溫賢浩，管賢敏，憲 瑩

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014）

1 循證醫(yī)學(xué)的核心及主要目的

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有的最好依據(jù)評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以提高疾病的診療和預(yù)防。換句話說，任何醫(yī)療干預(yù)都應(yīng)建立在新近最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)（Current best evidence）的基礎(chǔ)上。循證醫(yī)學(xué)的目的：為了臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，使患者得到最大的益處。循證醫(yī)學(xué)是尋求、應(yīng)用證據(jù)的醫(yī)學(xué)，也稱之為實(shí)證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)[1]。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)及弊端

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中，教師常常根據(jù)所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)、有關(guān)文獻(xiàn)研究報(bào)告等得出的結(jié)論對(duì)學(xué)生進(jìn)行講授。在這個(gè)過程中，教師可能忽略了對(duì)疾病診斷及治療可能有重要影響的新的臨床研究結(jié)果，不能在醫(yī)療及教學(xué)活動(dòng)中合理地引入新的知識(shí)，更不能開展創(chuàng)新性臨床思維及實(shí)踐，不可避免地有知識(shí)老化、知識(shí)面窄等弊端。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育是一種以知識(shí)為本位的教學(xué)，是講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位，重在知識(shí)灌輸[2]。在這種教學(xué)模式下，學(xué)生對(duì)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)、對(duì)疾病診斷及治療的學(xué)習(xí)只是被動(dòng)地學(xué)習(xí)、被動(dòng)地接受、死板地記憶，學(xué)習(xí)缺乏積極性、創(chuàng)造性。

3 循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的比較

循證醫(yī)學(xué)教育相比傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，發(fā)生了以下4個(gè)方面的重大轉(zhuǎn)變：（1）從傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)，使學(xué)生從知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者；（2）從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)，即在有限的時(shí)間內(nèi)，以臨床問題為基礎(chǔ)，掌握最有用、最迫切的知識(shí)，以實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化，培養(yǎng)學(xué)生靈活的知識(shí)基礎(chǔ)，發(fā)展高層次的批判性思維與創(chuàng)新性思維能力；（3）從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索；（4）從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣[3]。循證醫(yī)學(xué)教育將最終取代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的主要模式。

4 循證醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育有機(jī)結(jié)合

臨床教學(xué)中，不再只是一味地講授，更多的是讓學(xué)生參與到教學(xué)中來，讓學(xué)生作為主體進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)實(shí)際是教與學(xué)的結(jié)合，對(duì)于學(xué)生及教師來講都是不斷學(xué)習(xí)的過程，特別是醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)飛速發(fā)展的今天，更需要不斷學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)。我們改變了以往的教學(xué)模式：（1）主治醫(yī)師查房方面，除了常規(guī)的每日醫(yī)療查房外，每周都有專門的主治醫(yī)師查房，由各專科的高年資主治醫(yī)師輪流主持，提前通知查房時(shí)間及內(nèi)容會(huì)，學(xué)生可先詢問病史并查閱資料，以便查房時(shí)進(jìn)行討論。（2）主任查房方面，提前1～2天告知學(xué)生查房?jī)?nèi)容，并根據(jù)查房?jī)?nèi)容設(shè)問，讓學(xué)生提前查閱資料。學(xué)生可分為幾個(gè)小組，各自負(fù)責(zé)一個(gè)方面知識(shí)的搜尋，在查房時(shí)進(jìn)行討論。（3）鼓勵(lì)學(xué)生參加院外學(xué)者的講座，必要時(shí)可參加一些學(xué)術(shù)會(huì)議，進(jìn)行多學(xué)科的學(xué)習(xí)，學(xué)多家之長(zhǎng)補(bǔ)自己之短，以拓展學(xué)生的思維。（4）?？菩≈v座，可試圖讓學(xué)生自己準(zhǔn)備，學(xué)生以教師的角色講解，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及修正。（5）可根據(jù)臨床實(shí)習(xí)內(nèi)容或教學(xué)要求，結(jié)合臨床病例，布置學(xué)習(xí)課題，讓學(xué)生查閱資料，撰寫讀書報(bào)告，以此來鞏固對(duì)臨床病例的學(xué)習(xí)、拓展臨床思維。

