唐培佳

(廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，玉林市 537000)

近二十年來，剖宮產(chǎn)手術(shù)呈增加趨勢［1］，由于脊麻作用起效迅速，而且無氣道危險，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用越來越普遍［1～3］。但剖宮產(chǎn)手術(shù)對阻滯平面的要求高達T4或T5，加上孕婦解剖、生理的改變［4，5］，脊麻后常常引起低血壓意外，其發(fā)生率一般為25%～75%［5］，甚至可高達80%以上［4，6～8］。嚴重低血壓可致產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐、煩躁不安、意識抑制甚至心搏驟停。低血壓也會造成子宮胎盤血流量減少，可引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)損害［4～7］。因此，預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻包括硬膜外麻醉所引起的低血壓一直是產(chǎn)婦麻醉的焦點問題。為了預(yù)防脊麻后產(chǎn)婦低血壓，早就提出采用減少局麻藥用量、產(chǎn)婦左側(cè)傾斜位、輸液預(yù)負荷(preload)或共同負荷(coload)等措施，但臨床實踐表明仍不能有效預(yù)防脊麻后低血壓的發(fā)生［4～8］。由于脊麻后低血壓的機制主要是由于交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致廣泛的外周血管擴張，大量血液滯留在靜脈系統(tǒng)，而非心排量降低所致［4～6］。因此，雖然輸液負荷能增加心排量，但不能有效維持產(chǎn)婦血壓［4～9］，而需要給予血管收縮藥［4～10］。其中，麻黃堿是產(chǎn)科傳統(tǒng)的常用血管收縮藥［10，11］。但在隨后的研究顯示，使用麻黃堿可導(dǎo)致胎兒酸中毒［3，4］，而去氧腎上腺素靜脈輸注對維持母體血壓和胎兒酸堿穩(wěn)態(tài)比麻黃堿更好［4，6～8］，已被推薦作為預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的一線血管收縮藥［12］。本文主要就去氧腎上腺素在脊麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用的研究綜述如下。

1 去氧腎上腺素對子宮胎盤及胎兒的影響

去氧腎上腺素對子宮胎盤及胎兒的影響在上世紀60～70年代的動物實驗中被發(fā)現(xiàn)，在動物妊娠期間給予α-腎上腺素藥物會引起子宮血管收縮，導(dǎo)致子宮胎盤的血流灌注降低［13，14］，而認為麻黃堿具有興奮α和β腎上腺素受體作用，對子宮血流灌注比去氧腎上腺素更好。因此，長期以來麻黃堿是作為治療剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦低血壓的傳統(tǒng)藥物，而去氧腎上腺素則作為麻黃堿無效時的第二線藥物［4，10～14］。但隨后的研究顯示，給予麻黃堿后，其通過子宮胎盤更早、更快，直接興奮子宮胎盤的α腎上腺素受體，導(dǎo)致胎兒代謝增加，造成臍帶動脈血pH和堿剩余抑制，甚至發(fā)生酸中毒(pH＜7.2)［13，15，16］。去氧腎上腺素與麻黃堿比較，更有利于維持母體血壓穩(wěn)定，改善胎兒的酸堿狀態(tài)，產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率［15～19］更低。Erkinaro等［20］比較了去氧腎上腺素和麻黃堿治療硬膜外麻醉導(dǎo)致的產(chǎn)婦低血壓，顯示雖然去氧腎上腺素對子宮和胎盤循環(huán)有輕微影響，但胎兒酸堿狀態(tài)和乳酸濃度沒有差異。這一發(fā)現(xiàn)表明α-腎上腺素能藥物去氧腎上腺素與麻黃堿相比較，對子宮胎盤血管收縮的影響是十分相似的。作者認為就這一點而言，在臨床上無重要意義。而臨床應(yīng)用實踐亦無確實證據(jù)表明去氧腎上腺素在剖宮產(chǎn)手術(shù)中有負面影響［12，14］。

