陳子才

(廣西陸川縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陸川縣 537700)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)起病急，致死致殘率高，預(yù)后差，外科治療方式多樣，但療效不一。2007年1月至2012年5月我科采用小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血68例，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者男38例，女30例，年齡46～81歲，平均63.9歲。有明確高血壓病史54例，絕大多數(shù)無系統(tǒng)服用抗高血壓藥物史，也未經(jīng)常進(jìn)行血壓監(jiān)測(cè)，入院時(shí)所有病例血壓均升高。既往有腦血管意外病史6例，糖尿病史4例。起病至入院平均時(shí)間4.8 h(1 h至1 d)，入院至手術(shù)時(shí)間平均3 h(30min至26 h)，起病至手術(shù)時(shí)間7 h內(nèi)38例，24 h內(nèi)26例，24 h以上4例。

1.2 頭顱CT及臨床表現(xiàn) 除1例入院時(shí)清醒，觀察過程中逐漸昏迷外，其余病例入院時(shí)均有不同程度意識(shí)障礙;GCS 3～5分32例，6～8分28例，9～12分4例，13～15分4例，均有惡心、嘔吐，肢體偏癱;一側(cè)瞳孔散大18例，雙側(cè)散大6例。頭顱CT均表現(xiàn)為基底節(jié)、丘腦區(qū)出血，其中單純左側(cè)出血16例，右側(cè)出血8例，一側(cè)出血并破入腦室44例。血腫量按多田氏公式計(jì)算，約45～100mL，平均80mL。

1.3 手術(shù)治療 采用顱骨鉆孔擴(kuò)大成小骨窗開顱手術(shù)治療。切口起自患側(cè)耳屏前1.5 cm，顴弓上方并斜向后上方，長約4～5 cm，切開頭皮直至顱骨，撐開器暴露，鉆顱后咬除顱骨擴(kuò)大形成直徑約3.5 cm骨窗，懸吊硬腦膜后，十字切開硬膜，避開重要功能區(qū)和皮質(zhì)血管豐富區(qū)，于顳上回用腦穿針穿刺確認(rèn)血腫部位、深度、方向，再切開顳上回或顳中回前部皮層造瘺，瘺口直徑約2 cm進(jìn)入血腫。用窄腦壓板暴露血腫并避免過度牽拉而加重腦組織損傷，仔細(xì)操作，清除血腫。清除血腫時(shí)選用直徑2.0～2.5 mm吸引管，并調(diào)整吸引器負(fù)壓，吸引力不要過大，于血腫內(nèi)從中央部逐漸向四周緩慢吸除，邊吸除邊靠腦的順應(yīng)性將其余血腫擠入腔內(nèi)，再予以吸除，盡量在血腫腔內(nèi)操作，以減少出血和對(duì)周圍腦組織的損傷，避免造成新的出血而增加止血難度和術(shù)后再出血、血腫復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。對(duì)粘連過緊的小血塊，多為原發(fā)出血點(diǎn)，不必強(qiáng)行剝離;對(duì)少量滲血可用明膠海綿貼敷輕壓止血;對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)采用短暫準(zhǔn)確電凝出血點(diǎn)止血，電凝時(shí)應(yīng)調(diào)小功率使剛好能止血即可，并及時(shí)用生理鹽水沖洗冷卻電凝區(qū)域，避免熱傳導(dǎo)對(duì)周圍正常組織結(jié)構(gòu)的損傷。充分止血，沖洗液清亮后，血腫腔置一硅膠管引流。出血破入腦室系統(tǒng)者，根據(jù)腦室積血及梗阻性腦積水情況，于開顱術(shù)前先行前額鉆顱側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)。術(shù)后行血腫腔或(及)腦室引流管分次灌注尿激酶溶解血凝塊。

1.4 術(shù)后處理 切實(shí)保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管切開。監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度，維持血壓穩(wěn)定，勿過高或過低，防止再出血和腦缺血。保持安靜，避免躁動(dòng)，吸痰動(dòng)作輕柔。應(yīng)用脫水降腦壓藥物和腦細(xì)胞營養(yǎng)保護(hù)劑，控制腦水腫，預(yù)防肺部感染和上消化道出血等并發(fā)癥，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等。恢復(fù)期可行高壓氧和神經(jīng)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)后次日復(fù)查頭顱CT，59例血腫絕大部分清除，9例血腫殘余＜10mL。術(shù)后1周內(nèi)再次顱內(nèi)出血3例，1例22 d后再次大量出血，放棄治療出院。并發(fā)上消化道出血2例，肺部感染36例，腎功能衰竭1例。按出院時(shí)GOS評(píng)定，恢復(fù)良好11例，中殘21例，重殘22例，植物生存2例，死亡12例。

