畢革文 覃智標 黃瑞旭 趙書曉 黃 新

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530022)

輸尿管鏡已成為泌尿外科最重要的武器之一。輸尿管鏡操作過程中時有并發(fā)癥，特別是輸尿管撕脫是輸尿管鏡操作過程中較為少見但最嚴重的并發(fā)癥之一，其直接后果就是導致長段輸尿管缺損，出現(xiàn)長段輸尿管缺失無法修復導致的丟腎甚至危及生命。以下就我院成功處置一例因輸尿管鏡導致的輸尿管長段撕脫，采用腎臟游離下降術+膀胱瓣代輸尿管術治療長段輸尿管缺損的臨床資料進行總結，并對文獻進行分析綜述，希望能為臨床工作提供借鑒和指導。

1 資料與方法

1．1 一般資料 患者女性，40歲，因反復腰腹痛3年，加重1周，于2009年9月10日入院。既往有右輸尿管上段結石病史2年，曾行體外震波碎石3次。入院時查右腎區(qū)壓痛、叩擊痛，沿輸尿管走向無壓痛。彩色超聲報告:右腎集合系統(tǒng)分離2．7 cm，右輸尿管上段結石，結石大小約0．9 cm×0．7 cm;靜脈尿路造影報告提示:右輸尿管上段結石并右腎積水。手術指征明確，無手術禁忌證，于入院后第3天在雙管硬外麻下行右輸尿管鏡檢術。術中采用狼牌F8．0輸尿管鏡，嚴格按照輸尿管操作規(guī)定進行操作。術中可見結石位于輸尿管上段，周圍有肉芽組織包裹，大小與超聲檢查基本相當。采用氣壓彈道將結石擊碎后留置雙J管后緩慢旋轉(zhuǎn)退鏡。退鏡后發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡身有長段輸尿管撕脫，長約15 cm。

1．2 手術方法 經(jīng)與患者及家屬協(xié)商同意，改全麻下行剖腹探查術，取腹正中切口，進入腹腔后沿升結腸旁溝打開壁腹膜，暴露右后腹腔，術中探查可知，右輸尿管近端斷點位于腎下極下方約3 cm處，遠端斷點在膀胱壁段。整個輸尿管缺損長約15 cm。科室術中會診討論，決定采取右腎游離下降術+膀胱瓣代輸尿管術。第一步首先對右腎進行常規(guī)游離，注意保護輸尿管內(nèi)側血管網(wǎng)，使其下降4 cm左右，即輸尿管近端下降到約第4腰椎水平。第二步行膀胱注水試驗，了解膀胱容量，并將膀胱右側頂壁向右上方輸尿管行走方向牽拉上提，可使膀胱頂固定在骶髂關節(jié)附近，固定寬度約5 cm，充分防止其回縮。第三步再充盈膀胱，觀察膀胱變形后膀胱體積，以膀胱有頂部固定寬度為基地寬度，按膀胱瓣取材長度與基地寬度3∶1裁取膀胱瓣。裁剪前用皮鉗鉗夾所要裁取的膀胱瓣，再行膀胱注水容量實驗，保持膀胱容量不低于250 mL，然后裁取所需要膀胱瓣長度。第四步將裁取膀胱肌瓣成管向上翻轉(zhuǎn)并固定在腰大肌上。輸尿管遠端乳頭成形，從肌瓣上端黏膜下成隧道潛行一段距離，約2～3 cm，留置6Fr雙J管做支撐，肌瓣卷管成形。第五步關閉膀胱黏膜層及膀胱壁肌層并加固，留置三腔導尿管，關閉腹腔術畢。

2 結果

將患側腎臟游離后下降4 cm左右，再將膀胱向患側上提固定后斜取膀胱瓣可從容修復長約15 cm輸尿管缺損。術后4～5 d拔除后腹腔引流管，術后1個月拔除輸尿管支架管。復查右腎積水消失，電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐較術前無明顯變化，術后半年有尿頻現(xiàn)象，術后1年復查靜脈尿路造影顯示腎臟顯影良好，未發(fā)現(xiàn)腎功能損害現(xiàn)象，膀胱容量與術前比較無明顯變化，尿頻現(xiàn)象消失，電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐較術前無變化。

3 討論

隨著輸尿管鏡在泌尿外科領域的應用范圍不斷擴大，已廣泛應用于上尿路結石、腫瘤、狹窄等多種疾病的治療，而大量地應用將不可避免地出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的主要有輸尿管黏膜下?lián)p傷形成假道、輸尿管穿孔、輸尿管撕裂或黏膜撕脫、輸尿管離斷或全長拖出，其發(fā)生率約為3% ～6．7%［1］，特別是輸尿管長段撕脫是輸尿管鏡操作過程中較為少見但最嚴重的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0．3%［2］。若無法修復將導致丟腎甚至危及生命。其常見原因有:①輸尿管管腔細小，輸尿管鏡相對較粗，強行進入，在拔出輸尿管鏡時，造成輸尿管離斷或全長拖出［3］。②術中麻醉不完全或輸尿管出現(xiàn)痙攣、收縮、狹窄等使輸尿管完全“抱死”輸尿管鏡，此時強行進境、退鏡，導致輸尿管斷裂、撕脫［4］。③輸尿管本身病變?nèi)巛斈蚬苎装Y、肉芽、水腫、腫瘤致使輸尿管壁彈性消失，組織變脆容易導致輸尿管并發(fā)癥。④術者操作經(jīng)驗不足，主要表現(xiàn)在手感較差、管腔辨別不清、術中使用水壓過大、手術操作時間過長等引起輸尿管水腫，管壁變薄，組織變脆。⑤操作不順時強行進出鏡。

