黃祖貝 彭小春 李忠菲 支 宇 何 峰 唐長元

(廣西興安縣界首骨傷醫(yī)院，興安縣 541306)

脛骨遠端骨折占四肢骨折的31．8%，治療方法也各有不同。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，治療上日益為術(shù)者及患者所接受。筆者自2009年3月至2011年9月，選擇性采用有限切開聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折29例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組脛骨遠端骨折患者29例，男18例，女11例;年齡16～65歲，平均38歲。致傷原因:車禍傷12例，重物壓傷10例，摔傷7例。閉合性骨折22例，開放性骨折7例，均為新鮮骨折。按AO分型:A型22例，B型5例，C型2例。合并同側(cè)腓骨骨折23例。所有患者受傷后5～12 d，采用有限切開聯(lián)合經(jīng)皮內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折。10例同時使用1/3管形鋼板固定腓骨骨折(均為腓骨下1/3骨折)。7例放性骨折，按Gustilo分類:1型5例，2型2例。

1．2 手術(shù)方法 所有病例，入院后均行跟骨牽引。如為開放性骨折，急診清創(chuàng)后行跟骨牽引，5～12 d后，根據(jù)患者全身及患肢局部情況行手術(shù)治療。手術(shù)選用腰硬膜外麻或全身麻醉，術(shù)前先標(biāo)記出大隱靜脈側(cè)走方向，避免術(shù)中損傷大隱靜脈。于內(nèi)踝前緣向上做一縱向小弧形切口，長約3～4 cm，注意保護大隱靜脈。暴露脛骨遠端內(nèi)側(cè)面，用一窄形的骨膜剝離器沿脛骨內(nèi)側(cè)面順脛骨軸線向近端潛行剝離，于深筋膜下骨膜外形成一軟組織隧道。對于移位嚴(yán)重的脛骨骨折，先于骨折端前外側(cè)作一長約4 cm的小切口，切開皮膚，暴露骨折端，清除斷端淤血塊、組織，不剝離骨膜。骨折復(fù)位良好后，臨時給予克氏針固定，將一準(zhǔn)備好的內(nèi)側(cè)鎖定鋼板，經(jīng)遠端切口從遠向近沿脛骨內(nèi)側(cè)插入。將鋼板放置好后，先于遠、近端分別予一枚克氏針暫時固定鋼板。遠端經(jīng)鋼板打入一枚螺釘，同時在近端鋼板孔對應(yīng)點(可用另一塊同樣的鋼板找到鋼板孔或用食指直接觸及之)，切一約1 cm的小切口，經(jīng)皮打入1枚螺釘，(如為骨折移位不明顯或粉碎性骨折，則采用閉合復(fù)位技術(shù))。在X線透視見:骨折對位良好，鋼板位置佳。逐一完成其余的螺釘，在骨折遠、近端各需要3枚以上螺釘固定。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后不放引流，用彈力繃帶加壓包扎。常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。術(shù)后麻醉消失后即鼓勵患者做患肢各趾主動伸屈活動，48～72 h后疼痛減輕，在床上進行膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，配合活血化瘀中藥和電針等治療。4周后扶雙拐非負重功能鍛煉，術(shù)后半年內(nèi)每1～2個月復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，逐步增加負重，直至骨折愈合。

2 結(jié)果

本組29例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。未發(fā)生鋼板、螺釘斷裂、神經(jīng)損傷或骨折不愈合;2例出現(xiàn)局部血腫，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn);1例開放性骨折出現(xiàn)感染，經(jīng)換藥引流后愈合。所有病例均骨性愈合，骨折平均愈合時間4．6個月。按Johner和Wruhs評價標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)21例，良6例，可2例，優(yōu)良率93．1%。

3 討論

3．1 鎖定鋼板的優(yōu)點 鎖定鋼板本身符合脛骨遠端的解剖形態(tài)，經(jīng)皮置入后起模具作用，并可直接擠壓骨折斷端，有利于間接復(fù)位(對于移位嚴(yán)重的脛骨骨折，先于骨折端前外側(cè)作一長約4 cm的小切口，切開皮膚，暴露骨折端，清除斷端淤血塊和組織，不剝離骨膜，骨折復(fù)位良好后，臨時給予克氏針固定)［1］，鎖定鋼板遠端有不同平面的螺釘孔設(shè)計，有利于平面固定，提高角度穩(wěn)定性，鎖定螺釘?shù)慕嵌群涂v向穩(wěn)定作用，保證骨折斷端的穩(wěn)定。尤其對于老年性骨質(zhì)疏松者，應(yīng)提供更佳的力學(xué)穩(wěn)定性。鎖定鋼板通過皮下隧道直接跨越骨折端，避免了廣泛剝離骨折端軟組織。鎖定鋼板作為“內(nèi)固定支架系統(tǒng)”不與骨膜直接接觸，更好地保護了外骨膜的血運，同時不損傷內(nèi)骨膜的血運，因此可以最大限度的保護好骨折端的血供，有利于骨折的愈合［2］。

