黎顯瑞

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院放射科，玉林市 537000)

晚期產(chǎn)后大出血是指分娩結(jié)束24 h后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大出血［1］。宮縮乏力、胎盤滯留、軟產(chǎn)道的損傷、凝血功能障礙、剖宮產(chǎn)的切口裂開或感染、術(shù)中血管結(jié)扎不良或結(jié)扎線脫落等是產(chǎn)后大出血的主要原因，近年隨著剖宮產(chǎn)的增加，產(chǎn)后大出血有呈上升趨勢。文獻(xiàn)報(bào)道［2，3］，晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率為同期住院分娩的0.31%～2.11%，是產(chǎn)科較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。保守治療效果有時(shí)不理想，手術(shù)切除致子宮缺失，而嚴(yán)重后腹膜血腫或盆腔粘連亦使髂內(nèi)動脈結(jié)手術(shù)困難。自從動脈栓塞術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血治療后，已成為取代手術(shù)治療婦產(chǎn)科出血疾病的首選方法［4］，應(yīng)用于晚期產(chǎn)后大出血的救治也取得了一定成效。

1 方法和應(yīng)用

1.1 動脈栓塞靶血管選擇 女性盆腔器官由髂內(nèi)動脈、卵巢動脈、骶中動脈及腸系膜下動脈供血。子宮的血供為雙側(cè)性，90%來自髂內(nèi)動脈的子宮動脈分支，10%來自卵巢動脈。晚期產(chǎn)后出血破裂的血管多為髂內(nèi)動脈的子宮動脈小分支，栓塞子宮動脈或髂內(nèi)動脈，即可達(dá)到止血的目的。因子宮動脈、卵巢動脈和陰部內(nèi)動脈之間存在較多的交通支，子宮動脈栓塞后子宮仍可從交通支動脈獲得部分血供而不會導(dǎo)致缺血壞死。出血時(shí)因血容量減少及縮宮劑、升壓藥的使用，使子宮動脈痙攣而影響插管。為了在最短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血目的，在患者出血量大、情況緊急時(shí)選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干栓塞;患者出血量少、出血血管明確，則選擇子宮動脈栓塞。

1.2 栓塞劑選擇 栓塞劑既可栓塞血管達(dá)到止血的目的，同時(shí)也可導(dǎo)致正常組織的壞死，產(chǎn)后子宮血液供應(yīng)豐富，對缺血缺氧敏感，因此，選擇栓塞劑時(shí)必須慎重。目前使用的栓塞劑有明膠海綿、真絲線段、彈簧鋼圈、聚乙烯醇等，各有其特點(diǎn)［5］。明膠海綿無毒、無抗原性，僅對梢動脈以上血管進(jìn)行栓塞。在栓塞14～21 d后被吸收，血管再通，栓塞期間子宮、膀胱、直腸等盆腔器官仍能通過毛細(xì)血管網(wǎng)從側(cè)支循環(huán)中獲得少量血供而避免壞死，破裂的子宮動脈也因暫時(shí)的血栓形成得以修復(fù)，子宮及卵巢的正常血供也因此恢復(fù)，患者的子宮及卵巢功能免受到影響。因晚期產(chǎn)后大出血只需短期內(nèi)栓塞而不需要永久性栓塞出血的靶血管，故直徑為1～3 mm明膠海綿顆粒常作為出血栓塞的首選材料［6］。

1.3 動脈栓塞方法 大量輸血、輸液、抗休克的同時(shí)，在局麻下采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺插管，將5F Cobra導(dǎo)管分別送至雙側(cè)骼內(nèi)動脈內(nèi)進(jìn)行動脈造影，仔細(xì)觀察造影劑外溢位置，造影劑外溢處即為出血部位。如患者情況緊急，則選擇雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干。如患者情況許可，則盡量將導(dǎo)管插至出血的子宮動脈，在DSA監(jiān)視下，從導(dǎo)管注入含有抗生素的明膠海綿，當(dāng)血流速度明顯減慢或血管殘根顯影即停止注入栓塞劑。栓塞完畢再次行血管造影，確認(rèn)出血動脈完全栓塞后拔管，穿刺局部加壓包扎。術(shù)后穿刺側(cè)下肢絕對制動6 h，平臥12～24 h，觀察生命體征、穿刺部位有無滲血及血腫，足背動脈搏動及下肢皮膚溫度、顏色及觸覺，有無腹痛及陰道流血，并常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染。