2 去氧腎上腺素在產(chǎn)科應(yīng)用的現(xiàn)狀

在產(chǎn)科手術(shù)麻醉中，麻黃堿和去氧腎上腺素是主要的血管收縮藥。但不同國家、地區(qū)和不同麻醉醫(yī)師使用的觀點和習(xí)慣不同。

近十多年來，去氧腎上腺素在治療和預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻誘導(dǎo)時低血壓的應(yīng)用增加［7］，英國1999年95%產(chǎn)科使用麻黃堿［7，21］，而2006年有51%以去氧腎上腺素為第一線藥物［17，22］;一個對北美的調(diào)查表明麻黃堿和去氧腎上腺素使用約各占一半［23］。Allen等［8］2007年對美國292名產(chǎn)科麻醉醫(yī)師進行調(diào)查，在脊麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)時預(yù)防性使用麻黃堿占32%，用去氧腎上腺素占26%，兩種同用占8%，而33%則根據(jù)產(chǎn)婦血壓和心率使用麻黃堿或去氧腎上腺素;治療性應(yīng)用中，用麻黃堿占32%，用去氧腎上腺素占23%，兩種同用占4%，19%根據(jù)患者心率使用麻黃堿或去氧腎上腺素。作者認為，在臨床實踐中，麻黃堿和去氧腎上腺素在預(yù)防和治療脊麻后低血壓使用習(xí)慣上有很大不同。輸液預(yù)負荷聯(lián)合麻黃堿仍然是常用的方法。然而，大醫(yī)院的麻醉科醫(yī)師更常采用輸液共同負荷聯(lián)合血管收縮藥和預(yù)防性使用去氧腎上腺素。

2010年Lirk等［7］對歐洲國家的麻醉科醫(yī)師進行調(diào)查，60%以上的麻醉科醫(yī)師常規(guī)使用血管收縮藥預(yù)防低血壓，70%以上的麻醉科醫(yī)師仍以麻黃堿作為常規(guī)治療或預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的血管收縮藥，約40%也用去氧腎上腺素，約1/4的麻醉科醫(yī)師是根據(jù)患者的血壓和心率選擇使用麻黃堿或去氧腎上腺素。調(diào)查結(jié)果表明，去氧腎上腺素在預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的使用呈增加趨勢。作者認為在低血壓伴心動過速情況時，應(yīng)使用去氧腎上腺素。低血壓的標準為SBP＜100mmHg或90mmHg，或SBP下降＞基礎(chǔ)值20%或30%，近年來，多數(shù)采用第一個標準［3，4，8，18］。

3 去氧腎上腺素在預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻誘導(dǎo)低血壓的管理

預(yù)防性給予去氧腎上腺素的目的是保持脊麻后產(chǎn)婦血壓穩(wěn)定，減少惡心嘔吐和不適［3，4］。去氧腎上腺素的最佳給藥方法及劑量尚存在不同觀點。使用方法包括:一次性預(yù)防靜脈注射、間斷靜脈注射、持續(xù)靜脈輸注(微量輸液泵給藥)、麻黃堿－去氧腎上腺素聯(lián)合給藥等。

3.1 一次性靜脈注射 Tanaka等［23］采用up-down方法評估去氧腎上腺素一次性注射治療產(chǎn)婦低血壓和惡心的ED 95是159μg(95%CI122～317μg)。George等［24］用類似的方法評估去氧腎上腺素一次性注射治療低血壓的ED 90是147μg(95%CI 98～222μg)，但此研究結(jié)果比臨床類似應(yīng)用的劑量大。目前認為去氧腎上腺素治療或預(yù)防脊麻后低血壓一次性注射劑量為100μg［4，17，24］。而單獨預(yù)防性一次給藥注射50μg對預(yù)防低血壓效果不佳［19］。筆者的經(jīng)驗認為應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦基礎(chǔ)SBP和瞬時SBP水平靈活掌握一次性給藥劑量，一般在100～200μg范圍，預(yù)防性一次靜脈注射的給藥方法雖然簡單，但不能準確地預(yù)計最佳劑量。