3 討 論

HICH是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，也是腦血管疾病中病死率最高的疾病，70%的HICH發(fā)生在基底節(jié)區(qū)［1］，起病往往較急，死殘率高，后遺癥嚴(yán)重，嚴(yán)重地威脅著人們的健康，給社會(huì)和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使HICH診斷更容易，更直觀。傳統(tǒng)的治療理念是采取內(nèi)科治療，但療效不滿意。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，外科治療HICH的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，已成為該類患者有效的治療手段［2］，外科治療的關(guān)鍵是及時(shí)清除血腫，有效減壓，徹底止血，阻止血腫壓迫造成惡性循環(huán)，可降低其中部分病人的早期病死率和改善早期臨床治療效果，挽回部分重癥患者生命，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。而HICH多為中老年患者，手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥多，故選擇微創(chuàng)、歷時(shí)短、并發(fā)癥少、效果相對(duì)滿意的術(shù)式則成必然。傳統(tǒng)的大骨瓣開顱術(shù)減壓效果好，但因其創(chuàng)傷大、出血多、腦組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間長、骨缺損大、恢復(fù)期長、療效不滿意，已逐漸被淘汰。錐顱血腫碎吸引流術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，可在床邊施行，但血腫清除不干凈，減壓不夠充分，不能及時(shí)解除血腫的占位效應(yīng)和對(duì)周圍組織的壓迫，止血不可靠，存在一定的盲目性。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫效果好，腦牽拉幅度和皮質(zhì)切口小，可以實(shí)現(xiàn)真正意義上的微創(chuàng)，但視野小，操作的靈活性有限，如遇較大血管出血時(shí)止血難度增大，且對(duì)器械要求高，設(shè)備昂貴，同時(shí)要求術(shù)者有熟練的顯微外科操作技能［3］，目前在基層醫(yī)院難于普及開展。

小骨窗開顱手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡便，可在局麻下迅速入顱，能清除全部或大部分血腫，降低顱內(nèi)高壓迅速，雖然術(shù)野較小，但在直視下止血滿意，對(duì)老年或有較嚴(yán)重疾病患者也適用手術(shù)。小腦出血也可予顱后窩開顱清除血腫［4］，能使移位的腦組織復(fù)位，降低顱內(nèi)壓，解除對(duì)腦干的壓迫，減輕血腫周圍腦組織受壓水腫，改善缺血缺氧、腦血流循環(huán)，打斷危及生命的惡性循環(huán)，從而降低病死率和致殘率，手術(shù)效果好，已經(jīng)得到多數(shù)學(xué)者普遍認(rèn)可。本組68例采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)，全部病例術(shù)中清除血腫后腦組織塌陷明顯，術(shù)后觀察一側(cè)散大的瞳孔均有回縮，其中5例術(shù)前估計(jì)治療無望的病例均能成功搶救，6例雙側(cè)瞳孔散大因腦疝時(shí)間長不回縮。按GOS評(píng)定，恢復(fù)良好11例、中殘21例、重殘22例、植物生存2例、死亡12例。本組預(yù)后不良率高多與術(shù)前病情較危重有關(guān)，術(shù)前GCS8分以下者占88.23%，其中5分以下47.06%。

