急救醫(yī)療服務(wù)可及性的最重要因素。［5］無法支付急救費用不僅會成為供方拒絕向弱勢人群提供醫(yī)療服務(wù)的理由，醫(yī)療欠費也阻礙了急救醫(yī)療服務(wù)的可持續(xù)性發(fā)展。因此，確立急救醫(yī)療服務(wù)支出的報銷補償來源機制尤為重要。全民醫(yī)療保障系統(tǒng)常常是急救醫(yī)療服務(wù)最主要的經(jīng)費來源。美國等國家的全民醫(yī)療保障實行公私混合的多渠道補償制度，由政府稅收、社會保險、私人健康保險、個人健康保險繳費等組成。對急救醫(yī)療欠費，通常由政府設(shè)立專門的安全網(wǎng)基金對供方予以補償（表1）。

表1 部分國家和地區(qū)急救醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費保障來源及補償方法

2007年美國有1.17億人次的急救醫(yī)療服務(wù)，其中近40%的病人由私人保險公司支付費用，另外40%多的病人由政府承辦的保險項目支付費用。工作補償、慈善捐助等形式的資金來源也解決了一部分人群的急救醫(yī)療費用需求。多種渠道的經(jīng)費來源保障了絕大多數(shù)病人的急救醫(yī)療服務(wù)需求（圖1）。［15］

圖1 美國急救醫(yī)療付費來源比例

2.3 建立衛(wèi)生安全網(wǎng)基金，為貧困和沒有保險覆蓋人群提供補充急救醫(yī)療保障

對于沒有任何醫(yī)療保險的貧困人群，由政府設(shè)立并運營專項基金，用于補償向這些人群提供急救醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院和醫(yī)生，是保障弱勢人群獲得急救醫(yī)療服務(wù)的有效措施，也體現(xiàn)了全民醫(yī)療保障對全體公民的公平性。馬塞諸塞州是美國第一個實行全民醫(yī)保的州。2006年，羅姆尼州長簽署全民醫(yī)保法案；政府?dāng)U大“醫(yī)療救助”項目的覆蓋和設(shè)立新的公共健康保險，為沒有雇主和低收入的居民提供健康保險；對極少數(shù)沒有健康保險或短期沒有健康保險的居民，政府設(shè)立“健康安全網(wǎng)信托基金”，提供急救、醫(yī)院和初級保健服務(wù)的保險報銷補償。［16］

3 我國急救醫(yī)療保障體系建設(shè)的現(xiàn)狀與問題

3.1 急救醫(yī)療服務(wù)提供

醫(yī)院急診科是院內(nèi)急救第一線。我國目前一般500張床位以上的醫(yī)院都建立了急診科，有固定編制的醫(yī)師和護(hù)士，并配備了相應(yīng)的急診設(shè)施和急救設(shè)備，方便急危重癥患者的就診。2009年國家衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)院急診科建設(shè)規(guī)范》，針對醫(yī)院急診科的設(shè)置、儀器配備、人員要求和培訓(xùn)各做了詳細(xì)規(guī)定，推動了我國急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。［17］

然而，急診科普遍存在基礎(chǔ)設(shè)施陳舊、老化的問題，很多時候已不能承擔(dān)現(xiàn)代急診醫(yī)療需要。SARS期間國內(nèi)不少醫(yī)院急診室反而成為疾病傳播的場所；院內(nèi)急救的專業(yè)運轉(zhuǎn)模式各地混亂不統(tǒng)一，不能很好地應(yīng)對突發(fā)公共事件、群體群傷的急救需要等諸多問題。例如，缺乏統(tǒng)一的急救組織模式，有些醫(yī)院急救科只做簡單處理，并將病人迅速轉(zhuǎn)入?？撇》浚挥行┽t(yī)院急救科有不同的內(nèi)外科側(cè)重，限制了整體急診科的發(fā)展。［18］另外，在經(jīng)濟條件相對差的地區(qū)，醫(yī)院急救科的儀器配備相對薄弱；全國范圍內(nèi)，急救科的設(shè)備配置普遍不均衡。［19］從另一方面看，國家衛(wèi)計委對于急救機構(gòu)準(zhǔn)入制度的規(guī)定仍有待完善，一些城市出現(xiàn)不同的急救系統(tǒng)，如醫(yī)院急救科，紅十字急救中心等，重復(fù)建設(shè)造成通訊資源、車輛資源、人力資源等的分散和浪費，在實踐中并沒有起到提高急救醫(yī)療質(zhì)量的作用。［20］

