李明果 林 芝 李成山 羅繼毅 劉 敏 韋艷梅

(廣西百色市人民醫(yī)院泌尿外科，百色市 533000)

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)以其安全，碎石、清石效果好，手術(shù)創(chuàng)傷小，病人痛苦少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療較大、復(fù)雜腎結(jié)石及較大輸尿管上段結(jié)石的重要手段之一。俯臥位是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)傳統(tǒng)的手術(shù)體位，也是最常用的體位。但俯臥位對(duì)病人的呼吸和循環(huán)功能影響較大，高齡、體型肥胖、體質(zhì)較差或合并有心肺功能不全的病人耐受性差，不能進(jìn)行較長時(shí)間的手術(shù)。我院2006年11月至2011年12月間采用側(cè)臥位B超引導(dǎo)下PCNL治療腎結(jié)石183例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1．1 一般資料 本組病人男97例，女86例，平均年齡52歲(3～82歲)。左腎結(jié)石100例，右腎結(jié)石83例，單發(fā)結(jié)石107例，多發(fā)結(jié)石76例，鹿角形結(jié)石21例(輕、中度腎積水)。結(jié)石大小14～54 mm(KUB或雙腎CT測(cè)量)，曾行體位沖擊波碎石治療失敗的21例，曾行開放手術(shù)取石6例，并發(fā)心肺功能不全者11例。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行B超，腹部平片，對(duì)不能配合的小兒、不能耐受靜脈尿路造影檢查的合并心肺功能不全老年人、X線片上結(jié)石顯示不滿意等患者行泌尿系CT螺旋掃描，了解結(jié)石大小、部位、形狀等初步擬定相應(yīng)穿刺路徑及通道數(shù)等。心肺功能不全者，術(shù)前先調(diào)整心肺功能，提高耐受性。根據(jù)病情，部分幼兒、心肺功能不全及體型過度肥胖者先行彩色B超引導(dǎo)腎穿刺造瘺引流，5～7 d后行Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

1．2．2 手術(shù)步驟 硬膜外麻醉或氣管插管全麻。麻醉成功后，病人取截石位，膀胱鏡下患側(cè)逆插入5～7 FR輸尿管導(dǎo)管達(dá)腎盂，連同尿管一起妥善固定。改健側(cè)臥位，腰部墊枕頭或升高腰橋，使腰背成一平面，助手從置好的輸尿管導(dǎo)管連續(xù)低壓注水形成人工腎積水。彩色多普勒超聲檢查選擇目標(biāo)腎盞，同時(shí)了解穿刺路徑及腎臟與鄰近組織器官關(guān)系。穿刺區(qū)域位于第11肋間或12肋下腋后線和肩胛下角線之間，部分病人穿刺區(qū)域延至肩胛下線內(nèi)側(cè)。穿刺成功后，引入專用0．889 mm金屬導(dǎo)絲，利用筋膜擴(kuò)張器(10～16 F)依次擴(kuò)張至16～18 FR，留置相應(yīng)可剝離鞘，建立工作通道。置入8．5/12．5 FRWolf李遜腎鏡進(jìn)行下氣壓彈道碎石，如結(jié)石較大，多發(fā)，則改用套疊式金屬擴(kuò)展器擴(kuò)張至24 FR，留置24 FR金屬鞘，建立標(biāo)準(zhǔn)工作通道，利用EMSⅣ代超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行碎石清石。結(jié)石取凈后順行放置雙J管，留置14～18 FR硅膠管為腎造瘺管并妥善固定。如鹿角形結(jié)石根據(jù)術(shù)前擬定方案進(jìn)行單通道或雙通道取石。術(shù)后3～5 d常規(guī)復(fù)查KUB或B超，了解結(jié)石是否有殘留及雙J管位置。如需Ⅱ期取石予安排Ⅱ期手術(shù)治療，如結(jié)石已干凈或殘余結(jié)石不需Ⅱ期取石，予拔除腎造瘺管，需要體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)輔助治療的病人可于術(shù)后3～6周拔除雙J管前行ESWL治療。