3.2 預(yù)防性去氧腎上腺素持續(xù)輸注 持續(xù)靜脈輸注是將去氧腎上腺素稀釋后使用微量輸液泵輸入，輸注時間一般自鞘內(nèi)注射局麻藥后即刻開始至娩出胎兒或切開了子宮停止。去氧腎上腺素輸注速率(劑量)采用滴定法進行調(diào)節(jié)，使產(chǎn)婦目標血壓維持在基礎(chǔ)SBP值水平或基礎(chǔ)SBP上下波動＜基礎(chǔ)值SBP的10%～20%［3，4，16，25］。據(jù)報道［19］，去氧腎上腺素預(yù)防性輸注可使脊麻后低血壓發(fā)生率從85%～88%降至13%～23%。去氧腎上腺素的輸注劑量(μg)/時間(min)報道不一。以去氧腎上腺素25～100μg/min預(yù)防性持續(xù)泵入，能有效維持產(chǎn)婦血壓［12］。Cooper等［17］報道，2001年后，在脊麻剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性使用去氧腎上腺素持續(xù)輸注，在鞘內(nèi)注藥后即刻給予起始量為33μg/min，然后采用滴定法調(diào)控，使目標SBP保持在基礎(chǔ)值，當出現(xiàn)低血壓時，一次注射治療性去氧腎上腺素100μg。研究觀察到，去氧腎上腺素最大輸注劑量為67μg/min。Ngan Kee等［16］報道，鞘內(nèi)注藥后立即給予去氧腎上腺素100μg/min持續(xù)3min，然后以100μg/min輸注，并根據(jù)血壓調(diào)整輸注速率，直至娩出胎兒后停藥。對照組輸注生理鹽水，當SBP＜基礎(chǔ)值80%時，一次性注射去氧腎上腺素100μg，結(jié)果預(yù)防性去氧腎上腺素治療組產(chǎn)婦脊麻后低血壓發(fā)生率顯著低于對照組［(6/26，23%)vs(21/24，88%)］，去氧腎上腺素平均用量1260μg(1011～1640μg)，相當于42.7μg～69.2μg/min，臍動脈血PH及堿剩余正常［7.31(7.28～7.32)］和［－2.7(－3.4～－1.3)］。隨后Ngan Kee等［15］又報道，在鞘內(nèi)注射即時以去氧腎上腺素100μg/min靜脈輸注2min，然后采用滴定法維持產(chǎn)婦的目標SBP，在基礎(chǔ)SBP的100%組、90%組和80%組水平，結(jié)果觀察到100%組低血壓發(fā)生率顯著低于其余兩組，臍動脈血pH值顯著高于80%組(7.32VS7.30)，惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于其余兩組(4%vs16%和40%)。作者認為脊麻剖宮產(chǎn)術(shù)時應(yīng)用去氧腎上腺素最理想的方法是采用滴定法持續(xù)輸注，維持產(chǎn)婦血壓接近基礎(chǔ)值。Souza等［3］報道，以去氧腎上腺素100μg/min為初始量持續(xù)輸注，根據(jù)產(chǎn)婦SBP調(diào)整去氧腎上腺素輸入速度，維持SBP接近基礎(chǔ)值，觀察對不同劑量局麻藥(0.5%布比卡因8mg組和12mg組)脊麻后產(chǎn)婦低血壓及胎兒酸堿狀態(tài)的影響。結(jié)果兩組去氧腎上腺素劑量/時間分別為:(44.06±6.63)μg/min和(44.18±13.97)μg/min，低血壓意外分別為7例(23.09%)和2例(6.6%)、心動過緩4例(13.4%)和5例(16.7%)、惡心1例(3.3%)和0例(0%)，無嘔吐發(fā)生。胎兒臍動脈血pH值為(7.33±0.04)和(7.33±0.04)，剩余堿為－(1.2±1.4)和－(1.3±1.7)，無胎兒酸中毒(臍動脈血pH＜7.2)發(fā)生。

Loubert和Ngan Kee［4，15］的研究顯示，以去氧腎上腺素25μg/min或50μg/min輸注能有效預(yù)防剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻低血壓，而反應(yīng)性高血壓及心動過速發(fā)生率最低。產(chǎn)婦低血壓(SBP降低＞基礎(chǔ)值的20%)發(fā)生率顯著降低(16%)。隨后他又觀察采用平衡液2L預(yù)負荷聯(lián)合預(yù)防性去氧腎上腺素持續(xù)輸注，產(chǎn)婦低血壓發(fā)生率降至1.2%［26］。

