胡建方 甘干達 陶智剛 唐繼全 扈克治

(中國人民解放軍181醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，桂林市 541002)

巨大軟組織缺損的臨床處理較為刺手，我們應(yīng)用雙皮瓣洲離移植的方法處理此類患者1例，效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

患者男性，23歲，因右上肢機器絞傷后疼痛、流血及功能受限4 h入院。?？魄闆r:右上臂掌側(cè)至腕關(guān)節(jié)見大面積創(chuàng)面，內(nèi)可見前臂屈肌群及部分肱三頭肌外側(cè)頭挫傷，呈暗黑色壞死，肱動脈至尺、橈動脈下段大段缺損，斷端形成血栓，正中神經(jīng)連續(xù)性尚好，部分挫傷，尺神經(jīng)于前臂中段斷裂，示指掌側(cè)及虎口區(qū)軟組織裂傷嚴(yán)重，腱鞘碎裂，深淺屈肌腱從止點處撕脫，右手各指色蒼白，皮溫涼，毛細(xì)血管反應(yīng)不明顯，張力低，皮膚感覺下降，除示指外各手指僅能做輕微屈伸活動。入院診斷:右上肢軟組織毀損傷伴血循環(huán)危象。予完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，急診在全麻下行右上肢清創(chuàng)，右前臂貴要靜脈移植修復(fù)橈動脈。術(shù)中在顯微鏡下修剪肱動脈、橈動脈斷端，血管缺損長達40cm，在傷口內(nèi)切取貴要靜脈，倒置后橋接，觀兩處吻合口均一次通血成功、無滲漏，各指血運改善，針刺指尖有鮮血流出，同時吻合尺神經(jīng)，將周圍肌肉覆蓋移植血管，術(shù)后前臂近端內(nèi)側(cè)軟組織缺損創(chuàng)面大小約20cm×10cm。

術(shù)后檢查右橈動脈搏動好，17 d后右前臂及肘關(guān)節(jié)上方皮膚軟組織壞死，缺損創(chuàng)面廣泛，大小約40cm×20cm，伴前臂屈肌腱及正中神經(jīng)外露，橈動脈搏動消失，右手顏色轉(zhuǎn)為暗紅，皮溫降低，經(jīng)積極抗炎、定期清創(chuàng)換藥。二期行右前臂清創(chuàng)、移植左側(cè)脛后動脈皮瓣和左側(cè)股前外側(cè)皮瓣修復(fù)右上肢巨大創(chuàng)面，切取兩處皮瓣大小分別為20cm×9 cm、19cm×12 cm，術(shù)中將脛后皮瓣血管蒂和肱動靜脈遠斷端吻合，股前外側(cè)皮瓣血管蒂和脛后皮瓣動靜脈遠端吻合，股前外側(cè)皮瓣遠端血管蒂和橈動脈斷端吻合，觀各吻合口通暢無滲漏，橈動脈搏動良好，右手各指張力恢復(fù)，血運明顯改善，于前臂內(nèi)后側(cè)15cm×10cm創(chuàng)面取薄皮片植皮。術(shù)后雙皮瓣及右手均完全成活，右上肢功能部分改善而出院。

2 討 論

在顯微外科技術(shù)獲得普及和提高的今天，許多因嚴(yán)重軟組織缺損的肢體得以保留，免受截肢之苦。游離皮瓣移植修復(fù)成為減少肢體殘廢、最大限度恢復(fù)功能的有效手段。游離吻合血管的皮瓣有如下優(yōu)點:①一次手術(shù)完成，避免長期創(chuàng)面外露致感染、關(guān)節(jié)僵硬、骨感染等并發(fā)癥;②不受傳統(tǒng)帶蒂皮瓣的長寬比例限制，可切取面積較大;③移植皮瓣血管口徑大，血運豐富，抗感染能力強，有利于創(chuàng)面愈合。本例患者急診時雖行靜脈橋接修復(fù)缺損之長段動脈，但術(shù)后因創(chuàng)面無健康組織覆蓋、炎癥波及致吻合血管出現(xiàn)栓塞，并出現(xiàn)皮膚壞死，大面積創(chuàng)面形成，肌腱及神經(jīng)外露、右手血供差等表現(xiàn)。若大部創(chuàng)面植皮、右前臂肌腱及神經(jīng)外露創(chuàng)面行腹部帶蒂術(shù)，手術(shù)較簡單，創(chuàng)傷小，但術(shù)后患者右手血供無改善，仍有壞死可能。且一塊游離皮瓣難以覆蓋所有創(chuàng)面，我們設(shè)計此雙皮瓣游離移植術(shù)的同時，解決了創(chuàng)面覆蓋及右手血供改善、保留傷肢、最大限度恢復(fù)功能的幾個難題。

我們認(rèn)為，此雙皮瓣串聯(lián)移植設(shè)計比較巧妙，各供受區(qū)血管吻合端口徑相似，既利于吻合方便，又避免因口徑相差過大致吻合口渦流發(fā)生、血管栓塞，術(shù)后隨訪遠期效果好。皮瓣移植手術(shù)成功的關(guān)鍵是顯微鏡下精確無誤的吻合血管［1］，因為一旦血管吻合失敗，則出現(xiàn)皮瓣壞死，創(chuàng)面大面積的皮膚壞死，再行皮瓣移植補救極其困難。術(shù)中應(yīng)爭取一次吻合通暢，要求顯微外科醫(yī)生通力協(xié)助，在顯微鏡下精細(xì)、耐心的吻合好每一針，打好每一結(jié)。術(shù)后應(yīng)加強護理，細(xì)致監(jiān)測血管危象的發(fā)生［2］，以利早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，必要時及時手術(shù)探查，避免移植皮瓣出現(xiàn)壞死。

［1］鐘世鎮(zhèn)主編.臨床應(yīng)用解剖學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:466－482.

［2］范啟申，王成琪.現(xiàn)代骨科顯微手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:141－208.