當(dāng)然，我們不能一味強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)教育，全盤否定傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育。臨床教學(xué)，顧名思義就是要結(jié)合臨床，不能脫離臨床。同一疾病可有不同的臨床表現(xiàn)，不同的疾病可有相同的臨床表現(xiàn)。疾病的診治需因地制宜地進(jìn)行，即使查閱了大量的臨床資料或國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的診治經(jīng)驗(yàn)，落實(shí)到具體的患者時(shí)還是需要具體分析，根據(jù)患者情況做出正確的診治，更好地服務(wù)于患者[4-5]。

5 循證醫(yī)學(xué)在兒科血液專業(yè)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

臨床實(shí)習(xí)離不開循證醫(yī)學(xué)，兒科臨床實(shí)習(xí)更是需要循證醫(yī)學(xué)。作為一名兒科實(shí)習(xí)醫(yī)生，面對(duì)的患者是兒童。大多數(shù)兒童在就醫(yī)的過程中不能完全與醫(yī)生配合，所以兒科醫(yī)生在診治兒童患者時(shí)需要更多的經(jīng)驗(yàn)與知識(shí)。首先，兒童在面對(duì)醫(yī)生時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生恐懼感，所以對(duì)醫(yī)生的提問、體格檢查，甚至任何言語行動(dòng)概不接受，常常是以哭鬧收?qǐng)?。其次，兒童多不能?zhǔn)確描述其疾病情況，即使是能部分描述也不一定準(zhǔn)確。而且，兒童可能也沒有耐心仔細(xì)聽醫(yī)生詢問病史。再次，因?yàn)閮和缓献?，全面體格檢查也會(huì)遇到麻煩。最后，是溝通問題，往往需要反復(fù)多次進(jìn)行。

