李富明 謝湘濤 韋釗嵐

(廣西柳州市人民醫(yī)院，柳州市 545006)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是常見的骨科老年性疾病，大部分經(jīng)保守治療能緩解臨床癥狀;但對保守治療癥狀不能緩解、癥狀明顯的患者，仍需要考慮手術治療［1～4］。70歲以上的老年患者身體機能差、基礎疾病對手術安全提出了較大的挑戰(zhàn)。2008年12月至2011年6月，我們根據(jù)患者臨床癥狀、體征，結合影像學檢查行選擇性開窗減壓手術治療70歲以上老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥60例，總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組LSS患者60例，男36例，女24例;年齡最小73歲，最大84歲，平均77歲;病程最短1年，最長13年，平均6.6年，術前經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療無明顯好轉。癥狀表現(xiàn):60例均有反復發(fā)作的腰腿疼痛和間歇性跛行，呈進行性加重。步行距離為50～300m，平均110m。行走時出現(xiàn)單側肢體麻木、疼痛者44例，雙側者12例，交替性出現(xiàn)者4例。脛前肌肌力減弱6例，踇背伸肌肌力減弱14例，3～5趾跖屈肌力減弱者10例，跟腱反射減弱8例。皮膚感覺障礙34例，無會陰部麻木及大小便功能障礙者。直腿抬高試驗＜30°8例，30°～60°16例，60°以上36例。術前常規(guī)行腰椎X線片與MRI檢查，部分患者行CT檢查明確椎管內(nèi)小關節(jié)內(nèi)聚和骨贅增生的情況。60例患者的腰椎X線片均顯示不同程度的腰椎退行性改變，排除椎弓峽部裂，腰椎過伸過屈動力位顯示無角度性或位移性失穩(wěn)。MRI顯示患者均存在硬膜囊明顯受壓呈多節(jié)段硬膜囊串珠樣或縮窄樣改變，伴神經(jīng)根袖狹窄改變。CT顯示患者均存在不同程度的腰椎小關節(jié)內(nèi)聚和骨贅增生，椎管及側隱窩狹窄改變。

1.2 手術方法 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征和影像學變化，確認需要減壓的椎管病變范圍。在癥狀側椎間隙開窗，切除上下椎板邊緣約1/4～1/2的骨質(zhì)。如中央型椎管狹窄僅予刮除附著于上位椎板下的黃韌帶并切除，在恢復椎管容積同時不過多的去除椎板骨質(zhì);如側隱窩、神經(jīng)根管狹窄則術中咬除側隱窩處病變肥厚的黃韌帶，增生內(nèi)聚的小關節(jié)在盡可能維持其穩(wěn)定性下去除卡壓脊神經(jīng)根的增生骨質(zhì)，探查脊神經(jīng)根獲得松解、達到有效減壓即可;如需切除對側椎板下黃韌帶，可從硬膜囊上經(jīng)開窗側椎板間斜向用槍式咬骨鉗咬除，從而擴大椎管;如中央管嚴重狹窄，必要時可經(jīng)兩側椎板開窗。有明顯腰椎間盤突出改變者要同時摘除髓核組織。根據(jù)術前影像學提示神經(jīng)根周圍卡壓情況和術中所見，最終決定減壓范圍。術后下肢神經(jīng)根性刺激癥狀明顯時予激素、甘露醇脫水治療;觀察雙下肢運動、感覺、肌力情況。術后臥床1～3 d;切口疼痛緩解后循序漸進地開展腰背肌功能鍛煉、下肢抬腿鍛煉，并佩戴腰圍適度下床活動。

1.3 療效評價 根據(jù)日本骨科學會(JOA)下腰痛手術療效標準(15分法)對手術前及術后的癥狀、體征及括約肌功能進行評分。JOA評分好轉率由公式(術后評分－術前評分)/(15－術前評分)×100%計算。其中JOA改善率85%～100%為優(yōu)，70%～84%為良，50%～69%為可，小于49%為差。近期療效在術后半年進行隨訪評價，中期療效在隨訪2～4年進行隨訪評價。

1.4 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計處理用SPSS16.0軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，治療前后采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組60例患者術后半年時的近期療效均獲得隨訪;中期療效有54例獲得隨訪，隨訪時間24～47個月，平均34.8個月。JOA評分術前平均為(6.62±0.59)分;術后近期為(12.45±0.78)分，其中優(yōu)46例(76.7%)，良12例(20.0%)，可2例(3.3%)，優(yōu)良率96.7%;術后中期為(11.89±0.78)分，其中優(yōu)42例(70.0%)，良14例(23.3%)，可4例(6.7%)，優(yōu)良率93.3%。術后近、中期JOA評分與治療前JOA評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.01)。而術后近、中期JOA評分與療效之間差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