此外，對群眾急救常識，旅游、乘務(wù)、公安等部門對大眾的急救知識普及沒有相應(yīng)的培訓(xùn)和規(guī)范，尚未形成真正意義上的社會急救網(wǎng)絡(luò)。對大眾急救知識與技能的培養(yǎng)亟待加強。

3.2 急救醫(yī)療財務(wù)保障

盡管仍有很多方面的不足，但總體而言我國的急救醫(yī)療服務(wù)平臺已初步搭建完備。目前的突出問題是構(gòu)建一套完善的急救醫(yī)療服務(wù)財務(wù)保障體系，保證病人在緊急需要就醫(yī)時不受經(jīng)濟狀況的限制。

目前，我國的三大社會醫(yī)療保險對于急救醫(yī)療的報銷規(guī)定分散，缺乏統(tǒng)一集中的保障機制。

現(xiàn)有保險計劃對急救醫(yī)療報銷范圍有限。我國現(xiàn)行的系統(tǒng)規(guī)定急救醫(yī)療中沒有醫(yī)療保險的人群在使用急救服務(wù)時，需要支付全部的急救費用。急診留觀床位費、院內(nèi)急診科（與門診相同的）醫(yī)療項目收費可經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷。其余的包括急救車費等均需由病人自行支付。［21］

此外，參加基本醫(yī)療保險的病人可以得到急救醫(yī)療服務(wù)院內(nèi)部分的保障；而對于沒有參保的病人，特別是沒有支付能力的弱勢群體，整個急救醫(yī)療服務(wù)的保障都是缺失的；一旦突發(fā)意外需要救治，則或者得不到治療，或者造成醫(yī)療欠費。

4 完善我國急救醫(yī)療保障體系的政策建議

4.1 立法保障急救醫(yī)療服務(wù)

借鑒國際經(jīng)驗，制定相關(guān)國家和地方法律，強制急救醫(yī)療供方為急救病人的醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)法律責(zé)任，禁止供方因病人沒有支付能力而拒絕提供急救醫(yī)療服務(wù)。

4.2 建立國家急救醫(yī)療保障基金，將急救醫(yī)療保障納入全民醫(yī)療保障體系

除了法律保障，資金方面的保障是急救醫(yī)療服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。可以考慮分兩步走:第一步，建立起由中央政府和地方政府成本分?jǐn)倿橹饕I資渠道的“急救醫(yī)療保障基金”。根據(jù)以往區(qū)域性急救醫(yī)療服務(wù)承擔(dān)任務(wù)的分布特點，可以將這個基金的一部分（如50%）以預(yù)付的形式撥付給承擔(dān)急救服務(wù)的重點單位。不足部分的補償，可由供方向負(fù)責(zé)急救醫(yī)療保障基金的機構(gòu)定期或不定期提出申請，經(jīng)過獨立第三方機構(gòu)審核通過后及時結(jié)算，并對供需雙方舞弊行為予以嚴(yán)厲的懲罰，以保障急救醫(yī)療基金的正常安全運行。第二步，將急救醫(yī)療保障制度納入全民醫(yī)療保障的整體制度設(shè)計，實現(xiàn)全民醫(yī)療保健服務(wù)從預(yù)防到急救、從一般治療到康復(fù)等過程的連續(xù)無縫銜接。

4.3 針對不同人群提供相應(yīng)的急救醫(yī)療保障服務(wù)

對于沒有醫(yī)療保險的公民，急救醫(yī)療保障基金將覆蓋所有急救服務(wù)產(chǎn)生的醫(yī)療費用。對于有基本醫(yī)療保險保障的公民，使用急救服務(wù)時可由急救醫(yī)療保障基金先行墊付，之后再從基本醫(yī)療保險報銷相關(guān)費用。目前，我國的三大基本醫(yī)療保險制度中的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由勞動和社會保障部負(fù)責(zé)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由國家衛(wèi)計委負(fù)責(zé)。新成立的急救醫(yī)療保障基金，可繼續(xù)由兩個部委負(fù)責(zé)，一方面這些組織掌握基本醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，很容易了解病人的基本醫(yī)療保險制度覆蓋情況；另一方面，避免設(shè)立單獨的機構(gòu)管理急救醫(yī)療基金，有利于降低成本、提升效率。

4.4 拓展急救醫(yī)療保障的籌資渠道

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展不斷進(jìn)步，國家財政積累不斷增加，可由國家財政適當(dāng)補貼急救醫(yī)療服務(wù)。同時，急救醫(yī)療保障基金來源可以多樣化，減輕政府補貼的壓力。例如，積極吸收社會慈善捐贈，也是籌得急救醫(yī)療保障費用的重要來源。另外，可以積極探索創(chuàng)新性的籌資渠道，比如發(fā)放社會彩票及納入煙草、酒等稅收收入。

致謝

衷心感謝哈佛大學(xué)中國項目部江凡以及訪問學(xué)者黃奕祥、陳菲在研究過程中提供的幫助和建議。本文作者姜雨杉、劉遠(yuǎn)立對本文的內(nèi)容和觀點負(fù)全部責(zé)任。

［1］蘭迎春，王敏，徐秋云，等新醫(yī)改背景下政府衛(wèi)生投入的現(xiàn)狀分析及路徑選擇［J］.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，32（1）:1-3.

