李 珍曲 波胡美霞郭常戰(zhàn)陳 麗金承剛

1.北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 北京 100875 2.山東省青島市黃島區(qū)衛(wèi)生局 山東青島 266400

·藥物政策·

處方點評制度對抗生素使用的影響
——基于山東省青島市村衛(wèi)生室的時間序列分析

李 珍1*曲 波2胡美霞2郭常戰(zhàn)2陳 麗1金承剛1

1.北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 北京 100875 2.山東省青島市黃島區(qū)衛(wèi)生局 山東青島 266400

目的：評估處方點評制度的實施對村衛(wèi)生室抗生素處方比例的作用效果。方法：收集青島市黃島區(qū)村衛(wèi)生室在處方點評制度實施前后的門診電子處方作為研究樣本，利用間斷時間序列數(shù)據(jù)的分段回歸模型，評估處方點評制度的作用效果。結(jié)果：處方點評制度的實施未使村衛(wèi)生室抗生素處方比例立即下降，但產(chǎn)生了遠(yuǎn)期作用，導(dǎo)致抗生素處方比例每月下降0.884%（P=0.0314）。結(jié)論：處方點評制度的實施降低了村衛(wèi)生室的抗生素處方比例，提高了鄉(xiāng)村醫(yī)生的安全合理用藥水平。

抗生素；處方點評制度；村衛(wèi)生室；間斷時間序列；分段回歸分析

抗生素的不合理使用嚴(yán)重威脅著居民健康，發(fā)展中國家普遍存在注射劑濫用、抗生素聯(lián)用的現(xiàn)象。［1-2］在我國，抗生素的過度和不合理使用也帶來了大量的耐藥和不良反應(yīng)，加重了疾病負(fù)擔(dān)，其中村衛(wèi)生室抗生素使用情況尤其不容樂觀。

在國外，促進(jìn)合理用藥常見的做法是復(fù)審病歷，評判處方是否符合臨床指南的要求，并反饋評審結(jié)果，改進(jìn)用藥。兩項在墨西哥開展的試驗研究表明，采取“處方點評”（peer review and feedback）的模式使得抗生素處方的使用比例從干預(yù)前的35.4%下降到17.7%，另一項針對耳鼻炎處方行為的干預(yù)措施也被證實是有效的。［3-4］2010年衛(wèi)生部在全國各級醫(yī)院推行的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)評價處方、發(fā)現(xiàn)用藥問題提供標(biāo)準(zhǔn)，從而有利于制定并實施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。有研究比較了醫(yī)院實施處方點評制度前后的門診或者住院處方質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)實施后的不合格處方率有所下降［5-7］，也有研究表明，進(jìn)行處方抽查和點評控制了抗菌藥物使用的數(shù)量和級別［8-9］，但目前并沒有嚴(yán)格的計量分析表明村衛(wèi)生室實施處方點評制度的效果。而且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和實際情況存在較大差異，具體實施的處方點評也各具特色，現(xiàn)有的分析和經(jīng)驗并不能直接說明村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實施效果，也難以回答如何影響處方點評制度以及在多大程度上影響了處方質(zhì)量。

2011年9月，山東省青島市黃島區(qū)在已經(jīng)落實基本藥物制度的村衛(wèi)生室實施了處方點評制度，開發(fā)了村衛(wèi)生室處方點評的工作軟件，并將處方點評作為績效考核的一種手段（圖1）。

圖1 青島市黃島區(qū)村衛(wèi)生室處方點評的實施原理

本文利用村衛(wèi)生室門診處方的電子數(shù)據(jù)，研究了村衛(wèi)生室在實施處方點評制度前后抗生素處方的使用情況，探討實施處方點評是否能夠持續(xù)有效改善抗生素的使用，為促進(jìn)合理用藥提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

收集了青島市黃島區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)2010年11月—2012年8月的村衛(wèi)生室門診數(shù)據(jù)。電子處方提供了比較詳盡的藥品使用信息，包括藥品名稱、代碼、規(guī)格、單位、用量以及費用。

為了更好地考察處方點評制度實施與抗生素處方比例之間的關(guān)系，排除了在2010年11月—2012年8月新增建或者撤并的村衛(wèi)生室；并刪除了中草藥處方的門診記錄①處方點評實施前，中草藥處方的數(shù)量僅占0.02%，實施后，村級衛(wèi)生室不再配備中草藥。因此刪除中草藥處方能夠更好地比較實施前后抗生素處方數(shù)量占處方總量（不含中草藥處方）比例的變化。。最終抽取了123個村衛(wèi)生室的22個月門診數(shù)據(jù)，其中處方點評實施前為2010年11月—2011年8月，實施后為2011年9月—2012年8月。

