田高超 王 華 馬發(fā)科 張美麗

(1陜西省扶風縣人民醫(yī)院，扶風縣 722200;2山西醫(yī)科大學臨床一系10802班，太原市 030001)

肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的患者越來越多，以往對此類患者常采用外科傳統(tǒng)的手術(shù)及術(shù)中盲目探查，現(xiàn)在不少縣級醫(yī)院仍采用此種手術(shù)方式，致使術(shù)后結(jié)石復發(fā)率高，并發(fā)癥多。我院自2005年開始采取術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者200例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年至2012年我院治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石和(或)合并膽囊結(jié)石患者200例，年齡23～87歲，平均為57歲，男137例，女63例，病程最長者5年，其中急診入院45例，平診入院155例。術(shù)前患者臨床表現(xiàn)為不同程度的腹部脹痛、黃疸、惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，肝功能檢查:血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等均升高。經(jīng)常規(guī)B超、CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)及肝功能、腫瘤標志物等檢查確診。本組187例患者經(jīng)B超、CT診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，結(jié)石最大直徑為2.0cm，最小直徑為0.3 cm。最多者可達數(shù)十枚。其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石71例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石129例，肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石138例。

1.2 器械 潘太克斯公司電子鏡180T3氣管鏡改造成膽道鏡一條，活檢鉗一把，取石網(wǎng)籃一把，球囊一個，三通接頭一個，輸液架一個。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中膽道鏡準備，對膽道鏡進行滅菌后，從手術(shù)切口直接進鏡探查，先肝內(nèi)、后肝外，先上端、后下端。取石時先近端、后遠端，先取小結(jié)石、后取大結(jié)石，力爭多取，特別對較大的結(jié)石盡可能術(shù)中取出［1～3］，以免術(shù)后T型管竇道過小，造成膽道鏡取石困難或失敗。在2個月竇道形成后進行術(shù)后膽道鏡手術(shù)，對于體質(zhì)較差者，適當延長至3個月，防止膽漏發(fā)生。術(shù)后膽道鏡準備，對膽道鏡滅菌處理，先將T型管鋏子取掉，以降低膽道內(nèi)壓力，再拆縫線，拔T型管，消毒竇道口周圍，進膽道鏡取石。對殘余結(jié)石過多、較大、堅硬者，術(shù)前30min肌注安定5mg，維生素K3～8mg，度冷丁25mg，取石時間可達2～3h，一次未取凈者，囑術(shù)后7～14d再次取石，術(shù)后靜脈點滴頭孢類抗生素5～7 d，口服消炎利膽片。

1.4 術(shù)后處置 術(shù)后放置T型管，原則是短、直、粗，可以為術(shù)后膽道鏡取石創(chuàng)造有利條件。準備行二次取石時，在T型管竇道處放橡膠導尿管，要盡量放置大號，并用縫線固定，以防導尿管脫出。

2 結(jié) 果

本組患者200例，其中急診入院45例，入院后平均(14.6±8.1)h～(4～24h)后開始手術(shù)。本組患者結(jié)石取凈者196例，取凈率為98%，復發(fā)4例，復發(fā)率為2%，一次取凈結(jié)石157例，術(shù)后多次取石43例。其中198例患者術(shù)后1～8d血清膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均有不同程度下降，199例患者術(shù)后2d腹痛明顯緩解。45例急診入院患者2～3d體溫逐漸恢復正常。本組患者術(shù)后復發(fā)或殘余結(jié)石4例，其中1例為膽道夾層，3例為肝內(nèi)小膽管結(jié)石(三級膽管)膽道鏡不能到達，未發(fā)現(xiàn)胰腺炎及膽道出血等并發(fā)癥。