2 結(jié)果

183例病人均在B超引導(dǎo)下成功建立工作通道并完成手術(shù)，Ⅰ期手術(shù)147例，Ⅱ期手術(shù)36例。單次手術(shù)取凈結(jié)石159例(86．88%)，二次手術(shù)取凈結(jié)石7例(3．83%);術(shù)后輔以 ESWL術(shù)者17例(9．29%);平均手術(shù)時(shí)間102 min。無胸膜損傷，無結(jié)腸及其他腹腔臟器損傷，無嚴(yán)重大出血，無輸血。平均住院時(shí)間12 d(10～25 d)。

3 討論

傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)采用的是俯臥位，其具有術(shù)野暴露好，穿刺區(qū)域?qū)?，操作空間大，方便同時(shí)建立多個(gè)工作通道等優(yōu)點(diǎn)，至今仍是國內(nèi)外經(jīng)皮腎鏡手術(shù)采用最多的體位。但俯臥位時(shí)，病人胸腹部受壓，呼吸、循環(huán)明顯受影響，病人舒適性差，不能耐受較長時(shí)間的手術(shù)，尤其不利于體型過于肥胖，以及身體條件差，合并心肺功能不全者。同時(shí)，俯臥位時(shí)患者面部朝下，不利于麻醉的觀察及監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)緊急情況時(shí)不便于麻醉師在緊急情況下進(jìn)行氣管插管等迅速搶救。為克服俯臥位給患者帶來的不利影響，國內(nèi)外不少學(xué)者采用側(cè)臥位或仰臥位進(jìn)行手術(shù)并取得良好效果。

Valdivia Uria等［1］首先報(bào)道應(yīng)用仰臥位施行557例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)中患者舒適，手術(shù)效果與俯臥位療效差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳彤等［2］采用斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石能明顯提高患者耐受性，便于麻醉觀察等。雖然仰臥位、斜仰臥位時(shí)，病人比較舒適，有效避免了俯臥位所帶來的呼吸、血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)的不利變化，同時(shí)便于麻醉監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，手術(shù)效果與俯臥位比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但其術(shù)野暴露受限，可供腎穿刺的腰脅部區(qū)域狹小，腎穿刺難度大，術(shù)中腎鏡操作空間受限可致使取石時(shí)間延長，結(jié)石殘留幾率高。且體位改變帶來的腎穿刺及通道擴(kuò)張手法的改變比較大，手術(shù)中還有可能因?yàn)轶w位改變帶來的解剖標(biāo)志不熟悉損傷胸膜及內(nèi)臟，腎積水少的患者還有可能導(dǎo)致腎穿刺失敗，順利開展手術(shù)需要較長時(shí)間的學(xué)習(xí)過程，不適合基層醫(yī)院開展。

過去側(cè)臥位主要用于體型特別肥胖、體質(zhì)較弱及老年等患者［3，4］:陳永華等［5］采用側(cè)臥位經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡取石治療老年復(fù)雜上尿路結(jié)石，手術(shù)安全有效;谷現(xiàn)恩等［6］行側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石650例，病人舒適耐受性好，便于麻醉管理，結(jié)石取凈率高;王森等［7］側(cè)臥位經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡下取石治療上尿路結(jié)石56例，認(rèn)為手術(shù)不會(huì)導(dǎo)致結(jié)腸損傷，術(shù)中結(jié)石易排出。我院探討側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是從合并心肺功能不全，體質(zhì)較差，過度肥胖及小兒患者的Ⅱ期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)開始，先俯臥位彩色B超引導(dǎo)下于患腎留置14 G中心靜脈導(dǎo)管為腎造瘺管，5～7 d后健側(cè)臥位沿原腎造瘺通道擴(kuò)張建立手術(shù)通道進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，積累經(jīng)驗(yàn)后逐漸開展簡(jiǎn)單腎結(jié)石到復(fù)雜腎結(jié)石的Ⅰ期側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。本組手術(shù)過程病人耐受性好，結(jié)石清除率高。

