趙 慧，果茵茵，張鴻燕

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州 730030）

臨床藥學(xué)是20世紀(jì)50—60年代首先由美國建立的一門學(xué)科，即把過去的藥學(xué)教育重點(diǎn)由“藥品”轉(zhuǎn)向“患者”。醫(yī)院藥學(xué)工作者除完成傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)、分發(fā)調(diào)配等工作外，還要深入到臨床，協(xié)助臨床合理選藥，制訂個(gè)體化用藥方案，提高療效，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，防止藥源性疾病的發(fā)生。我院從1997年起開展臨床藥師參與臨床合理用藥工作。2005年按衛(wèi)生部2002年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中“逐步建立臨床藥師制”的要求，建立臨床藥師工作制度，同時(shí)配備專職的臨床藥師參加臨床工作。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)如何找到深入臨床的切入點(diǎn)、切實(shí)開展臨床工作談?wù)勛陨淼捏w會(huì)。

1 現(xiàn)階段臨床藥師參與臨床實(shí)踐的困惑

在以往的臨床實(shí)踐工作中，臨床藥師所扮演的角色主要是評(píng)判者、監(jiān)督者，以防止藥品不良事件的發(fā)生。這樣的工作方式不被臨床醫(yī)護(hù)人員所接受，甚至讓其產(chǎn)生抵觸情緒。因此，大多數(shù)藥師認(rèn)為很難加入到臨床的治療團(tuán)隊(duì)中去，不能夠成為醫(yī)護(hù)人員的親密助手，不能積極地參與到個(gè)體化治療方案的制訂中，甚至在醫(yī)、護(hù)、患教育方面都顯得無從下手。另一方面，臨床藥師抱怨自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)與現(xiàn)階段所要承擔(dān)和完成的任務(wù)不匹配[1]，甚至有的藥師懷疑臨床工作真的需要藥師嗎？

2 尋找切入點(diǎn)融入到臨床工作中去

2.1 從藥物相互作用入手[2]

藥物在體內(nèi)被處置的過程可分為吸收、分布、代謝、排泄4個(gè)方面。藥物的相互作用可以存在于這4方面中的任一環(huán)節(jié)。多數(shù)老年患者存在基礎(chǔ)疾病，用藥情況較為復(fù)雜，多種藥物之間勢(shì)必存在相互作用，此時(shí)藥師應(yīng)該給醫(yī)生進(jìn)行用藥提醒，防止不良事件的發(fā)生。但藥師應(yīng)該意識(shí)到存在相互作用的藥物不是不能被采用，而是藥師應(yīng)該提醒醫(yī)生，將藥物不良反應(yīng)降至最小，或者對(duì)治療方案提出有依據(jù)的備選方案。

病例1：患者，老年女性，入院初步診斷為結(jié)核性胸膜炎，予異煙肼 0.3g，qd，利福平 0.45g，qd，乙胺丁醇 0.75g，qd及保肝治療。住院期間查D-Dime：1.3g/ml，CT示：雙肺門周圍血管紋理纖細(xì)——肺栓塞；肺灌注顯像：右肺上葉尖段、下葉部分背段、左肺下葉部分基底段亞段性肺栓塞可能，故補(bǔ)充診斷為肺栓塞，即行抗血栓治療。之后給予口服華法林。在治療過程中，醫(yī)生密切關(guān)注患者INR值（目標(biāo)值為2～3），但患者的INR值在華法林劑量調(diào)整到6mg時(shí)仍未達(dá)標(biāo)。此時(shí)，醫(yī)生未找到治療過程中的不當(dāng)之處，而臨床藥師對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了用藥提醒。華法林含兩種異構(gòu)體，其中S異構(gòu)體的抗凝作用比R異構(gòu)體強(qiáng)5倍，60%～70%的抗凝作用由S異構(gòu)體承擔(dān)。S型異構(gòu)體經(jīng)肝臟CYP2C9代謝，R型由 CYP3A4等酶代謝。因此，CYP2C9，CYP3A4的基因變異會(huì)引起華法林的個(gè)體差異。CYP2C9存在13種基因多態(tài)性，其中常見的變異體是CYP2C92和CYP2C93。據(jù)報(bào)道，該基因的變異率亞洲人比白種人低，亞洲人中AA純合子基因型占絕大多數(shù)。利福平可誘導(dǎo)肝臟CYP酶系統(tǒng)，使華法林的代謝增加，從而抗凝作用減弱。有文獻(xiàn)報(bào)道利福平可使華法林的血濃度下降約50%，在合用1周即可使華法林的抗凝作用減弱，這種作用在停用利福平后仍可持續(xù)1周。此外，在條件允許的情況下，建議醫(yī)生檢查患者的基因型，該患者在檢測之后示：屬較快代謝型。因此，藥師建議繼續(xù)增加華法林的用量，5天后繼續(xù)監(jiān)測患者INR值，直至患者凝血指標(biāo)達(dá)標(biāo)為止。