3.3 去氧腎上腺素－麻黃堿聯(lián)合應(yīng)用 在剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用去氧腎上腺素和麻黃堿聯(lián)合應(yīng)用的目的是減少去氧腎上腺素反應(yīng)性高血壓、心動過緩和心排量降低或單純使用麻黃堿引起心動過速的發(fā)生率［11，27～29］。Mercier等［19，30］報道以去氧腎上腺素10μg/min加入麻黃堿2mg/min預(yù)防性輸注時，產(chǎn)婦脊麻后低血壓和惡心嘔吐發(fā)生率比單純麻黃堿2mg/min輸注顯著降低。但亦有報道［31，32］將麻黃堿加到去氧腎上腺素中輸注未見比單純?nèi)パ跄I上腺素更好。其中Cooper［31］還觀察到麻黃堿加入去氧腎上腺素后產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率從單純用去氧腎上腺素輸注的17%增加至55%，而兩者的動脈血壓相似。這可能是繼發(fā)于去氧腎上腺素誘導(dǎo)靜脈收縮，使前負荷減少和β-腎上腺素受體過度興奮，并由此降低迷走神經(jīng)張力，而導(dǎo)致發(fā)生與脊麻后低血壓相關(guān)的惡心嘔吐。目前，臨床采用兩種血管收縮藥聯(lián)合應(yīng)用者較少。

4 去氧腎上腺素在脊麻剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)用的優(yōu)缺點

4.1 去氧腎上腺素的優(yōu)點 去氧腎上腺素的優(yōu)點主要有:①升壓作用強，其作用強度是麻黃堿的80倍，即100μg去氧腎上腺素等于8mg麻黃堿［19，32］;②起效比麻黃堿快(61svs80s)［4，11，19］，其預(yù)防和治療脊麻后低血壓的效果更好;③預(yù)防性靜脈持續(xù)輸注容易通過滴定法調(diào)控最佳劑量;④與麻黃堿比較，持續(xù)輸注可更有效地保持產(chǎn)婦血壓接近基礎(chǔ)值;⑤與麻黃堿比較，可顯著減少產(chǎn)婦惡心、嘔吐發(fā)生率［2，3］;⑥與麻黃堿比較，胎兒酸堿狀態(tài)更好，不會引起酸中毒［3，4，12，19，27］。

4.2 去氧腎上腺素的缺點 雖然臨床使用去氧腎上腺素在正常胎兒沒有發(fā)現(xiàn)不良作用，但是在未足月胎兒急診強迫分娩合并高血壓患者或胎兒已存在異常情況時，使用去氧腎上腺素應(yīng)謹慎［10］。去氧腎上腺素的主要副作用有:①反應(yīng)性心率減慢，或至心動過緩［2］，發(fā)生率為5%～24.8%［3，19］，其機制可能是去氧腎上腺素激發(fā)外周阻力增加而導(dǎo)致左室后負荷增加和心動過緩［33］，這種情況往往是由于一次較大劑量注射或靜脈持續(xù)輸注劑量過大，至產(chǎn)婦血壓驟然升高后出現(xiàn);②伴隨心率緩慢可能導(dǎo)致心排量降低［11，21］;③反應(yīng)性高血壓。Souza［3］報道為33.6%和16.7%，Ngan Kee［15］報道高達47%。當一次注射劑量過大或較大劑量靜脈輸注時出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓;④頭痛。注射去氧腎上腺素后如血壓突然升高至160mmHg時，患者可訴頭痛不適;⑤有研究提示在預(yù)防性輸注去氧腎上腺素時，可能影響脊麻時局麻藥向頭部擴散，但其臨床作用未確定［10，11］。

