吳 軍 楊小平 莫紹雄

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530023)

食管癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其患病率較高，目前手術(shù)是主要的治療方法，但是手術(shù)治療并不適用于年齡較大且具有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病的患者［1］。我院于2007年1月至2012年4月對19例食管癌患者行非開胸食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 19例食管癌患者中，男13例，女6例。年齡45～78歲，平均(62．1±7．4)歲。其中60歲以上13例。全組患者均有吞咽困難或哽噎，經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管癌。其中病變位于頸段者3例，胸上段8例，胸中段3例，胸下段5例。上消化道X線鋇餐造影顯示:14例患者的病變長度在3 cm以下，5例病變長度在3～5 cm。所有患者為早中期食管癌，排除中晚期病例。術(shù)后病理診斷:18例為鱗癌，1例為腺癌;PTNM分期:Ⅰ期4例，Ⅱa期10例，Ⅱb期5例。術(shù)前行肺功能檢查顯示:6例存在中度通氣功能障礙，5例存在重度通氣功能障礙。5例合并高血壓，4例合并冠心病，4例合并心律失常，3例合并糖尿病，2例合并腦梗死，其中9例有2種以上并發(fā)癥。

1．2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用靜脈復(fù)合全麻，使肩部及左側(cè)軀體略抬高，頭偏向右側(cè)。手術(shù)分頸、腹部兩組同時進(jìn)行，或依據(jù)病灶大小，首先行頸部切口對病灶進(jìn)行探查，確定可行后再行腹部手術(shù)游離胃。左胸鎖乳突肌前斜切口作為頸部切口，注意保護(hù)氣管膜部、頸血管鞘等周圍重要組織結(jié)構(gòu)，部分病例在氣管食管溝處可將喉返神經(jīng)游離出來。對左鎖骨上、頸段食管旁淋巴結(jié)進(jìn)行清除，并將頸段、胸上段食管鈍性游離至弓上水平。采用左肋緣下切口進(jìn)腹，對胃進(jìn)行游離，注意將胃網(wǎng)膜右血管弓及胃右動脈保留，將膈食管裂孔擴(kuò)大至能容納3指，切斷迷走神經(jīng)分離，對腹段及胸下段食管進(jìn)行游離，切斷并閉合賁門部，將大隱靜脈拔脫器經(jīng)頸部食管切口置入達(dá)賁門口并固定，連接浸有石蠟油的紗條和大隱靜脈拔脫器，將頸部的拔脫器緩慢從頸部拉出食管，用直角鉗夾住吻合口近端食管，將標(biāo)本切斷并移走，食管床用紗條壓迫止血。將2根牽引線縫于胃底最高點(diǎn)，并使其與縱隔紗條的腹腔端相連，把紗條從頸部拉出，胃隨之被提至頸部，將胃底和食管進(jìn)行端側(cè)吻合?？p合2～3針胃與周圍組織，固定在胸廓入口處，將十二指腸營養(yǎng)管及胃管常規(guī)置入，在頸部放置一根引流管。逐層縫合切口。若為食管下段癌，采取由上向下順行拔脫。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均順利完成，切除率100%，無大出血及手術(shù)死亡病例。術(shù)后有2例出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷，1例出現(xiàn)吻合口瘺，1例并發(fā)吻合口狹窄，并發(fā)肺部感染、胸腔積液、心律失常各1例，給予相應(yīng)的治療均痊愈出院。隨訪患者共19例，術(shù)后生存時間5年及以上4例，3～5年8例，0．5～3年3例。4例在術(shù)后出現(xiàn)死亡，其中2例因癌轉(zhuǎn)移死亡，2例因其他疾病死亡。

3 討論

目前治療食管癌的方法包括手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療和綜合治療［2］，其中將病變切除及重建消化道可改善癥狀、解決進(jìn)食問題，一部分患者尚可以長期存活，故食管癌的治療首選手術(shù)治療。但傳統(tǒng)剖胸手術(shù)對伴有較嚴(yán)重心、肺功能不全及高齡患者不適用 。1936年Tumer首創(chuàng)食管內(nèi)翻拔脫術(shù)［4］，使不能承受剖胸手術(shù)的食管癌患者得到了手術(shù)治療的機(jī)會。隨后關(guān)于應(yīng)用此法治療食管癌的報(bào)告相繼出現(xiàn)，主要用于治療胸上段食管癌。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告［5］該術(shù)式患者5年生存率為20%，較3%的放療5年生存率要好。Dorothea等［6］研究食管血供后指出，拔脫術(shù)是安全的，這為廣泛開展拔脫術(shù)提供了有力的理論依據(jù)。