病例2：患者，男性，3歲，因癲癇給予丙戊酸鈉片及苯巴比妥片，癥狀控制欠佳，測定血藥濃度時(shí)發(fā)現(xiàn)丙戊酸濃度<50 μg/mL，苯巴比妥濃度接近于40 μg/mL，此時(shí)醫(yī)生預(yù)增加丙戊酸鈉片的劑量，但藥師建議減少苯巴比妥的劑量。因?yàn)楸焖崤c苯巴比妥之間存在明確的藥物相互作用，兩者都通過肝藥酶CYP4503A4代謝。苯巴比妥為該酶的誘導(dǎo)劑，可增加丙戊酸的代謝，導(dǎo)致丙戊酸的濃度過低；相反，丙戊酸為肝藥酶的抑制劑，可抑制苯巴比妥的代謝，導(dǎo)致苯巴比妥的血藥濃度升高。因此，減少苯巴比妥的用藥劑量即可提升丙戊酸的血藥濃度。

發(fā)生在我們身邊的藥物間相互作用的例子比比皆是，有些作用微乎其微，但有些藥物之間的相互作用可以導(dǎo)致預(yù)后差的結(jié)局。臨床藥師有義務(wù)和責(zé)任幫助醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些藥物的相互作用，提出更好的建議，防止嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

2.2 利用自身優(yōu)勢(shì)，參與臨床個(gè)體化給藥方案的制訂

醫(yī)生的主要職責(zé)和工作重點(diǎn)在臨床診斷、鑒別診斷以及治療方面，但對(duì)藥物特點(diǎn)方面的知識(shí)較為欠缺，而臨床藥師熟悉藥物的特性，了解該種藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、藥效學(xué)特性。因此，藥師可以和醫(yī)生組成一個(gè)互補(bǔ)的團(tuán)隊(duì)，既能根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)、患者間的個(gè)體差異，又能結(jié)合藥物的特性，制訂出合理可行的個(gè)體化給藥方案，最大限度地發(fā)揮藥物的治療作用，給患者帶來最大的益處。

病例3：患者，青年男性，診斷為：腎移植術(shù)后，肺部感染，使用頭孢哌酮舒巴坦（2:1）3.0g，iv，Bid，但患者肌酐清除率<30 ml/min，此時(shí)藥師建議醫(yī)生調(diào)整給藥劑量，將該藥物的用藥劑量調(diào)整為1.5g，iv，Bid。其原因?yàn)槭姘吞怪饕ㄟ^腎臟排泄，在腎功正常情況下，每日最大劑量為4g，當(dāng)肌酐清除率降低時(shí)，應(yīng)減少該藥物的劑量，以防止其在體內(nèi)蓄積而導(dǎo)致腎毒性的增加。

2.3 參與醫(yī)囑的審核，防止不良反應(yīng)的發(fā)生

醫(yī)囑的審核是臨床用藥工作中至關(guān)重要的一環(huán)，它包括藥物之間的配伍禁忌、禁忌證等。例如中藥注射劑與西藥注射劑聯(lián)合使用的注意事項(xiàng)。中藥注射劑成分復(fù)雜，配伍時(shí)不光要求溶液是否含有電解質(zhì)，還要求配制溶液的pH值，配制時(shí)的順序等。因此，藥師要及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題，及時(shí)告知醫(yī)生，或在溶液配制時(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行叮囑。