剖宮產(chǎn)手術(shù)使用去氧腎上腺素時，為了避免出現(xiàn)不良作用和獲得最佳效果，使用前應(yīng)了解產(chǎn)婦和胎兒情況，最好采用較小劑量和滴定法持續(xù)靜脈輸注。剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓與阻滯平面的水平、孕婦的生理狀況、并存疾病、擇期手術(shù)或急診手術(shù)等多種因素有關(guān)。因此在臨床上，不是采用單一方法或是一種劑量的去氧腎上腺素就能完全避免母體低血壓的發(fā)生。適當輸液預(yù)負荷或共同負荷(1000～1500mL)聯(lián)合血管收縮藥是更合理和更有效的措施［4，7，18］?？筛鶕?jù)孕婦的血壓和心率選用麻黃堿或去氧腎上腺素。

雖然去氧腎上腺素被推薦為預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)手術(shù)脊麻后低血壓的第一線血管收縮藥，但實際上麻黃堿仍是常用的血管收縮藥。尤其當母體發(fā)生低血壓伴心動過緩時，麻黃堿可作為首選血管收縮藥［4］。迄今為止，脊麻剖宮產(chǎn)手術(shù)即使預(yù)防性輸注去氧腎上腺素或其他血管收縮藥，亦不能完全避免低血壓發(fā)生，因此，應(yīng)加強監(jiān)測和必要時給予血管收縮藥。

［1］Cheesman K，Brady JE，F(xiàn)lood P，et al.Epidemiology of anesthesia-related complications in labor and delivery，New York State，2002－2005［J］.Anesth Analg，2009，109(4):1174－1181.

［2］Jenkins JG，Khan MM.Anaesthesia for caesarean section:a survey in a UK region from 1992 to 2002［J］.Anaesthesia，2003，58(11):1114－1118.

［3］Souza VP，Amaral JLG，TardelliMA，et al.Effects of prophylactic continuous infusion of phenylephrine on reducing the mass of local anesthetic in patients undergoing spinal anesthesia for cesarean section［J］.Rev Bras Anestesiol，2011，61(4):409－424.

［4］Loubert C.Fluid and vasopressor management for cesarean delivery under spinal anesthesia:continuing pr of essional development［J］.Can JAnesth，2012，24(4):686－701.

［5］Williamson W，Burks D，Pipkin J，et al.Effect of timing of fluid bolus on reduction of spinal-Induced hypotension in patients undergoing elective cesarean delivery［J］.AANA Journal，2009，77(2):130－136.

［6］Tamilselvan P，F(xiàn)ernando R，Bray J，et al.The Effects of crystalloid and colloid preload on cardiac output in the parturient undergoing planned cesarean delivery under spinal anesthesia:a randomized trial［J］.Anesth Analg，2009，109(6):1916－1921.

［7］Lirk P，Haller I，Wong CA.Management of spinal anaesthesia-induced hypotension for caesarean delivery:a European survey［J］.European Journal of Anaesthesiology，2012，29(2):452－456.

［8］Allen TK，Muir HA，George RB，et al.A survey of themanagement of spinal-induced hypotension for scheduled cesarean delivery［J］.Int JObstet Anesth，2009，18(4):356－361.

［9］Banerjee A，Stocche RM，Angle P，et al.Preload or coload for spinal anesthesia for elective cesarean delivery:ametaanalysis［J］.Can JAnesth，2010，57(1):24－31.

［10］Gunusen I，Karaman S，Ertugrul V，et al.Effects of fluid preload(crystalloid or colloid)compared with crystalloid coload plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery［J］.Anaesthesia and Intensive Care，2010，38(3):647－653.

［11］Ngan Kee WD，khaw KS.Vasopressors in obstetrics:what should we be using?［J］.Current Opinion in Anaesthesiology，2006，19(3):238－243.

［12］Ngan Kee WD.Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section［J］.Current Opinion in Anaesthesiology，2010，23(3):304－309.

［13］Ralston DH，Shnider SM，delorimier AA.Effects of equipotent ephedrine，metaraminol，mephentermine，andmethoxamine on uterine blod flow in the pregnant ewe［J］.Anesthesiology，1974，40(3):354－357.

［14］Ngan KeeWD，Khaw KS，Lau TK.Randomised double-blinded comparison of phenylephrinevsephedrine for maintaining blood pressure during spinal anaesthesia for non-elective caesarean section ［J］.Anaesthesia，2008，63(12):1319－1326.