針對(duì)以上問題，我們需要利用循證醫(yī)學(xué)，并結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方式來解決。（1）病史詢問方面。臨床實(shí)習(xí)開始前，先講授兒科病史詢問的特點(diǎn)。應(yīng)該詳細(xì)詢問病史，切忌先入為主，特別是不要受到院外診斷結(jié)果的影響，忽略了全面的病史詢問。對(duì)于兒童患者，病史采集多數(shù)來源于家長(zhǎng)，而且有時(shí)不止一個(gè)家長(zhǎng)，可能每個(gè)人的敘述都有不同，那我們需要從中提取最重要或是最真實(shí)的部分。對(duì)于一些留守兒童，父母多不在身邊由爺爺奶奶照顧，實(shí)習(xí)醫(yī)生在向老年人詢問病史時(shí)需要更多耐心，重點(diǎn)突出。比如慢性貧血的患兒，家長(zhǎng)往往不能準(zhǔn)確說出起病時(shí)間，我們可以根據(jù)初步的體格檢查或初步的病史詢問，估計(jì)起病的時(shí)間。病史詢問應(yīng)以患兒或家長(zhǎng)的主訴為主進(jìn)行，但也需要拓展，進(jìn)行必要的鑒別診斷方面的詢問。比如貧血患兒，提供的病史只有面色蒼白、乏力，但詢問病史時(shí)要注意詢問有無出血，有無尿色改變，有無皮膚黃疸等。（2）體格檢查方面，進(jìn)入實(shí)習(xí)前先講授兒科體格檢查的特點(diǎn)，如嬰幼兒注意力集中時(shí)間短、不易合作，體檢時(shí)可以體位靈活、順序靈活，一般趁患兒開始較安靜時(shí)先進(jìn)行心肺聽診、腹部觸診，后檢查口咽部等患兒不愿意配合的部位。訓(xùn)練學(xué)生體檢技巧（如咽部檢查可在患兒哭鬧時(shí)進(jìn)行，而肺部聽診及腹部觸診等可在患兒睡著后進(jìn)行）。除需全面體格檢查外，還需根據(jù)患兒的情況進(jìn)行重點(diǎn)部位的體格檢查。如患兒有貧血、黃疸，考慮溶血性貧血時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)檢查皮膚、鞏膜、心臟、肝、脾。如患兒有血小板減少時(shí)應(yīng)重點(diǎn)檢查皮膚黏膜出血、肝、脾情況。（3）疾病分析及診治方面。根據(jù)病史及體格檢查，要求實(shí)習(xí)醫(yī)生在主治醫(yī)師查房前完成病歷書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)生可通過書本、網(wǎng)絡(luò)或查閱文獻(xiàn)對(duì)疾病進(jìn)行分析，寫出診斷及鑒別診斷，并提出治療方案。主治醫(yī)師查房時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的病歷進(jìn)行修改及點(diǎn)評(píng)，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生提高臨床診療水平。診治疾病時(shí)也要注意避免先入為主，不要被院外的檢查結(jié)果或診斷結(jié)果影響，必須根據(jù)患兒情況做出全面正確的分析，以便得出正確的診治方案[6-7]。（4）溝通方面。醫(yī)患之間的溝通是醫(yī)生與患者之間交流的重要方式之一。醫(yī)生需要將疾病的診治情況告知患兒及其家長(zhǎng)，患兒及其家長(zhǎng)也有權(quán)利了解患兒的診治情況，以便做到心中有數(shù)，更好地配合醫(yī)生的治療。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對(duì)主宰，患者只能被動(dòng)地接受治療。而在循證醫(yī)學(xué)中，患者應(yīng)該能夠充分參與臨床決策，醫(yī)生有義務(wù)將自己獲得的證據(jù)如實(shí)告知患者，如告訴對(duì)方有哪些有效診療方法及這些診療方法的副作用和價(jià)格等，幫助患者依據(jù)其價(jià)值觀做出知情選擇。就像詢問病史一樣，此時(shí)醫(yī)生更多的是與患兒的父母或家屬進(jìn)行溝通。這決定了醫(yī)生可能需要與一個(gè)患兒的多個(gè)親屬進(jìn)行溝通，每個(gè)人的認(rèn)知能力可能不同，而且，醫(yī)生和患者之間的醫(yī)學(xué)知識(shí)是不對(duì)等的，所以就要求兒科醫(yī)生有更好的耐心及寬容心，用通俗易懂的話進(jìn)行有效溝通。比如當(dāng)被告知患兒患有白血病時(shí)，患兒的親屬會(huì)很長(zhǎng)一段時(shí)間沉浸在悲痛和絕望之中，甚至做出放棄治療的決定。這時(shí)醫(yī)生就要告知患兒親屬白血病是兒童常見的惡性腫瘤，并不是不治之癥，雖然治療過程中會(huì)有不同程度的副作用，但只有治療患兒才會(huì)有生存的希望。要鼓勵(lì)患兒及家長(zhǎng)勇敢面對(duì)，積極配合醫(yī)生的治療。

6 結(jié)語

醫(yī)學(xué)專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)的獲取是以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，通過大量的病案診療實(shí)踐，再將醫(yī)學(xué)知識(shí)、科學(xué)思維、各種技術(shù)操作以及創(chuàng)新融為一體的過程。循證醫(yī)學(xué)培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新思維能力及批判性思維能力，以問題為出發(fā)點(diǎn)，以最終解決臨床問題為目的。應(yīng)將循證醫(yī)學(xué)教育與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育有機(jī)地結(jié)合起來，培養(yǎng)出更合格的實(shí)習(xí)醫(yī)生，更好地服務(wù)于臨床，使患者受益。

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