1.2 研究設(shè)計

通過比較處方點評制度實施前后村衛(wèi)生室每月使用抗生素處方的情況，得到處方點評制度對村衛(wèi)生室抗生素使用的影響。由于所有村衛(wèi)生室都使用處方點評制度，因此在同一制度環(huán)境下找不到對照組。而在缺少有效對照的情況下，采用簡單間斷時間序列設(shè)計（Interrupted Time Series）能夠得到穩(wěn)健的估計結(jié)果。［10］如表1所示，用“O”表示觀察，“X”表示處方點評制度的實施，“1”、“2”和“t-1”表示處方點評實施之前的觀察時間；“t+1”、“t+2”和“n”是處方點評實施后的觀察時間。

表1 簡單間斷時間序列設(shè)計

1.3 變量的選擇及定義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用抗生素的水平是反映醫(yī)務(wù)人員的用藥行為是否合理、安全的一項重要內(nèi)容，考慮到處方點評制度的點評標(biāo)準(zhǔn)和WHO定義的處方核心指標(biāo)，本研究選擇抗生素處方比例為因變量。表2列出了本研究中涉及的相關(guān)變量及其定義。

表2 變量的定義及取值

1.4 分析方法

樣本是逐月取值的數(shù)據(jù)，間隔均勻；在間斷時間序列單組前后比較設(shè)計方案的基礎(chǔ)上，運用分段回歸分析（Segmented regression analysis），回歸模型設(shè)定如下:

y=β0+β1×time+β2×intervention+β3×postslope+β4×cold+ε

其中，β0為分析的時間序列最初時刻的抗生素處方使用水平。β1為處方點評實施前每月抗生素處方比例的變化趨勢。β2估計了實施處方點評制度對抗生素處方比例的效果。β3反映了處方點評實施后每月抗生素處方比例的變化情況，如果與實施前的變化趨勢不同，則說明處方點評制度的實施效果是長期持續(xù)的。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

相比于處方點評實施后，處方點評實施前的村衛(wèi)生室平均抗生素處方使用比例更高。在處方點評實施前抗生素處方比例約在70%的水平上下波動；2011年9月開始實施處方點評后，隨著時間的推移，抗生素處方比例在波動中呈不斷下降的趨勢，這與處方點評的原理一致（圖2）。同時，圖2也顯示出明顯的季節(jié)變化，在1、2月份村衛(wèi)生室的抗生素處方比例較高，分別高出實施前和實施后平均水平的12%和19%。這與實際情況一致:與其他季節(jié)相比，冬季易發(fā)呼吸道感染疾病，抗生素的使用以及超劑量的使用也隨之增多。春節(jié)（2011年1月底2月初）前后是北方地區(qū)最冷的時間，為了消除這種季節(jié)因素的偏差，將1、2月份作為控制變量也加入模型中，允許有不同的潛在時間趨勢?；貧w分析證實這種季節(jié)極端值的影響是顯著的。

圖2 2010年11月—2012年8月村衛(wèi)生室的抗生素處方比例

2.2 數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性檢驗

抗生素處方比例的自相關(guān)系數(shù)僅在最初的滯后期內(nèi)表現(xiàn)出較強(qiáng)的正相關(guān)性，在滯后9階時，相關(guān)系數(shù)變?yōu)樨?fù)數(shù)；取一階差分后，序列在整個滯后期內(nèi)的相關(guān)性都比較弱（圖3）。采用ADF（Augmented Dick-Fuller）方法對抗生素處方比例進(jìn)行時間序列數(shù)據(jù)平穩(wěn)性的單位根檢驗，結(jié)果顯示變量是非平穩(wěn)的，但變量的一階差分是平穩(wěn)的（ADF統(tǒng)計量的值小于臨界值），因此數(shù)據(jù)存在一階序列相關(guān)（表3）。

理論表明，采用廣義差分法可以在一階序列相關(guān)的情況下得到有效的估計結(jié)果，但損失了第一次的觀測值?？紤]到樣本量大小，本文對損失的第一次觀測值進(jìn)行普萊斯—溫斯特變換，避免觀測值的損失對估計結(jié)果可能造成的影響。［11，12］

圖3 自相關(guān)系數(shù)圖（其中，左邊陰影區(qū)域為95%置信區(qū)間）

表3 變量的平穩(wěn)性檢驗

2.3 處方點評對抗生素處方比例的作用

抗生素處方比例在觀察期的初始水平為69.827%。在處方點評實施前，抗生素處方比例每月下降0.25%，但差別不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P= 0.150）。實施處方點評使抗生素處方比例立即降低5.004%，但差別仍不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.120）。處方點評實施后，抗生素處方比例每個月顯著下降0.884%（P=0.000）（表4，圖4）。