［15］Ngan Kee WD，Khaw KS，Ng FF.Prophylactic phenylephrine infusion for preventing hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2004，98(3):815－821.

［16］Cooper DW，Sharma S，Orakkan P，et al.Retrospective study of association between choice of vasopressor given during spinal anaesthesia for high-risk caesarean delivery and fet al pH［J］.Int JObstet Anesth，2010，19(1):44－49.

［17］Ngan Kee WD，Khaw KS，Ng FF.Comparison of phenylephrine infusion regimens formaintaining maternal blood pressure during spinal anaesthesia for caesarean section［J］.Br JAnaesthesia，2004，92(4):469－474.

［18］Veeser M，H of mann T，Roth R，et al.Vasopressors for the management of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section.Systematic review and cumulative meta-analysis［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2012，56(7):810－816.

［19］Habib AS.A Review of the impact of phenylephrine administration on maternal hemodynamics and maternal and neonatal outcomes in women undergoing cesarean delivery under spinal anesthesia［J］.Anesth Analg，2012，114(2):377－390.

［20］Erkinaro T，Makikallio K，Kavasmaa T，et al.Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and placental circulations and fet al outcome following fet al hypoxaemia and epidural-induced hypotension in a sheep model［J］.Br J Anaesth，2004，93(6):825－832.

［21］Burns SM，Cowan CM，Wilkes RG.Prevention and management of hypotension during spinal anaesthesia for elective caesarean section:a survey of practice［J］.Anaesthesia，2001，56(5):794－798.

［22］McGlennan A，Patel N，Sujith B，et al.A survey of pre-loading and vasopressor use during regional anaesthesia for caesarean section ［J］.Int JObstet Anesth，2007，16(1):S27.

［23］Tanaka M，Balki M，Parkes RK，et al.ED95 of phenylephrine to prevent spinal-induced hypotension and/or nausea at elective cesarean delivery［J］.Int J Obstet Anesth，2009，18(2):125－130.

［24］George RB，McKeen D，Columb MO，et al.Up-down determination of the 90% effective dose of phenylephrine for the treatment of spinal anesthesia-induced hypotension in parturients undergoing cesarean delivery［J］.Anesth Analg，2010，110(1):154－158.

［25］Soo JC，Lacey S，Kluger R，et al.Defining intra-operative hypotension:a pilot comparison of blood pressure during sleep and general anaesthesia［J］.Anaesthesia，2011，66(2):354－360.

［26］Ngan Kee WD，Khaw KS，Ng FF.Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery:an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration［J］.Anesthesiology，2005，103(4):744－750.

［27］Magalhaes E，Goveia CS，Araujo Ladeira LC，et al.Ephedrine versus phenylephrine:prevention of hypotension during spinal block for cesarean section and effects on the fetus［J］.Rev Bras Anestesiol，2009，59(1):11－20.

［28］Mercier FJ，Riley ET，F(xiàn)rederickson WL，et al.Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section［J］.Anesthesiology，2001，95(4):668－674.

［29］Loughrey JP，Yao N，Datta S，et al.Hemodynamic effects of spinal anesthesia and simultaneous intravenous bolus of combined phenylephrine and ephedrine compared with ephedrine for cesarean delivery［J］.Int J Obstet Anesth，2005，14(1):43－47.

［30］Mercier FJ，Riley ET，F(xiàn)rederickson WL，et al.Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section ［J］.Anesthesiology，2001，95(3):668－674.

［31］Cooper DW，Carpenter M，Mowbray P，et al.Fet al and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery［J］.Anesthesiology，2002，97(6):1582－1590.

［32］Ngan Kee WD，Lee A，Khaw KS，et al.A randomized double-blinded comparison of phenylephrine and ephedrine infusion combinations to maintain blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery:the effects on fet al acidbase status and hemodynamic control［J］.Anesth Analg，2008，107(4):1295－1302.

［33］Macarthur A，Riley ET.Obstetric anesthesia controversies:vasopressor choice for post spinal hypotension during cesarean delivey［J］.Int Anesthesiol Clin，2007，45(1):115－132.