但HICH并非孤立疾病，且血腫周圍多為重要結(jié)構(gòu)，任何非微創(chuàng)理念和操作都可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，要取得較好的治療效果尚需考慮很多因素。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 目前HICH尚無統(tǒng)一的手術(shù)適應(yīng)證和明確的手術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)病人的意識(shí)、出血部位、出血量、年齡、全身狀況、病情演變等綜合考慮?，F(xiàn)在相對(duì)公認(rèn)的是出血量小、意識(shí)清醒、神經(jīng)功能障礙輕者不需手術(shù);而出血量大，幕上出血＞30mL，幕下＞10mL，占位效應(yīng)明顯，伴顱內(nèi)壓升高，甚至腦疝危象或腦疝早期者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇尚未有一致意見?；A(chǔ)研究認(rèn)為:HICH在發(fā)病后約20～30min形成血腫，由于血腫對(duì)其周圍正常腦組織占位擠壓及血液成分如血液凝固產(chǎn)生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痙攣、滲漏，而出現(xiàn)腦組織水腫，約6～7 h后出現(xiàn)組織變性、壞死，并隨時(shí)間延長而加重，引起嚴(yán)重的腦循環(huán)和代謝功能障礙。血腫壓迫時(shí)間越長，周圍腦組織不可逆損傷越嚴(yán)重，致死致殘率越高，說明手術(shù)時(shí)機(jī)將直接影響手術(shù)效果。因此，主張?jiān)缙诨虺缙?出血后7 h內(nèi))手術(shù)者日益增多［5，6］，認(rèn)為在腦出血超早期(7 h內(nèi))手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，在腦功能受到嚴(yán)重?fù)p害前清除血腫，可迅速解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，最大限度減輕腦組織損傷，中斷或減輕繼發(fā)性病理變化，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，恢復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞功能，有效保護(hù)患者的神經(jīng)功能，從而改善預(yù)后。但也有人認(rèn)為，超早期手術(shù)因血腫形成不穩(wěn)定，存在術(shù)中止血困難，術(shù)后發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)大等可能，而術(shù)后再出血有時(shí)將是更致命的，故有人提出選擇在起病后7～24 h內(nèi)手術(shù)效果最好，是最佳手術(shù)時(shí)間窗，過早易致術(shù)后再出血，過遲易出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫。但超早期手術(shù)能提高療效，改善預(yù)后已逐漸得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，尤其在腦疝或嚴(yán)重顱內(nèi)高壓情況下，不能因?yàn)橛行g(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)的可能而盲目等待，或放棄、延遲手術(shù)清除血腫，解除壓迫，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。另外，在腦水腫高峰期前手術(shù)，利于術(shù)中操作，可減輕腦牽拉傷。同時(shí)，術(shù)后腦脊液引流除可減輕顱內(nèi)壓，還可減輕血性腦脊液刺激引起的腦血管痙攣，增加腦灌注，改善腦循環(huán)。本組起病7 h內(nèi)手術(shù)38例，均為入院時(shí)病情即較危重，不宜再觀察等待病例。術(shù)后發(fā)生再出血4例，其中1例為起病后15 h后手術(shù)，另1例為術(shù)后22 d病情好轉(zhuǎn)后再出血，僅有2例為起病7 h內(nèi)手術(shù)，超早期手術(shù)再出血的概率還是比較低的。筆者認(rèn)為:對(duì)于病情危重病人，只要有手術(shù)指征，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，與其盲目等待，不如盡快手術(shù)減壓，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)“最佳手術(shù)時(shí)間窗”，以免錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。

3.3 重視術(shù)中操作和術(shù)后綜合治療 手術(shù)治療的目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，防止一系列繼發(fā)性損害，改善腦灌注和腦微循環(huán)，但不能由于手術(shù)操作導(dǎo)致新的或加重腦損傷，清除血腫不必強(qiáng)求徹底干凈，粘連緊密的質(zhì)硬的小血塊常為出血點(diǎn)所在，強(qiáng)行剝離吸除往往導(dǎo)致活動(dòng)性出血，增加止血難度和腦組織損傷，可予以保留。盡量避開重要功能區(qū)，對(duì)重要的血管應(yīng)盡量保留，不輕易電凝破壞，以免引起血管痙攣、缺血缺氧、腦水腫，加重腦功能損害。使用腦壓板牽拉要輕柔，牽拉時(shí)間盡量短，切勿過度用力牽拉;同時(shí)，血腫腔盡量少用雙極電凝止血，少許滲血可用明膠海綿貼敷輕壓，明顯出血點(diǎn)電凝止血要準(zhǔn)確、短暫，功率盡量調(diào)小，剛好能電灼止血即可，電凝后及時(shí)用生理鹽水沖洗冷卻電灼區(qū)域，減輕熱傳導(dǎo)損傷。

總之，小骨窗開顱手術(shù)治療HICH，具有操作簡單、容易掌握、創(chuàng)傷小、方便可靠，在基層醫(yī)院易于開展等特點(diǎn)，手術(shù)可在局麻下進(jìn)行，術(shù)中可以吸除絕大部分或全部血腫，緩解占位效應(yīng)迅速。只要掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，注意術(shù)中操作，術(shù)后加強(qiáng)綜合治療，會(huì)取得較好的臨床療效。

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