趙婭敏，劉錦濤，余細球，范東俊

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院消化內科，廣東 深圳 518001

內鏡逆行性胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)不僅是膽胰疾病診斷的金標準，而且是有效的治療手段，但ERCP是一項高難度、高風險的內鏡技術，可能出現嚴重并發(fā)癥，導致不良后果，危及生命。因此，需要臨床醫(yī)師有豐富的經驗，現將我院2003年1月－2012年4月行ERCP患者的臨床資料進行分析，總結相關并發(fā)癥發(fā)生情況，歸納有效預防手段，以進一步提高ERCP并發(fā)癥診治水平。

1 資料與方法

1.1 ERCP診療情況 隨訪214例行ERCP患者，男165例，女49例;年齡15～87歲，中位年齡57.8歲，60歲以上者71例;所有患者均經腹部B超、CT或MRCP明確診斷，ERCP術后確診膽總管結石142例、復發(fā)性化膿性膽管炎20例、惡性梗阻性黃疸18例、慢性胰腺炎7例、膽總管狹窄20例、硬化性膽管炎4例、膽漏2例、膽管乳頭狀黏液瘤1例。214例患者中204例選擇性插管成功并行ERCP治療取石成功(95.3%)，其中10例因乳頭變異、結石巨大、無法碎石、梗阻嚴重導絲無法通過、不能耐受等終止操作轉外科手術治療。行EST術145例，預切開28例，氣囊擴張112例，術后放置鼻膽管引流174例(81.3%)，內支架引流34例(15.9%)。

1.2 器械 Olympus公司 JF230、TJF240、JF260-V 型電子十二指腸鏡、高頻電發(fā)生器及相關附件。

1.3 操作方法 術前患者禁食6～8 h，取左側俯臥位，在異丙酚靜脈麻醉下進鏡至十二指腸降段，尋見乳頭后斑馬導絲引導下選擇性插管造影，觀察膽胰管病變后再做相應處理，術后禁食24 h，觀察生命體征及腹部體征，術后2 h、24 h查血常規(guī)、血淀粉酶、膽紅素、轉氨酶、CRP等項目，觀察ENBD引流情況，記錄引流量及引流液顏色。隨訪6個月后，統(tǒng)計分析ERCP術后并發(fā)癥情況。

1.4 并發(fā)癥的診斷 (1)術后胰腺炎:新出現的或加重的腹痛，伴血清淀粉酶超過3倍或高出正常上限并持續(xù)24 h;(2)感染:包括急性膽管炎、膽囊炎，有腹痛、發(fā)熱、黃疸、全身中毒癥狀或感染性休克等的臨床癥狀和體征，合并或肝功能異常、膽紅素升高、膽管擴張等;(3)消化道出血:有嘔血、黑便等消化道出血的表現，HGB進行性下降，或經內鏡證實;(4)消化道穿孔:影像學發(fā)現膈下或后腹膜游離氣體或皮下氣腫;(5)心肺并發(fā)癥:包括心源性哮喘、低氧血癥及吸入性肺炎。

2 結果

214例行ERCP的患者中，共發(fā)生并發(fā)癥30例(14.0%)，其中出血 5 例(2.3%)，術后胰腺炎 5 例(2.3%)，高淀粉酶血癥19例(8.9%)，膽管炎感染1例(0.47%)，無穿孔及其他心肺并發(fā)癥病例，無死亡病例。

分析所有出現并發(fā)癥的患者73例行EST或pre-Cut，出血5例，包括術中出血2例(0.9%)，術后遲發(fā)出血3例(1.4%)。2例術中出血者均為男性，年齡＞60歲，行EST見切口出血，影響視野，經內鏡下局部噴灑腎上腺素、黏膜下注射或鈦夾等止血成功;術后遲發(fā)性出血3例，發(fā)生在術后6 h～2周，男2例，女1例，年齡13～65歲，中位年齡39.3歲，1例為38歲男性，診斷結腸癌并全身轉移，因肝門部狹窄出現阻塞性黃疸，術中行EST，于肝門部超過狹窄段放置塑料支架2枚，引流通暢，術后48 h出現腹痛、大汗、淡漠、血壓進行性下降、失血性休克，鏡下止血成功，追蹤患者2周后死于原發(fā)病;1例13歲男性，診斷膽總管結石，行ERCP、EST及取石術，術后2周拔除鼻膽管后出現黑便、頭昏，經內鏡證實乳頭切開處出血，鏡下止血成功;另1例65歲女性，診斷膽總管結石，多年前曾行過膽囊切除及膽總管探查，放置膽總管鈦夾，網籃拖拉出一不規(guī)則物體，術后6 h出現腹痛、血壓下降等膽管出血的表現，鏡下止血失敗，最終手術治療后出院。5例患者增加住院時間1～7 d，平均治療費用增加9680.5元。術后胰腺炎共發(fā)生5例，年齡20～45歲，中位年齡35.3歲，女3例，男2例，所有患者均行EST術，其中2例既往曾有胰腺炎病史，1例胰管反復胰管插管及注射造影劑，術中胰管胰管造影劑排出緩慢，2例行球囊擴張術，術后2～24 h出現不同程度上腹痛，血清淀粉酶升高3倍以上，除外其他疾病，影像學胰腺有形態(tài)學改變，使用生長抑素等治療后全部治愈，平均住院時間延長2～5 d，平均住院費用增加8547.4元;19例出現高淀粉酶血癥，患者無腹痛癥狀，未超過24 h淀粉酶降至正常;膽管炎1例，中年男性，診斷肝門部占位，術中造影顯示高位膽管狹窄，術中放置2枚10 cm×7.5 Fr塑料支架，由于狹窄位置高，放置支架有一定困難，術后8 h出現煩躁、腹痛、血壓進行性下降、感染性休克，抗休克治療成功，追蹤患者2周后死于腫瘤其他并發(fā)癥。