［2］裘云仙.公共管理視角下現(xiàn)代院前急救體系的建構(gòu)［D］.濟南:山東師范大學(xué)，2008.

［3］郭榮峰.完善院前院內(nèi)急救鏈［J］.中國醫(yī)院，2003（11）:14-16.

［4］衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［R］.2011.

［5］Kobusingye O，Hyder A，Bishai D，etal.Emergencymedical system in low and middle-income countries:recommendations for action［J］.Bulletin of WHO，2005（83）: 626-631.

［6］Razzak J，Kellermann A.Emergencymedical care in developing countries:is it worthwhile？［J］.Bulletin of WHO，2002（80）:900-905.

［7］陽作松.淺談醫(yī)療欠費［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011（4）: 108-109.

［8］劉福祥.我國公立醫(yī)院醫(yī)療欠費問題分析［J］.會計之友，2010（12）:38-39.

［9］吳婕.醫(yī)院救病人誰來救醫(yī)院［J］.健康博覽，2002（8）: 4-7.

［10］王夏玲，王冰.患者欠費醫(yī)方留院觀察被疑涉嫌非法拘禁［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（7）:26.

［11］李璐瑒，劉曉慧，季長亮，等.北京醫(yī)療欠費百態(tài)——欠費現(xiàn)象漸趨緩解但仍不容忽視［J］.首都醫(yī)藥，2010（3）:17-20.

［12］Pozner C，Zane R，Nelson S，et al.Internatinal EMS system:the United States:past，present，and future［J］.Resuscitation，2004（60）:239-244.

［13］Smith JJ.EMTALA basic:whatmedical professionals need to know［J］.Journal of the National Medical Association， 2002，94（6）:46-49.

［14］ICRIER programme.Emerging Economy Perspectives and Priorities in the New Multi-polarWorld［R］.2011.

［15］Niska R，Bhuiya F，Xu J.National hospital ambulatory medical survey:2007 emergency department summary［R］.National health statistics report，2010.

［16］Raymond A.Massachusetts health reform:a five year progress report［R］.2011.

［17］羅學(xué)宏，李小剛，陸一鳴.急診醫(yī)學(xué)［M］.北京:高等教育出版社，2008.

［18］張洪俠.醫(yī)院急診急救管理的現(xiàn)狀及對策研究［D］.長春:吉林大學(xué)，2005.

［19］樊尋梅，李春盛，王佩燕.我國急診醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀與發(fā)展對策——附53所醫(yī)院急診科調(diào)查分析［J］.急診醫(yī)學(xué)，2000（6）:364-366.

［20］呂傳柱.中國院前急救的標(biāo)準(zhǔn)化問題［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2004，13（8）:571-572.

［21］勞動和社會保障部醫(yī)療保險司.中國醫(yī)療保險制度改革政策與管理［M］.北京:中國勞動社會保障出版社，1999.

Financing emergency healthcare in China:International experience and current situations

JIANG Yu-shan，LIU Yuan-li
Harvard School of Public Health，Boston MA 02115，USA

China is experiencing increasing demand for emergency care，yet the cost of this care is still being borne by private out-of-pocket payments and bad debts.Lack of organized financing for emergency healthcare is seriously affecting people in need，and providers are unwilling to accept uninsured or underinsured patients.This study analyzes the feasibility of establishing a new emergency healthcare security system in China，which would have significant implications for China’s health system performance and social stability.We propose setting up an emergency healthcaremutual fund that is incorporated into the overall design of the social healthcare insurance system that pays emergency healthcare providers in part ahead of time to ensure universal access to emergency care.

Emergency healthcare；Current situation；International experience；Feasibility

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.011

2013-03-01

2013-10-10

（編輯 劉 博）

姜雨杉，女（1989年—），碩士研究生，主要研究方向為健康政策。E-mail:yuj609＠m(xù)ail.harvard.edu

劉遠(yuǎn)立。E-mail:yuanliu＠hsph.harvard.edu