病例4：患者，青年男性，既往存在青霉素過敏史，曾因上呼吸道感染于門診就醫(yī)。醫(yī)生予以依替米星0.2g，ivqd，聯(lián)合使用雙黃連注射液對(duì)癥治療。護(hù)士在給患者輸注依替米星之后未進(jìn)行沖管或更換輸液器等操作，導(dǎo)致在輸液器內(nèi)產(chǎn)生大量褐色沉淀，由于患者和醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理而未出現(xiàn)相關(guān)不良事件。雙黃連注射液為中藥復(fù)方制劑，其主要成分為黃芩苷和綠原酸，具有抗病毒及抗菌的雙重治療作用，是治療上呼吸道感染的常用藥物之一。但該藥物可與氨基糖苷類（慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素），大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素），喹諾酮類（氧氟沙星、環(huán)丙沙星）以及維生素C配伍時(shí)會(huì)產(chǎn)生渾濁或沉淀。在此次事件中，醫(yī)護(hù)人員未注意到該點(diǎn)，類似情況臨床藥師在進(jìn)行醫(yī)囑審核時(shí)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行提醒，以防止不良事件的發(fā)生。

2.4 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育

對(duì)患者進(jìn)行用藥教育是臨床藥師的職責(zé)所在。教育的目的是確保患者了解藥物治療的基本知識(shí)，提高患者的依從性，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。該項(xiàng)工作更能體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)涵——“以患者為中心”。用藥教育原本由醫(yī)生或護(hù)士負(fù)責(zé)，然而，由于他們的時(shí)間、精力有限及專業(yè)的局限性，難以對(duì)每一位患者進(jìn)行詳細(xì)、周到及專業(yè)化的用藥指導(dǎo)，因此導(dǎo)致了某些治療的失敗。臨床藥師可以將其作為自己進(jìn)入臨床工作的切入點(diǎn)，用自己的專業(yè)知識(shí)保障患者用藥治療的有效性和安全性。

病例5：患者，老年男性，診斷為慢性阻塞性肺疾病，平時(shí)規(guī)律使用沙美特羅替卡松吸入劑（舒利迭），此次入院時(shí)發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞、口腔內(nèi)有白色黏膜。藥師詳細(xì)詢問患者使用吸入劑的方法，發(fā)現(xiàn)患者在使用該制劑后從未漱口，因而藥師對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。沙美特羅替卡松吸入劑是長效β2受體激動(dòng)劑和皮質(zhì)激素的復(fù)方制劑，可以用于慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的治療。因該藥物含有皮質(zhì)激素，故而在使用后建議患者漱口，以減少聲嘶和念珠菌病的發(fā)生率。醫(yī)生在開具藥物給患者的時(shí)候僅告知患者使用方法和用藥劑量，未詳細(xì)告知患者該藥物使用的注意事項(xiàng)，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，給患者帶來了痛苦和損失，此時(shí)藥師可以進(jìn)行干預(yù)以保障用藥的安全性和有效性。

2.5 開展用藥咨詢，促進(jìn)合理化用藥[3]

臨床藥師可以開展用藥咨詢服務(wù)，該項(xiàng)服務(wù)的對(duì)象不僅僅是患者，還應(yīng)包括廣大醫(yī)護(hù)人員，開展的方式應(yīng)不拘一格。藥師可以利用藥訊，還可利用網(wǎng)絡(luò)、論壇，在論壇上解答醫(yī)師、護(hù)士或藥師提出的問題，定期做院內(nèi)用藥的回顧性分析，包括藥源性疾病、合理用藥、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等，向臨床提供合理用藥建議。

3 結(jié)語

在現(xiàn)階段，臨床藥師在參與臨床工作時(shí)可能還存在很大阻力。首先藥師自身還存在很多不足之處，其次缺乏臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥師的認(rèn)可，但最終藥師應(yīng)該在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮自身的專業(yè)特長，及時(shí)掌握相關(guān)的用藥信息和新的用藥理論，與臨床醫(yī)生、護(hù)士形成知識(shí)互補(bǔ)的團(tuán)隊(duì)，在臨床實(shí)踐中不斷提高自身為臨床服務(wù)的能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的工作切入點(diǎn)，從細(xì)節(jié)入手，從點(diǎn)滴做起，更好地參與臨床治療工作，保證患者的用藥安全和有效。

[1]李君霞.臨床藥師參與臨床用藥的心得體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志，2006，27（7）：88.

[2]劉成亮.臨床藥師應(yīng)從哪些方面指導(dǎo)臨床用藥[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（21）：194-195.

[3]卜書紅，李方，謝榮秀.藥師深入臨床開展工作的切入點(diǎn)[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2006，6（1）：70-71.■