表4 處方點評制度的實施對抗生素處方比例的分段回歸分析結(jié)果

圖4 抗生素處方比例在處方點評實施前后的變化

3 討論

3.1 處方點評制度對鄉(xiāng)村醫(yī)生處方行為的改變是一個持續(xù)性的行為改進(jìn)過程

間斷時間序列設(shè)計是評估縱向數(shù)據(jù)中干預(yù)效果最強(qiáng)的準(zhǔn)實驗設(shè)計，能夠可靠地估計干預(yù)效果。［13］分段間斷時間序列回歸的結(jié)果表明，實施處方點評能夠降低抗生素處方比例。處方點評的實施使抗生素處方比例立即降低5.004%，但無統(tǒng)計學(xué)意義；隨著時間推移，抗生素處方比例每月下降0.884%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明處方點評制度對鄉(xiāng)村醫(yī)生處方行為的改變是一個持續(xù)性的行為改進(jìn)過程。首先，通過處方點評，鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)日常治療處方中存在的問題，使鄉(xiāng)村醫(yī)生形成改變處方行為的主觀意愿；其次，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生例會，及時點評和糾正鄉(xiāng)村醫(yī)生開大處方和不合理用藥的行為，從而督促落實鄉(xiāng)村醫(yī)生改變處方行為；最后，通過定期開展知識培訓(xùn)，強(qiáng)化處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，形成促進(jìn)行為持續(xù)改變的支持環(huán)境。因此，通過處方點評制度，鄉(xiāng)村醫(yī)生改變了固有的用藥習(xí)慣，最大限度地減少用藥差錯，降低藥物治療風(fēng)險，使處方質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，抗生素處方比例不斷降低。通過訪談了解到，有鄉(xiāng)村醫(yī)生從實施之初不能夠適應(yīng)開藥規(guī)則，抗生素處方比例達(dá)到90%，45個月后不再聯(lián)用抗生素，不合格處方率下降到20%左右，這與行為改變理論一致。

3.2 處方點評制度的實施仍然面臨挑戰(zhàn)

處方點評制度的效果隨著時間的推移逐漸顯現(xiàn)，長期實施有利于降低村衛(wèi)生室的抗生素處方比例。但目前來說，處方點評制度在村衛(wèi)生室實施仍然面臨一定困難:一是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的年齡整體偏大，在黃島區(qū)村衛(wèi)生室中50歲以上的村醫(yī)占60%，年齡較大的村醫(yī)用藥觀念與習(xí)慣難以改變，對實施處方點評制度存在一些抵觸情緒；二是鄉(xiāng)村醫(yī)生電腦的應(yīng)用水平參差不齊，有些村醫(yī)不能及時地將患者的就診信息、就診時間、診斷和用藥等情況實時錄入，電子信息系統(tǒng)的功能得不到及時發(fā)揮，導(dǎo)致信息收集存在一定的滯后性。

3.3 本研究的特點與不足

本研究選取村衛(wèi)生室的門診數(shù)據(jù)，一方面豐富了研究醫(yī)療服務(wù)對象的多樣性；另一方面，數(shù)據(jù)為電子處方，具有質(zhì)量高、信息真實可靠的特點，此外，縱向數(shù)據(jù)的使用避免了應(yīng)用截面數(shù)據(jù)分析時帶來的結(jié)果不具說服力、因果倒置、內(nèi)部效度不高的問題。但是，與現(xiàn)有的間斷時間序列設(shè)計的研究相比本文采用22個月的數(shù)據(jù)較少［10］，在分析處方點評的立即效果和長期效果時，統(tǒng)計學(xué)的把握度可能會受到影響。

4 建議

4.1 完善縣鄉(xiāng)村縱向一體的管理制度，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生人才儲備

在所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離、所有權(quán)不變的原則下，通過“區(qū)衛(wèi)生部門—縣級醫(yī)院—鎮(zhèn)衛(wèi)生院—村衛(wèi)生室”縱向一體的管理體制，將村衛(wèi)生室劃歸上級機(jī)構(gòu)管理。在處方點評的實施過程中，縱向一體的管理體制不僅有利于村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)管理，還可以為村衛(wèi)生室做好人才儲備工作，鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以給全科醫(yī)生提供三年在各科室輪轉(zhuǎn)進(jìn)修的機(jī)會、由政府支付在此期間的工資、保險等，不僅能夠提高鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)水平，而且可以促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生新老隊伍的交替。

4.2 簡化電子信息系統(tǒng)的操作，促進(jìn)門診資料的實時傳遞

衛(wèi)生服務(wù)信息化的管理平臺將村衛(wèi)生室、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的疾病診治、處方、費用、公共衛(wèi)生服務(wù)等原始數(shù)據(jù)匯總，能夠有效整合全區(qū)的衛(wèi)生信息資源，實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的檢測、改進(jìn)和評價提供了技術(shù)支持，能夠?qū)崿F(xiàn)門診處方信息的實時上傳。但當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化問題嚴(yán)重，除了門診工作外，還要承擔(dān)慢性病隨訪和健康檔案的建立等工作，電腦對年齡較大的村醫(yī)來說比較難以操作。因此系統(tǒng)平臺應(yīng)該盡可能提供完備的選項，可采用下拉菜單等方式，簡化操作程序，減少鄉(xiāng)村醫(yī)生打字、錄入信息等的操作，將醫(yī)生的工作量盡量最小化。同時，開展相應(yīng)的計算機(jī)操作的培訓(xùn)也是保證門診處方信息及時傳遞的重要措施。