3 討論

經內鏡逆行胰膽管造影術至今已有44年的歷史，自1968年McCune等首次報道十二指腸側視鏡對乳頭插管、1973年報道內鏡下乳頭切開術以來廣泛應用于臨床，深受青睞，如今已經成為內鏡微創(chuàng)時代的代表。然而，ERCP是一項高難度、高風險的技術，術中及術后可能出現各種并發(fā)癥，危及患者生命，目前報道的發(fā)生率為 5% ～40%［1］，死亡率 0.4% ～0.5%。因此，臨床醫(yī)生應高度重視ERCP可能出現的各種并發(fā)癥并及時防治。

胰腺炎是 ERCP最常見、最嚴重的并發(fā)癥，約75%的患者會出現血清淀粉酶升高，但淀粉酶升高不一定會出現急性胰腺炎，高淀粉酶血癥往往不伴有腹痛，持續(xù)2～3 d恢復正常，影像學檢查胰腺無形態(tài)學改變。多項研究顯示術后胰腺炎的發(fā)生率大約3.5%(1.6% ～15.7%)［2］，本研究與此接近。

發(fā)生術后胰腺炎的危險因素很多，包括球囊擴張、既往術后胰腺炎病史、血清膽紅素正常、胰管內注射、胰管切開、預切開、可疑乳頭括約肌功能障礙(sphincter of oddi dysfunction，SOD)、年輕女性等。另外內鏡醫(yī)師的操作經驗、預切開的時機、操作時間、插管次數、方向等都有可能增加風險，對懷疑SOD的患者術后發(fā)生胰腺炎的危險性增加20% ～25%，無論其有無行括約肌測壓;內鏡球囊擴張，目前已經成為代替EST的一種方法，但2項研究［3］均表明球囊擴張比標準的EST術后胰腺炎發(fā)生率明顯增加。

本研究發(fā)生胰腺炎共5例，均行EST術，其中2例有胰腺炎病史，1例胰管反復胰管插管及注射造影劑，術中胰管胰管造影劑排出緩慢，2例行球囊擴張術，術后2～24 h出現癥狀，淀粉酶升高，靜滴生長抑素等治療后全部治愈，但患者平均住院時間延長，平均住院費用增加。如何降低術后胰腺炎的發(fā)生率，一直是業(yè)內討論的熱點，主要包括非技術性方法和技術性方法兩大類。從非技術性方法的角度來說:(1)嚴格篩選患者，以治療性ERCP為主;(2)預防性藥物的使用。從內鏡操作技術的角度看:(1)胰管支架置入可顯著降低術后胰腺炎的發(fā)生;(2)導絲引導下插管的技術，不僅明顯提高插管成功率，還能顯著降低術后胰腺炎發(fā)生率，目前導絲引導下插管已經成為標準的插管技術;(3)雙導絲插管技術，但Vila等［1］的研究認為雙導絲插管與標準的插管方法相比并不能顯著提高插管成功率及降低術后胰腺炎發(fā)生率;(4)針刀乳頭切開術、胰管預切開、瘺管切開術等最近報道可達到理想效果。因此，術前充分評估、嚴格把握適應證、注意導絲引導下插管方向、胰管顯影次數、減少胰管插管次數、避免黏膜下注射造影劑、把握EST切開方向、大小及深度、術后嚴密觀察病情、及時藥物防治等都是臨床內鏡醫(yī)師在ERCP術中及術后注意的問題。

