朱繼紅 莫鴻忠 周偉清

(廣西玉林市第一人民醫(yī)院，玉林市 537000)

心肌橋(myocardial bridging，MB)是指覆蓋在心外膜冠狀動(dòng)脈上的心肌纖維，被覆蓋的動(dòng)脈段稱為壁冠狀動(dòng)脈(MCA)。長(zhǎng)期以來(lái)MB被認(rèn)為是一種良性解剖變異［1］，但近期有報(bào)道心肌橋可以引起心絞痛、心肌梗死，嚴(yán)重者心律失常，甚至猝死［2］。本文采用雙源CT冠狀動(dòng)脈造影探討冠狀動(dòng)脈心肌橋的特征及其與心肌缺血的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2012年1月在我院因心前區(qū)不適就診，行雙源CT冠狀動(dòng)脈造影檢查者630例，共檢出心肌橋96例，檢出率約15.2%，其中男68例，女28例;患者年齡40～85歲，平均61歲;合并糖尿病26例，高血壓17例，高血脂36例;病程12h至15年，平均7.6年。

1.2 方法 所有患者均采用西門子雙源CT機(jī)掃描，掃描范圍是肺動(dòng)脈水平至心尖下約1.5cm;掃描參數(shù):120kV，300～400mAs(據(jù)體型調(diào)整)，螺距根據(jù)掃描時(shí)心率變化自動(dòng)調(diào)節(jié)，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm;掃描前測(cè)試患者屏氣能力，訓(xùn)練呼吸并指導(dǎo)患者怎樣控制呼吸以配合在檢查過(guò)程中順利完成掃描;掃描前5min予硝酸甘油5mg舌下含化;使用心電門控技術(shù)，先平掃定位，用A、B雙筒高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注入高濃度非離子型造影劑(碘普羅胺注射波370mg·I/ml)60～80mL，注射速度5～6ml/s，加注同等速度生理鹽水30mL。注射造影劑后開(kāi)始掃描檢測(cè)升主動(dòng)脈CT值，當(dāng)達(dá)到80～100Hu時(shí)自動(dòng)觸發(fā)多時(shí)相掃描，挑選最佳時(shí)相組進(jìn)行層厚0.75mm、70%薄層重疊重建，根據(jù)此時(shí)相數(shù)據(jù)進(jìn)行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)重建。根據(jù)心肌橋部位冠狀動(dòng)脈收縮期狹窄百分比(PSN)［3］分為3級(jí):1級(jí)狹窄:小于50%;2級(jí)狹窄:50%～75%;3級(jí)狹窄:大于75%。

2 結(jié) 果

2.1 心肌橋患者雙源CT表現(xiàn)及發(fā)病率 630例患者中發(fā)現(xiàn)心肌橋96列，發(fā)生率15.2%，其中3例為2段共99段。位于左前降支83段，近段6段(6.1%)，中段73段(73.7%)，遠(yuǎn)段4段(4%)，右冠3段(3%)，回旋支4段(4%)，第一對(duì)角支2段(2%)，左旋支7段(7.1%)。心肌橋特征是:在心臟收縮期壁冠狀動(dòng)脈受壓、變窄或短暫閉塞，在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)呈現(xiàn)典型的“擠奶征”［4］。分級(jí):1級(jí)33段(33.3%)，2級(jí)51段(51.5%)，3級(jí)15段(15.2%)。

2.2 臨床表現(xiàn)1級(jí)大部分表現(xiàn)為間斷性心慌、心前區(qū)不適、勞累后加重;2級(jí)38例有不同程度心絞痛，其中19例表現(xiàn)典型心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖有缺血性改變;3級(jí)13例有典型心絞痛及心電圖改變。MB伴有肌橋前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化29例，隨著狹窄程度加重，有癥狀的百分比增加。

3 討 論

雙源CT是整合了兩套64層CT來(lái)采集CT圖像，具有極快的掃描速度，受呼吸影響較小，不受任何心率影響而進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，其圖像質(zhì)量大大提高。CTA可直觀動(dòng)態(tài)顯示冠狀動(dòng)脈在整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)存在狹窄或閉塞情況與否，不僅可顯示血管的形態(tài)和走行，還可顯示位于心肌內(nèi)的壁冠狀動(dòng)脈-CT診斷MB直接征象及其與周圍心肌的關(guān)系，提高了MB診斷的敏感性和準(zhǔn)確性，與選擇性冠狀動(dòng)脈造影(診斷冠心病金標(biāo)準(zhǔn))相比具有無(wú)創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)、低成本的特點(diǎn)。

心肌橋?yàn)楣跔顒?dòng)脈某一節(jié)段被心肌包埋或直徑1/2以上被心肌或纖維組織包埋，其表面的心肌或纖維組織為心肌橋，是一種先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，男性多于女性，選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢出率小于5%，而尸檢中的檢出率為5%～86%［5］。大多數(shù)研究表明，MB好發(fā)于左前降支［6］，本文也證實(shí)了這點(diǎn)。其機(jī)制可能是心肌橋心肌纖維的方向在前降支及后降支處與該血管長(zhǎng)軸近直角，MB越長(zhǎng)越厚心臟收縮時(shí)壁冠狀動(dòng)脈的管腔狹窄越重，心肌纖維與血管成角越大，遠(yuǎn)端心肌缺血越嚴(yán)重，一般認(rèn)為，壁冠狀動(dòng)脈段本身不會(huì)發(fā)生動(dòng)脈硬化，原因尚不明確，但DSCT及CTA顯示肌橋近段動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率為33.8%［7］，可能與上述解剖關(guān)系有關(guān)。本組29例發(fā)現(xiàn)MB近端冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，與文獻(xiàn)［8］報(bào)道基本一致。另本組患者部分為高血脂、糖尿病、高血壓等，其血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的幾率相對(duì)較高，要真正了解MB與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系，有待于以后不斷總結(jié)，進(jìn)一步研究。本組15例患者除心肌橋外沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他病變，考慮出現(xiàn)癥狀的原因可能是由心肌橋引起的，其癥狀的嚴(yán)重程度與MB的長(zhǎng)度、深度有一定關(guān)系。隨著MB的長(zhǎng)度、深度的增加，患者的臨床癥狀也進(jìn)一步加重。

總之，應(yīng)用雙源CT冠狀動(dòng)脈造影可提高M(jìn)B檢出率，明確MB的部位、長(zhǎng)度及深度，且能清楚顯示MB的具體形態(tài)特征［7］，還可以了解周圍結(jié)構(gòu)及冠狀動(dòng)脈有否合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及程度，尤其提示長(zhǎng)段和較深的MB有重要的臨床意義，對(duì)預(yù)防心血管事件的發(fā)生具有較高的應(yīng)用推廣價(jià)值。

［1］龍 丹，錢曉明，劉 瑜，等.雙源CT診斷心肌橋及心肌橋相關(guān)冠狀動(dòng)脈病變的臨床分析［J］.冠狀動(dòng)脈病變的臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2008，21(4):391－397.

［2］武 娟.心肌橋研究的新進(jìn)展［J］.心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28(1):145－148.

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［4］陳素群，王小林，蒙明英.冠狀動(dòng)脈心肌橋的臨床診療現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2007，23(5):674.

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