輸尿管鏡至輸尿管長段撕脫的處理是臨床上較為棘手的問題，術中應對的主要措施有:①腎臟游離下降術+膀胱瓣代輸尿管術，其優(yōu)點是腎臟游離下降可獲得相當4 cm輸尿管長度，膀胱通過懸吊，再取肌瓣基本上能夠修復絕大多數(shù)甚至是全段輸尿管缺損。肌瓣卷管利用自體泌尿組織，在相當于輸尿管正常走形位置成形管狀通道替代缺損的輸尿管，從解剖位置和組織相容性都較為合理。另膀胱肌瓣成管后，保留了膀胱肌層的收縮功能，在起到控反流的前提下，還與輸尿管的蠕動有生理上的同源性［5］。缺點是:膀胱容量發(fā)生改變，病人容易出現(xiàn)尿頻現(xiàn)象，存在一定程度反流現(xiàn)象。若為中下段輸尿管缺損采取單純膀胱肌瓣代輸尿管即可修復長段輸尿管缺損。②回腸代輸尿管，其優(yōu)點是可進行輸尿管全段替代，缺點是腸管內(nèi)高壓，腸管自身的分泌和吸收功能，以及手術對腸道的騷擾，術后可能帶來泌尿系逆行感染、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡和腸道粘連梗阻等一系列并發(fā)癥［6］，因此較長時間來人們對回腸替代輸尿管的認識仍不一致［7，8］。③自體腎移植。優(yōu)點是能夠恢復正常的腎功能和尿路連續(xù)性，基本不用考慮尿液返流等問題，有報道稱自體腎移植在長段輸尿管缺損的情況下是一種較好的治療選擇［9］;缺點是手術復雜，需要有一定的腎移植基礎，對于基層醫(yī)院有一定難度。另有一些并發(fā)癥如急性化膿性腎盂腎炎、輸尿管壞死、腎動脈瘤破裂等常被迫切除移植腎［10］，臨床運用需慎重。

本院出現(xiàn)1例輸尿管鏡導致輸尿管撕脫缺損長達15 cm，術中采取腎臟游離下降術+膀胱瓣代輸尿管術成功給予修復。術后復查腎積水消失，腎功能、電解質(zhì)都與術前無差別?；颊呶ㄒ徊贿m是術后半年內(nèi)有尿頻，術后1年膀胱容量恢復，尿頻消失。

復習國內(nèi)近5年文獻報道，肖寧等［11］利用膀胱肌瓣輸尿管成形術治療輸尿管中下段長段損傷17例，輸尿管缺損8～13 cm，平均9．7 cm，全部患者術后4周在膀胱鏡下順利拔除雙J管。13例隨訪3月～1年，7例B超腎積水消失，4例僅有輕度腎積水，2例分別為中度和重度腎積水并輸尿管擴張。

孫丹寧等［4］采用膀胱肌瓣管Ⅰ期重建輸尿管鏡術導致的長段輸尿管缺損，長段缺損的輸尿管4例，3例取得了滿意療效，輸尿管斷端至腎盂出口長度為5～10 cm。缺損段最長的1例病人拔管后發(fā)熱、腰痛，B超提示后腹膜間隙有積液，開放手術探查發(fā)現(xiàn)吻合口缺血壞死，行患側腎切除術。其余隨訪1年靜脈腎盂造影檢查了解有無膀胱輸尿管反流等情況。

阮遠等［5］報道10例利用膀胱肌瓣在長段輸尿管缺損中應用，平均修復缺損長度8．4 cm，術后獲隨訪4年，所有患者上尿路積水情況明顯減輕，3例存在手術側輕度輸尿管膀胱反流，2例出現(xiàn)輸尿管與肌瓣管連接處狹窄，再次留置8 Fr雙J管8周后恢復。長期療效滿意。

羅茂華等［12］報道21例利用膀胱肌瓣修復輸尿管長段缺損，其中輸尿管缺損段長度小于5 cm者3例，缺損段長度為5～8 cm者16例，缺損段長度大于8 cm者2例。成形后的肌瓣管長度為 6．3～11．5 cm，平均8．2 cm。隨訪1年，術后19例患側上尿路引流通暢，腎盂積水明顯減輕;2例輸尿管膀胱肌瓣吻合口狹窄，經(jīng)行輸尿管球囊擴張后好轉(zhuǎn)。隨訪2年行經(jīng)尿道膀胱造影檢查，2例提示存在輕度反流。

歸納上述應用腎臟游離下降術+膀胱瓣代輸尿管術或單純應用膀胱瓣代輸尿管術重建長段輸尿管缺損成功的要點在于:①充分游離下降患側腎臟，可縮短輸尿管斷端到膀胱的距離約4 cm。②膀胱注水，觀察膀胱體積，判斷所能裁取最長膀胱肌瓣。③上提膀胱并固定在腰大肌上。④膀胱肌瓣長度與基底部之比為2∶1或3∶1。并在裁剪前用皮鉗夾住需裁取部分，重新膀胱注水，保證膀胱容量不低于250 mL。

綜上所述，腎臟游離下降術+膀胱瓣代輸尿管手術完全能夠修復長段輸尿管缺損，恢復輸尿管的連續(xù)性，保存患側腎功能。該術式是一個安全、有效、值得推廣應用的好方法。

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