2 適應(yīng)證和禁忌證

陳春林［6］報(bào)道各種原因所致的產(chǎn)后出血，去除病因和常規(guī)保守治療無效、生命體征穩(wěn)定并可搬動者時(shí)，應(yīng)盡早使用動脈栓塞。但生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者，DIC晚期的患者及造影劑過敏患者，不適合介入手術(shù)治療。晚期產(chǎn)后出血與分娩方式有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后所致晚期出血以子宮復(fù)舊不良多見，陰道分娩所致晚期產(chǎn)后出血則以子宮收縮乏力多見［7］。也有報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后所致晚期出血多是子宮切口裂開所致，陰道分娩所致晚期產(chǎn)后出血則多是胎盤胎膜殘留所致［8］。其次原因?yàn)楫a(chǎn)褥感染、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮動靜脈瘺、胎盤植入所致晚期產(chǎn)后出血罕見，但危害極大［9，10］。無論是何種原因引起的晚期產(chǎn)后出血，凡經(jīng)抗感染、輸血、藥物止血、清宮、子宮切口清創(chuàng)修補(bǔ)等系統(tǒng)治療無效者，均應(yīng)及早行動脈栓塞治療。因患者出血量多，血壓受影響大，必須在補(bǔ)充血容量、糾正休克的同時(shí)進(jìn)行動脈栓塞術(shù)。一般情況下無特殊禁忌證，但嚴(yán)重的凝血機(jī)制異常，合并有其他臟器出血的DIC患者、心、肝、腎和重要器官嚴(yán)重功能障礙者、對慢性造影劑過敏者、生命體征極不穩(wěn)定、不宜搬動的患者，均不宜動脈栓塞治療［11］，與陳春林［6］報(bào)道產(chǎn)后出血動脈栓塞治療的適應(yīng)證和禁忌證類同。

3 動脈栓塞術(shù)方式的選擇及其療效

破裂的血管多為髂內(nèi)動脈的子宮動脈分支，而子宮動脈呈螺旋狀，容易辨認(rèn)。如果栓塞劑選擇恰當(dāng)，即使雙側(cè)子宮動脈同時(shí)被栓塞，因盆腔器官有豐富血管網(wǎng)，子宮仍可通過血管網(wǎng)從側(cè)支循環(huán)獲得部分血供而不致缺血、壞死。子宮血供的特點(diǎn)為選擇性動脈栓塞治療子宮出血提供了解剖基礎(chǔ)，并逐漸成為盆腔出血的主要治療方法［12，13］。

動脈栓塞術(shù)治療產(chǎn)后大出血包括髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)。在實(shí)際工作中，高危病人常選擇髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)，非高?；颊邉t盡可能選擇子宮動脈栓塞術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道［5，14，15］，雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，手術(shù)時(shí)間為30～60min，雙側(cè)髂內(nèi)動脈前干栓塞，手術(shù)時(shí)間為25～50min，止血成功率均達(dá)100%。髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間短，但并未栓塞細(xì)小微血管床，有側(cè)支循環(huán)供血的子宮動脈仍可出血，且術(shù)后并發(fā)癥較多;子宮動脈栓塞能栓塞1mm左右的肌性出血靶動脈，阻止側(cè)支循環(huán)的建立，還可減少血管損傷和因栓塞范圍廣泛而引起的下肢麻木、酸脹等副反應(yīng)。因子宮為雙側(cè)供血，如只對一側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干進(jìn)行栓塞，另一側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干仍會繼續(xù)對子宮進(jìn)行供血而導(dǎo)致栓塞治療失敗。因此，應(yīng)根據(jù)患者情況，優(yōu)先選擇子宮動脈栓塞［16］。

子宮動靜脈瘺引發(fā)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血極為罕見，常因突然陰道大量流血就診。動脈造影時(shí)見患側(cè)子宮動脈增粗、迂曲，血管呈管狀或囊狀擴(kuò)張，出血量大時(shí)，動脈期見靜脈提早顯影，活動性出血時(shí)見對比劑外溢［17］。劉貞等［18］報(bào)道，子宮動靜脈瘺致晚期產(chǎn)后出血患者在糾正休克同時(shí)，一旦血管造影明確動靜脈瘺出血部位，即注射栓塞劑，能迅速止血。對胎盤植入晚期產(chǎn)后出血患者，通過子宮動脈造影明確病變部位及范圍后注入藥物，使藥物直接輸入到植入的胎盤組織內(nèi)，以提高局部血液中的藥物濃度，繼而栓塞子宮動脈，阻斷胎盤的血供，降低子宮內(nèi)動脈壓，利于血栓形成，使出血部位的血管閉塞，胎盤組織缺血壞死剝離。梅海炳等［19］對26例胎盤植入產(chǎn)后出血的患者行超選擇性子宮動脈灌注氨甲喋呤(MTX)及子宮動脈栓塞術(shù)，結(jié)果止血迅速，并自然排出植入的胎盤組織。術(shù)后2～48d經(jīng)陰道自然排出胎盤組織24例，殘留少量組織2例，未作任何處理，隨訪3個(gè)月，超聲檢查證實(shí)已吸收，無子宮出血復(fù)發(fā)病例。由此可見，動脈栓塞治療是晚期產(chǎn)后出血迅速止血的有效方法。