4.3 建立實施處方點評制度的溝通交流平臺

實施處方點評制度不是僅形成一個自上而下的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)制；它的有效推行也需要自下而上的業(yè)務(wù)咨詢機(jī)制的建立。通過這個互動交流的平臺，鄉(xiāng)村醫(yī)生的疑難問題能夠在第一時間得到上級專家回應(yīng)，使村衛(wèi)生室在上下互動、雙向交流的軌道上得到良性發(fā)展，進(jìn)而快速提高處方質(zhì)量和診療水平。

［1］Ministry of Health Male'Republic ofMaldives.Guideline for the Rational Use of Controlled Drugs［R］.2000.

［2］Radyowijati A，Haak H.Improving antibiotic use in low-income countries:an overview of evidence on determinants［J］.Social Science and Medicine，2003，57（4）:733-744.

［3］Gutierrez G，Guiscafre H，Bronfman M，et al.Changing physican prescribing patterns—evaluation of an educational strategy for acute diarrhea in Mexico City［J］.Medical Care，1994，32（5）:436-446.

［4］Perezcuevas R，Guiscafre H，Munoz O，et al.Improvingphysician prescribing patterns to treat rhinopharyngitis.Intervention strategies in two health systems of Mexico［J］. Social Science and Medicine，1996，42（8）:1185-1194.

［5］王國文.409張門診處方調(diào)查分析［J］.廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000（3）:33-34.

［6］劉憲軍，趙志剛.北京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施集中處方點評效果分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012（4）:370-372.

［7］朱紅燕，朱春麗，賈巍.處方點評對持續(xù)改進(jìn)處方質(zhì)量的影響［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報，2012（4）:544-546.

［8］張帆，陳建忠，譚廣山.電子處方系統(tǒng)對我院門診處方質(zhì)量影響的定量評價［J］.中國藥業(yè)，2012（19）:56-57.

［9］林穎.處方點評對某院門診處方用藥合理性評價指標(biāo)的影響解析［J］.中國藥事，2011（2）:202-204.

［10］Wagner A K，Soumerai S B，Zhang F，et al.Segmented regression analysis of interrupted time series studies in medication use research［J］.Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics，2002，27（4）:299-309.

［11］李子奈，潘文卿.計量經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］.2版.北京:高等教育出版社，2005.

［12］Lagarde M.How to do（or not to do）:Assessing the impact of a policy change with routine longitudinal data［J］. Health Policy and Planning，2012，27（1）:76-83.

［13］Hartmann D P，Gottman JM，Jones R R，et al.Interrupted time-series analysis and its application to behavioral data［J］.JAppl Behav Anal，1980，13（4）:543-559.

The im pact of a peer review and feedback intervention on antibiotic prescribing:Interrupted time series analysis at village clinics in Qingdao，Shangdong Province

LIZhen1，QU Bo2，HU Mei-xia2，GUO Chang-zhan2，CHEN li1，JIN Cheng-gang1
1.School of Social Development and Public Policy，Beijing Normal University，Beijing 100875，China 2.Huangdao District Health Bureau，Shandong Qingdao 266400，China

Objective:This study was aimed to assess the effects of reducing inappropriate use of antibiotics. Methods:Data was extracted before and after the program at village clinics in Qingdao，Shandong Province.Segmented regression analysiswith interrupted time series（ITS）datawas used to examine the effects of reducing inappropriate use of antibiotics.Results:The intervention doesn’t reduce antibiotic prescribing proportion immediately，but in the long run，the effects are obvious.Antibiotics prescribing proportion decreases by 0.884%（P=0.0314）amonth with the intervention.Conclusion:The peer review and feedback intervention on antibiotic prescribing had decreased antibiotics prescribing proportion at village clinics，and improved the level of rational drug use of village doctors.

Antibiotic；Peer review and feedback；Village clinics；Interrupted time series；Segmented regression analysis

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.10.010

2013-08-15

2013-10-09

（編輯 趙曉娟）

艾美仕（IMS）中國醫(yī)療健康信息學(xué)院衛(wèi)生服務(wù)研究網(wǎng)絡(luò)項目（IMS-CHN-HSRN 2012003）

李珍，女（1989年—），碩士研究生，主要研究方向為政策效果經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、社會保障。E-mail:hlzhb26＠163.com

金承剛。E-mail:cgjin2005＠126.com