3．2 本手術(shù)的優(yōu)點 ①該手術(shù)方法為微創(chuàng)技術(shù)，因其無須剝離骨膜，可以對骨折行堅強內(nèi)固定，并且盡可能保留骨折血運，有效地克服了普通鋼板與髓內(nèi)釘?shù)娜秉c，提高了骨折愈合率［3］。②對于移位嚴(yán)重及螺旋型的脛骨骨折，通過有限切開，不剝離骨折端骨膜，減少了對骨折處內(nèi)環(huán)境的干擾，血運保護好，符合生物學(xué)內(nèi)固定(BO)原則。同時骨折端又能得到很好復(fù)位，可以解決因閉合復(fù)位困難，而導(dǎo)致術(shù)后骨折對位不良問題。③術(shù)中鋼板置于骨膜外，保留了骨膜下小血管網(wǎng)對骨折端的血供。鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)面，符合張力帶固定原理，保護外側(cè)軟組織。鎖定鋼板及自鎖螺釘由于其外形結(jié)構(gòu)的特殊性，使骨與鋼板的接觸面積降至最少，減少了對骨及骨膜的干擾壓迫，進一步保護骨折端血供，有利于骨折愈合。④對骨質(zhì)疏松者，其固定的穩(wěn)定性由螺釘和鋼板間的成角穩(wěn)定性來維持，固定相對更可靠。此外，患者可早期進行功能鍛煉，利于患肢功能恢復(fù)。

3．3 手術(shù)注意事項 ①術(shù)前所有患者均常規(guī)行跟骨牽引術(shù)，通過牽引糾正重疊，有利于軟組織修復(fù)，并對骨折起到“預(yù)復(fù)位”作用。②對患有其他基礎(chǔ)疾病患者都應(yīng)該做相應(yīng)的會診和治療，并進行術(shù)前評估，待患者全身情況及患肢局部情況改善后，再行手術(shù)，不能因外界的原因(如親戚，朋友等)而過早手術(shù)，導(dǎo)致術(shù)后感染及其他意外的發(fā)生。③有限切開，盡量少剝離軟組織及骨折端的骨膜，最大限制地保留骨折部位的血供，防止骨折延遲愈合、不愈合和軟組織壞死。④可術(shù)前用筆把大隱靜脈走向標(biāo)出來，防止術(shù)中損傷大隱靜脈，出現(xiàn)術(shù)后血腫。⑤骨折切開后，一定待骨折復(fù)位良好，用克氏針或螺釘固定后，方能置入鎖定鋼板，因鎖定鋼板本身對骨折沒有起到復(fù)位的作用。

脛骨遠端骨折因小腿遠端前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋且軟組織菲薄，臨床處理比較困難。如何進行有限切開、骨折復(fù)位、堅強有效的固定，使病人能早期進行關(guān)節(jié)活動，不用長期臥床，以及減少軟組織的進一步損傷而降低感染率等，是治療老年性脛骨遠端骨折的關(guān)鍵［4］。而本手術(shù)操作比較簡單，病人能早期進行關(guān)節(jié)活動，容易掌握，軟組織損傷小，固定牢固，術(shù)后不需外固定，可早期活動，有利于減少肢體腫脹和膝踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免長期臥床而出現(xiàn)各種并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 李 銘，徐 俊，劉上樓，等．經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(8):747 －748．

［2］ 王明輝，王秀會，王子平．微創(chuàng)經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定治療脛腓遠端粉碎性骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(4):358．

［3］ 李盛華．脛骨遠端骨折治療的思考［J］．中國骨傷，2012，25(3):194－197．

［4］ 郭文川，吳曉東，康鵬飛，等．有限切開復(fù)位外固定架治療脛骨遠端骨折［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，26(3):283－284．