非開胸食管內(nèi)翻拔脫術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快、對循環(huán)、呼吸功能影響小、擴(kuò)展了食管癌手術(shù)指征、減少了并發(fā)癥和手術(shù)死亡的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)［7］。但食管內(nèi)翻拔脫術(shù)不能有效清掃縱隔淋巴結(jié)，對食管腫瘤明顯外侵者難以拔脫，且可能會出現(xiàn)氣管撕裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。故術(shù)前CT或磁共振成像(MRI)應(yīng)作為常規(guī)檢查，對腫瘤外侵和縱隔有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行確定。其手術(shù)適應(yīng)證一般為:①不能耐受剖胸手術(shù)或伴有心肺功能不全等并發(fā)癥的高齡患者。本組患者中有11例存在中、重度通氣功能障礙，并發(fā)高血壓病5例，并發(fā)冠心病4例，并發(fā)心律失常4例，采用食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療，手術(shù)都得以順利通過。②早中期食管癌患者，病變沒有突破肌層，食管既能夠得到完全拔脫，且不會發(fā)生損傷食管周圍組織器官，可以得到相對好的效果。③頸段、腹段食管癌，胸下段病變上緣低于下肺靜脈平面者或胸上段病變下緣高于主動脈弓平面者，病變及其遠(yuǎn)端能夠用食指進(jìn)行鈍性分離。對于胸中段病變其病變長度小于3 cm時，則局限在肌層內(nèi)。

雖然食管拔脫術(shù)對心肺功能影響小，但術(shù)后并發(fā)癥仍會出現(xiàn)，包括:①吻合口瘺:頸部吻合口因位置較高造成供血不良及相對較大的張力，故較胸內(nèi)吻合發(fā)生吻合口瘺的幾率要高;此外有關(guān)的影響因素有吻合技術(shù)、吻合方法以及吻合口部位的感染。對頸部吻合口瘺采取引流換藥后多能痊愈。②喉返神經(jīng)損傷:Homesh等［8］研究顯示，與剖胸手術(shù)相比，該術(shù)式更易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，所以，在手術(shù)操作過程中一定要注意保護(hù)好喉返神經(jīng)，這樣才能使患者術(shù)后的生活質(zhì)量得以提高。③縱隔出血:多發(fā)生于拔脫時使用暴力和腫瘤向外侵犯時，必要時須行開胸手術(shù)止血。④氣管膜部撕裂:相關(guān)的因素可能是腫瘤侵犯或術(shù)前放療，一旦發(fā)生，應(yīng)立即處理。措施包括切開氣管、置入氣管套管及在局部行負(fù)壓引流，對裂口較大者應(yīng)開胸修補(bǔ)。⑤其他并發(fā)癥:如吻合口狹窄，可行擴(kuò)張治療;對胸腔積液可行胸腔閉式引流或胸腔穿刺。

通過本組病例，我們有以下體會:①對術(shù)前的胸部CT、食管X線鋇餐檢查片要仔細(xì)觀看，估計(jì)腫瘤的外侵程度及其長度，這樣對于我們確定能否拔脫有利。該術(shù)式不適用于肺門淋巴結(jié)鈣化、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及病變明顯外侵的中晚期胸段食管癌。②經(jīng)腹游離食管時，宜切斷食管左右迷走神經(jīng)干，而在食管拔脫器上將食管與迷走神經(jīng)干一起結(jié)扎是錯誤的。拔脫食管到頸部時，如有條索狀物與縱隔相連，為減少或避免相關(guān)的迷走神經(jīng)損傷，要緊靠食管將其切斷結(jié)扎。③盡可能沿食管及腫瘤側(cè)游離，減少刺激氣管和防止對喉返神經(jīng)的損傷。根據(jù)病變部位來確定從上向下拔脫，還是從下向上拔脫。為了減少腫瘤播散，本組對頸段及胸上段病變采取從下向上拔脫，對胸下段病變采取從上向下拔脫。④以采用直徑2～3 cm的紗條為宜，為減少通過食管床時的阻力，使用前將其浸泡于大量的無菌石蠟油中。為使食管固有動脈從食管肌層拔出后能迅速收縮止血，拔脫時患者收縮壓應(yīng)控制在90～100 mmHg。⑤為防止術(shù)后過高的吻合口張力及將頸部和縱隔的交通阻斷，常規(guī)將胃壁固定在胸廓入口處。如果出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，也可以避免胸部及縱隔感染。

總之，食管內(nèi)翻拔脫術(shù)是微創(chuàng)治療食管癌的一種方法，對早中期食管癌及心肺功能差的患者是一種行之有效的治療方式。

［1］ 王 虎，郝安林，王衛(wèi)杰．食管內(nèi)翻剝脫術(shù)治療食管癌的臨床效果分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(23):72 －73．

［2］ 吳在德主編．外科學(xué)［M］．第5版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:399 －401．

［3］ 湯釗猷主編．現(xiàn)代腫瘤學(xué)［M］．上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版，1996:455．

［4］ 吳階平主編．黃家駟外科學(xué)［M］．第6版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1485．

［5］ 王曉武，竇拉加，張建國，等．非開胸食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療早期食管癌［J］．青海醫(yī)藥雜志，2007，37(12):6 －9．

［6］ Dorothea MI，Lieberman-Mefferl DMI，Lueescher U，et al．Esophag ectomy without thoracotomy:is there a risk of intramediastinal bleeding?A study on bleeding supply of the esophagus［J］．Ann Sur g，1987，206(2):184 －192．

［7］ 李軼川，伍 佇，蔣良雙，等．食管內(nèi)翻拔脫術(shù)治療食管癌46例［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(6):480．

［8］ Homesh NA，Alsabahi AA，Al-Agmar MH，et al．Transhiatal versus transthoracic resection for oesophageal carcinoma inYemen［J］．Singapore Med J，2006，47(1):54 －59．