3 討 論

術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療肝內(nèi)及膽總管多發(fā)結(jié)石的優(yōu)點是簡單、方便、直觀，可以直接看見結(jié)石的大小、數(shù)目、結(jié)石的軟硬程度及病變部位以及膽管黏膜充血、阻塞的程度，判斷直接取石或分次取石，為取石提供了有效的治療方案，無盲目性，并發(fā)癥少，具有簡單、便捷、價廉的共同特點，但其仍可作為MRCP和ERCP的補充［4］。MRCP和十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)對下段小結(jié)石易漏診，對炎性狹窄的鑒別診斷有一定的困難［5，6］。術(shù)中術(shù)后膽道鏡全程均在內(nèi)鏡直視下進行，不需注射造影劑，從而減少了胰腺炎及膽管炎的發(fā)生幾率，避免了術(shù)者及患者的放射線損傷，特別適合于二級醫(yī)療機構(gòu)實施開展，改變了過去肝膽外科醫(yī)生盲目用探針探查膽道，造成膽道穿孔、胰腺炎的發(fā)生及膽道結(jié)石漏診的可能。膽道鏡是肝膽外科醫(yī)生眼睛及手的延伸，縮短了手術(shù)時間，提高了工作效率。其可用于膽總管、肝內(nèi)結(jié)石及膽道狹窄的診斷與鑒別診斷及治療，判斷取石后有無結(jié)石殘留，對較大結(jié)石可用液電、激光碎石，無放射輻射，可以改善患者的癥狀，減少病人痛苦，提高生活質(zhì)量，在有些患者可以達到臨床治愈。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，各種輔助器械的不斷完善，內(nèi)鏡與高頻電、液電擊波等新技術(shù)的配合應用，更加擴大了內(nèi)鏡治療范圍。各種因素使病人在行膽道手術(shù)治療后仍不能完全臨床治愈，往往需要二次或多次再手術(shù)。術(shù)中術(shù)后膽道鏡在肝膽外科的診斷和治療中起到了十分重要的作用。因此術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合可以彌補其他內(nèi)鏡不能重復治療的不足，能有效地救治肝內(nèi)及膽總管結(jié)石和良惡性膽管狹窄。

肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石發(fā)生率為10%～20%，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療可造成膽總管結(jié)石遺漏及膽漏等嚴重的并發(fā)癥，且對肝內(nèi)結(jié)石不能診治，術(shù)中摘除膽囊時結(jié)石易掉入膽總管。我們觀察了100例的傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，結(jié)石復發(fā)率高達38%，發(fā)生膽漏2例，造成醫(yī)療糾紛。自從2005年至2012年，我院開展術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石200例，經(jīng)過隨訪僅4例復發(fā)。

本方法減輕了患者的痛苦及經(jīng)濟負擔，大部分患者可一次完成。多發(fā)結(jié)石者可術(shù)后再次取石，復發(fā)率低，取凈結(jié)石率高，并保留了十二指腸乳頭括約肌的功能，且無出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。對于直徑小于1.0cm的結(jié)石具有操作簡單、安全、有效、一次完成等優(yōu)點，也適應于內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(EST)高危及禁忌的患者;避免術(shù)中盲目膽道探查造成結(jié)石遺漏、穿孔、出血及胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生;對膽道息肉及良惡性病變、狹窄有診斷及治療作用(可在鏡下作擴張、息肉燒灼、堵塞膽漏等治療)。由于術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合手術(shù)成功率高，無復發(fā)，手術(shù)時間短，具有操作簡單、無痛苦、收費低等優(yōu)勢，已被手術(shù)醫(yī)生及患者接受，成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管及肝內(nèi)外結(jié)石的一種有效治療方法。

對一些復雜膽總管結(jié)石(膽管結(jié)石巨大、憩室旁、憩室內(nèi)乳頭等乳頭膽總管解剖因素)患者，采取EST或EPBD治療，具有取石困難、風險大，費用高等缺點。在術(shù)中術(shù)后膽道鏡結(jié)合治療膽囊結(jié)石合并膽管及肝內(nèi)結(jié)石，與單一應用EST、經(jīng)內(nèi)鏡乳頭球囊擴張術(shù)(EPBD)的內(nèi)鏡治療相比:膽道鏡結(jié)石取凈率達98%，對于乳頭條件差或結(jié)石巨大者，仍可成功取石，不需要碎石器碎石，能夠提高結(jié)石的取凈率和取石的成功率，并可減少ERCP碎石及操作次數(shù)，從而縮短操作時間及放射線時間，降低手術(shù)風險及費用。

綜上所述，術(shù)中術(shù)后膽道鏡應用于膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療是安全有效的，對于肝內(nèi)外膽管大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、乳頭條件差的患者效果尤其明顯，可明顯提高取石成功率和結(jié)石取凈率，并且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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