側(cè)臥位是進(jìn)行腎臟開放手術(shù)最常用的體位，也是泌尿外科醫(yī)生熟悉的體位，泌尿外科醫(yī)生對(duì)側(cè)臥位下的腎臟及比鄰臟器的解剖層次印象深刻，比較容易把握腎穿刺的角度和深度。側(cè)臥位PCNL相對(duì)于俯臥位有如下特點(diǎn):①體位容易擺放，患者胸腹部不受壓，呼吸、循環(huán)不受影響，病人比較舒適，依從性好，更適合體型肥胖，體質(zhì)較弱合并心肺功能不全和老年等患者以及需要較長手術(shù)時(shí)間的鹿角形結(jié)石患者;②側(cè)臥位有利于麻醉的觀察及監(jiān)護(hù)以及緊急情況下的快速搶救，可在用硬膜外麻醉甚至局麻下進(jìn)行手術(shù)，便于基層醫(yī)院推廣，提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的臨床療效［8］;③側(cè)臥位下，患側(cè)腰部向上成角，髂脊與肋下間隙增寬，腰部術(shù)野寬，腎穿刺區(qū)域大，手術(shù)操作空間寬，減少視野盲區(qū)，提高單次手術(shù)凈石率。④升、降結(jié)腸向前內(nèi)側(cè)移位，減少結(jié)腸損傷的機(jī)會(huì)。⑤側(cè)臥位時(shí)，腎盂處于最低位，碎石過程中，碎石及腎盞結(jié)石由于重力作用、碎石的震動(dòng)及水流的沖擊等容易聚集在腎盂，有利于取凈結(jié)石［9］。此外更多的碎石容易進(jìn)入輸尿管上段，導(dǎo)致輸尿管支架置入困難。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在碎石、取石操作中，將腎盂輸尿管連接處的結(jié)石留到最后處理，可減少上述情況出現(xiàn)。手術(shù)中我們同時(shí)注意到，側(cè)臥位時(shí)腎臟由于重力向脊柱方向移位且隨呼吸波動(dòng)較大，在選擇穿刺點(diǎn)及穿刺路徑時(shí)，如仍按傳統(tǒng)穿刺區(qū)域11或12肋下腋后線與肩胛下線間進(jìn)行穿刺，可能會(huì)出現(xiàn)穿刺路徑過深，穿刺通道與水平面夾角較大，術(shù)中操作通道與水平面夾角較大，結(jié)石不易沖出［10］，尤其在過于肥胖的患者。我們?cè)缙陂_展側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)時(shí)，一體型肥胖患者在彩色B超引導(dǎo)下從12肋下肩胛下線稍偏外側(cè)穿刺到腎中盞后組，常規(guī)擴(kuò)張，留置18 FR可剝離鞘時(shí)發(fā)現(xiàn)通道過深，腎臟隨病人呼吸波動(dòng)，可剝離鞘無法保持在集合系統(tǒng)內(nèi)，且操作通道與水平面夾角較大，后改置20．8 FR的WOLF金屬工作鞘才能完成手術(shù)。實(shí)際手術(shù)操作中根據(jù)腎臟的位置及結(jié)石和目標(biāo)腎盞情況穿刺點(diǎn)可能更加靠后，甚至接近腰大肌外緣，這時(shí)彩色多普勒檢查尤為重要。通過多層面的檢查，了解腎臟及結(jié)石的三維信息，腎臟與鄰近組織器官尤其與精索靜脈等較大血管的關(guān)系，通過帶有固定穿刺架的彩色B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，在體位改變及穿刺手法不熟悉的情況下可協(xié)助快速定位目標(biāo)腎盞并精確穿刺到目標(biāo)腎盞穹窿部，有效避開較大的腎內(nèi)血管，減少術(shù)中和術(shù)后出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生［11］，同時(shí)可顯著降低術(shù)中11肋間穿刺時(shí)胸膜及肺的損傷［12］。

側(cè)臥位B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作不大復(fù)雜，手術(shù)安全、有效、對(duì)患者心肺功能、血流動(dòng)力學(xué)影響很小、病人舒適，依從性好，更適合體型肥胖、體質(zhì)較弱合并心肺功能不全和老年等患者，也適合普通腎結(jié)石病人。同時(shí)側(cè)臥位麻醉觀察及監(jiān)護(hù)方便，可在硬膜外麻醉下進(jìn)行，適合基層醫(yī)院推廣。

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