4 主要并發(fā)癥及其預(yù)防

4.1 感染 晚期產(chǎn)后出血患者由于反復(fù)出血，失血量多，機(jī)體免疫力下降，容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)器官感染。因此，為使局部組織在較長時(shí)間內(nèi)能保持較高的抗生素濃度，術(shù)中常規(guī)使用1/3量的強(qiáng)效抗生素與2/3量的栓塞劑混合后進(jìn)行灌注栓塞，并于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，以減少感染危險(xiǎn)。

4.2 異位栓塞 異位栓塞會可能導(dǎo)致膀胱、直腸、輸尿管的損傷、壞死或卵巢功能的損傷。文獻(xiàn)報(bào)道［20］病例雖少，但后果嚴(yán)重，應(yīng)引起注意。其原因?yàn)?①栓塞時(shí)由于操作者技術(shù)或患者血管痙攣等原因，未做到超選擇插管，致使栓塞劑通過子宮動脈與相鄰器官的交通支導(dǎo)致膀胱、卵巢、直腸等動脈誤栓;②未控制好推注栓塞劑的速度，致使栓塞劑意外進(jìn)入其他正常器官的血管而致異位栓塞;③選用栓塞劑不當(dāng)。直徑過小的栓塞劑容易通過動靜脈短路而栓塞相鄰的正常器官。因此，栓塞時(shí)必須準(zhǔn)確超選擇動脈及栓塞劑，緩慢推注栓塞劑以減少異位栓塞的發(fā)生。

4.3 動脈破裂 動脈破裂造影的直接征象是造影劑外滲，血管破裂口周圍見彌散較慢的顯影。原因?yàn)?操作時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷了血管;推注造影劑造影時(shí)壓力太大;栓塞劑使用過量。在超選擇插管時(shí)應(yīng)操作仔細(xì)、緩慢推注栓塞劑，避免壓力過大，當(dāng)推注栓塞劑的阻力明顯增大時(shí)即停止推注，以免發(fā)生動脈破裂。

5 動脈栓塞治療對卵巢功能的影響

栓塞治療的全過程是在放射線下操作完成，而產(chǎn)后出血又多為生育期婦女，故是否影響患者的卵巢功能，是醫(yī)患雙方共同關(guān)心的問題。研究證明［21］，當(dāng)輻照量為200～300cGy時(shí)，卵巢可出現(xiàn)損傷。而當(dāng)輻射量大于400cGy時(shí)卵巢損傷為不可逆性。在子宮動脈栓塞治療中，卵巢對射線平均吸收劑量是22.34cGy，該劑量不會對患者造成急性或長期的放射性損傷［22］。卵巢的血供除來自子宮動脈卵巢支外，還有其自身的卵巢動脈。因此，當(dāng)子宮動脈被栓塞后，雖然卵巢的血供減少，但其自身的卵巢動脈供血并沒有中斷，而且盆腔內(nèi)有大量交通支，在子宮動脈被栓塞后24h其交通支又恢復(fù)向卵巢供血。陳春林［23］研究證明:子宮動脈栓塞治療輸卵管妊娠對卵巢功能的影響是輕微，僅引起一過性排卵功能障礙，不會引起早衰或繼發(fā)性閉經(jīng)現(xiàn)象。

由于動脈栓塞前通過造影可明確出血的部位、血管和嚴(yán)重程度，只需局部浸潤麻醉，創(chuàng)傷小，整過治療過程是在影像監(jiān)控下進(jìn)行，導(dǎo)管定位準(zhǔn)確;當(dāng)注入栓塞劑時(shí)，血小板和纖維蛋白容易在血管內(nèi)沉積形成血栓而止血;同時(shí)子宮因供血減少，平滑肌缺氧缺血使宮縮加強(qiáng)，一旦栓塞成功，止血療效立竿見影。因手術(shù)時(shí)間短，副反應(yīng)小，并且保留了患者的子宮和生育能力［24，25］，易被患者接受。

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