3 討 論

LSS是指腰椎的椎管、神經(jīng)根管、側隱窩或椎間孔因退行性變，導致骨性或纖維結構的容積縮小，在單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，卡壓神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及椎管內(nèi)血管叢導致臨床癥狀的產(chǎn)生［1，5，6］。老年人多節(jié)段退行性腰椎管狹窄癥的原因與老年人腰椎生物力學的特點密切相關。在腰椎發(fā)生退行性改變的過程中，首先腰椎間盤發(fā)生退變，纖維環(huán)的應力水平降低，腰椎間盤承載能力的下降，使腰椎后部結構(韌帶及小關節(jié))的應力水平明顯增加，致使關節(jié)發(fā)生損傷。在反復損傷與修復的過程中，使腰椎小關節(jié)的軟骨面、關節(jié)囊、黃韌帶發(fā)生水腫、充血、增生、肥厚，進而出現(xiàn)鈣化、骨化，表現(xiàn)為腰椎管、側隱窩或神經(jīng)根管的狹窄，馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受卡壓。腰椎間盤逐漸退變首先發(fā)生在應力比較大的下腰椎(主要以腰4/5及腰5/骶1為主)。當下腰椎退變到比較嚴重時，腰椎體周邊的應力升高，從而加快椎體邊緣的骨重建，產(chǎn)生骨贅，使腰椎重新獲得應力平衡，但腰椎活動范圍減少，應力逐漸上移至腰3/4或腰2/3水平;這種新的應力平衡狀態(tài)造成上位椎管及側隱窩、神經(jīng)根管的狹窄病變［7］。腰椎管狹窄癥是臨床上常見的老年性疾病，大部分經(jīng)保守治療能獲得有效緩解癥狀的療效;但對保守治療癥狀不能緩解，伴明顯臨床癥狀的部分患者仍需予以手術治療。目前多數(shù)學者采用骨質(zhì)切除廣泛的全椎板或半椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥，其對脊柱穩(wěn)定性的損傷是不容忽略的。老年患者大多因合并比較多的內(nèi)科疾病、全身情況欠佳而難以承受時間比較長、創(chuàng)傷比較大的內(nèi)固定下脊柱融合術。

黃韌帶的病變肥厚、小關節(jié)突的增生內(nèi)聚、椎間盤的退變膨出或突出、椎體終板邊緣的骨贅形成等退行性病理改變，導致腰椎椎管、側隱窩、神經(jīng)根管或椎間孔的容積異常減小，是退行性腰椎管狹窄癥的病理生理基礎。腰椎關節(jié)突關節(jié)、黃韌帶、椎間盤、終板均位于椎體間隙附近，此處組織或結構發(fā)生退行性改變均可導致腰椎管狹窄，而在椎體后方中段椎管(由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管)并不狹窄，因此需要減壓的手術部位應局限于椎間隙附近的病變范圍，應盡可能地保留椎體后方對應的骨性椎管。選擇性開窗減壓術由于保留了足夠范圍的小關節(jié)突和大部分椎板，達到了維持脊柱穩(wěn)定性的目的［8，9］。這些解剖及病理因素為選擇性開窗減壓手術提供了理論依據(jù)。我們采用這種手術方式治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥，手術時間短、創(chuàng)傷小，術后近期療效頗佳，也取得了比較好的中期療效(與治療前JOA評分比較P＜0.01)。

選擇性開窗減壓手術治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥應該注意以下幾點:①術前要明確選擇性的減壓開窗節(jié)段，即術前必須根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及影像學資料確定需要減壓的責任部位，防止過多的開窗減壓而增加腰椎不穩(wěn)定的可能;切不可隨意對多節(jié)段的腰椎進行廣泛開窗減壓。②遵循“有限手術”原則。術前必須根據(jù)患者的癥狀、體征以及影像學資料，確認受卡壓的馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根及引起癥狀的組織，如肥厚的黃韌帶、增生的關節(jié)突、椎間隙形成的骨贅、突出的椎間盤等。確認術中切除關節(jié)突的范圍，是否摘除椎間盤、椎間隙骨贅等，需要從術前臨床表現(xiàn)、影像學資料和術中結合脊神經(jīng)根的活動度、硬膜囊形態(tài)來決定。③對于腰椎骨性壓迫的減壓，尤其是小關節(jié)突的減壓應十分謹慎。不能過多切除小關節(jié)以減壓，應結合術中神經(jīng)根受壓的程度，予薄骨刀或槍式咬骨鉗逐層地去除壓迫脊神經(jīng)根的骨質(zhì)，觀察到脊神經(jīng)根卡壓解除即可;小關節(jié)突切除最多不超過其1/2，盡可能保留腰椎穩(wěn)定性。

總之，選擇性開窗法治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥是在主要病變部位行針對性地有限減壓，在解除了神經(jīng)根壓迫的同時保留腰椎的穩(wěn)定結構。該術式創(chuàng)傷小、時間短、療效好、費用低，是有效治療70歲以上老年人多節(jié)段腰椎管狹窄癥的手術方法。由于患者的隨訪時間較短，遠期療效尚需要進一步的臨床追蹤觀察。

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