大多數ERCP術后相關的出血都是指消化道腔內出血，然而也有肝臟、脾臟、腹腔血腫形成的報道［4］。有10%～30%的患者在括約肌切開過程中出現一定程度的出血，出血也可以在術后1 d～2周發(fā)生，危險因素主要包括乳頭切開術術者的操作經驗、凝血功能障礙、血液透析、術后72 h內使用抗凝治療、急性膽管炎或乳頭狹窄、預切開等。本研究術后出血發(fā)生率相對較高，其中術中出血2例，切開及切開后出現不同程度滲血，少量滲血暫不處理繼續(xù)操作后出血可自行停止，出血量多時經內鏡止血成功。術后延遲出血3例，發(fā)生在術后6 h～2周，1例因肝門部狹窄放塑料支架引流，術中行EST，術后48 h迅速出現腹痛、血壓進行性下降、失血性休克，分析與患者凝血功能差有一定關系;1例13歲男性，因膽總管結石行ERCP、EST及取石治療，留置鼻膽管，術后2周拔除鼻膽管后突然出現黑便，內鏡證實乳頭切開處新鮮血痂，分析可能與拔除鼻膽管刮傷乳頭切口有關;另1例老年女性，診斷膽總管結石，多年前曾行過膽囊切除及膽總管探查，放置膽總管鈦夾，網籃拖拉出一不規(guī)則物體，結合病史及術中造影所見，懷疑為鈦架，術中可能撕裂膽總管，鏡下止血失敗，最終手術治療后出院，總結所有出血病例均明顯增加住院時間及費用，對患者造成不良后果，因此，嚴格篩選患者、術前充分評估病情、術中注意操作、動作輕柔等都可減少術后出血的發(fā)生。一旦發(fā)生出血，無論是括約肌切開術中的即時出血還是術后遲發(fā)出血，通常先鏡下止血，包括局部黏膜注射腎上腺素、熱探頭、球囊壓迫止血、鈦夾鏡下止血等，對于頑固性的出血則需血管造影或手術治療。

ERCP術后出現感染最常見的是膽管炎及膽囊炎，發(fā)生術后膽管炎的概率低于1%。主要的危險因素包括同時進行的經皮內鏡操作、惡性狹窄支架置入、黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽管引流失敗等，對于肝門部的惡性狹窄，術后發(fā)生膽管炎的概率高達17% ～49%，內鏡醫(yī)師應避免肝內膽管注入過多造影劑且及時引流注入造影劑，單支架置入與雙支架置入引流效果相當，并且風險較雙支架小。術后膽囊炎的發(fā)生率大概是0.2% ～0.5%，發(fā)生的危險因素主要是膽囊結石及術中膽囊造影劑顯影，另外對有些病例放置覆膜金屬支架需注意閉塞膽囊管，引起膽囊炎。最近一項超過11年的11484例ERCP病例的薈萃分析顯示抗生素的使用可有效預防術后感染［5］，ASGE指南也推薦對明確或可疑的阻塞性黃疸的患者及術后未能理想引流的患者術前預防性使用抗生素［6］，本研究中的1例患者，中年男性，診斷肝門部占位，術中造影顯示高位膽管狹窄，術中放置2枚10 cm×7.5 Fr塑料支架，由于狹窄位置高，放置支架有一定困難，術后8 h出現煩躁、腹痛、血壓進行性下降、感染性休克，經抗休克治療成功，該病例屬于高位膽管狹窄，術前雖然已充分評估病情，但造影后顯示膽管狹窄長度較長，未行球囊擴張狹窄段，盡管放置支架引流，但引流不理想，術前術后考慮到引流不理想已預防性使用抗生素，仍發(fā)生膽管炎，因此對于此類患者行ERCP解除黃疸，必須做到充分的引流，否則術后感染概率極高，后果嚴重。

ERCP術后穿孔發(fā)生率為0.1% ～0.6%，穿孔的類型主要有導絲引起的穿孔、括約肌切開過程中乳頭周圍的穿孔及乳頭遠處腸道的穿孔。穿孔的危險因素包括乳頭括約肌切開術、預切開、B-II式術后、惡性腫瘤、黏膜下注射造影劑、膽管狹窄擴張術、SOD及操作時間過長等［7］。及時發(fā)現及膽管、胃管的引流、廣譜抗生素使用對不需手術處理的86%患者有效。對于嚴重病例，酌情考慮手術治療。

ERCP并發(fā)癥一旦發(fā)生往往因救治的措施不同，病情發(fā)展不一等原因，導致不同臨床結局，分析本組病例并發(fā)癥發(fā)生情況與文獻類似。對于急性梗阻性黃疸合并膽管炎、胰腺炎的患者，由于十二指腸乳頭炎癥明顯、患者全身炎癥反應等病情影響，可考慮先鼻膽管或塑料支架引流，待膽管炎好轉再次行治療性ERCP的操作，可在一定程度上減少一次性操作的高并發(fā)癥發(fā)生的風險。因此，嚴格掌握ERCP適應證及禁忌證、熟練提高技術水平、積累豐富臨床經驗、密切觀察病情，對減少ERCP術后并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者治療的安全性意義重大。

總之，ERCP及其相關技術是治療膽胰疾病安全、可靠、微創(chuàng)、經濟的方法，術者應熟練掌握，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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［3］Weinberg BM，Shindy W，Lo S.Endoscopic balloon sphincter dilation(sphincteroplasty)versus sphincterotomy for common bile duct stones［J］.Cochrane Database Syst Rev，2006，18(4):CD004890.

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