弓艷霞，王邦茂

1.天津市南開醫(yī)院消化內(nèi)科，天津 300100;2.天津醫(yī)科大學總醫(yī)院消化內(nèi)科

AIH是肝臟的免疫性疾病，有40% ～50%的AIH患者至少并發(fā)一種免疫性疾病，從而表現(xiàn)出多系統(tǒng)、多臟器的免疫性疾病。常見合并的免疫相關性疾病有甲狀腺疾病、類風濕性關節(jié)炎、DM、干燥綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。本研究分析AIH患者的空腹血糖，驗證AIH與肝源性糖尿病(hepatogenous diabetes，HD)發(fā)生的相關性，探討HD的發(fā)生機制。臨床工作中，我們觀察到:與HBV患者相比，AIH患者似乎更易出現(xiàn)高血糖［1］。為了驗證這一現(xiàn)象，我們收集同期的AIH和HBV患者的病例資料，同時除外肝功能不同對血糖的影響，將兩種病例資料按照不合并肝硬化、合并肝硬化肝功能Child-Pugh分級的不同對比分析，對這些患者僅檢測空腹血糖，初步驗證這一趨勢。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 75例AIH患者資料:診斷標準依據(jù)1999年IAIHG推薦的AIH積分系統(tǒng)。75例患者中，男12例(占16.00%)，女 63 例(占 84.00%)，年齡 15 ～103歲，中位年齡59.80歲;未合并肝硬化者12例，合并肝硬化肝功能Child-Pugh分級A級43例，B級17例，C級3例。

1.1.2 105例HBV患者資料:診斷標準依據(jù)2005年12月10日由中華醫(yī)學會肝病學分會和中華醫(yī)學會感染病學分會聯(lián)合制訂“慢性乙型肝炎防治指南”，即有HBV或乙型肝炎表面抗原(hepatitis B virus surface antigen，HBsAg)陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和(或)HBV DNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染，并根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果確診。未合并肝硬化患者23例，合并肝硬化肝功能Child-Pugh分級A級者43例，B級30例，C級9例。

1.2 肝硬化診斷標準 依據(jù)癥狀、體征、實驗室檢查、B超、CT及胃鏡結(jié)果判定。Child-Pugh分級如下:肝性腦病:無(+1)，Ⅰ～Ⅱ期(+2)，Ⅲ ～Ⅳ期(+3);腹水:無(+1)，易消退(+2)，難消退(+3);膽紅素(μmol/L):34(+1)，34 ～51(+2)，51(+3);白蛋白(g/L):35(+1)，28 ～35(+2)，28(+3);凝血酶原時間(s):14(+1)，15 ～17(+2)，18(+3)。結(jié)果判定:A級5～8分，B級9～11分，C級12～15分。

1.3 血糖檢測方法 氧化酶法，用Olympus原裝試劑，按試劑說明設定參數(shù)，由Olympus AU2640全自動生化分析儀測定。以空腹血清葡萄糖濃度3.6～5.8 mmol/L為參考值，＞5.8 mmol/L判為高血糖。

1.4 統(tǒng)計學處理 以SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，按照P＜0.05作為檢驗水準，樣本率的比較采用檢驗和四格表精確概率法判斷。

2 結(jié)果

75例AIH患者中38例出現(xiàn)高血糖(50.67%);在未形成肝硬化之前及合并肝硬化肝功能Child-Pugh分級處于A級時，AIH高血糖的發(fā)病率分別為33.33%和51.16%，高于HBV，二者差異具有統(tǒng)計學意義。合并肝硬化肝功能Child-Pugh分級處于B級時，AIH高血糖的發(fā)生率為64.71%，高于HBV，但二者比較差異無統(tǒng)計學意義。合并肝硬化肝功能Child-Pugh分級處于C級時，尚不能說明AIH較HBV易出現(xiàn)高血糖(見表1)。

表1 AIH和HBV高血糖發(fā)生率情況Tab 1 The incidence rate of hyperglycemia in AIH and HBV

3 討論

1906年Naunyn等提出HD，指出慢性肝病時，可出現(xiàn)糖代謝紊亂，部分患者最終發(fā)展成DM，這種繼發(fā)于肝實質(zhì)損害發(fā)生的糖代謝紊亂，稱為肝源性或肝性糖尿病。臨床表現(xiàn)以高血糖、葡萄糖耐量降低為特征。

HD診斷標準為［2］:① 肝病發(fā)生在DM之前或同時發(fā)生;② 無DM家族史及既往史，無垂體、腎上腺、甲狀腺疾病;③有肝病的臨床表現(xiàn)、生化檢查、病毒學標志或組織學變化，空腹血糖升高達糖尿病WHO診斷標準(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L);④血糖的變化與肝功能的好轉(zhuǎn)或惡化相一致;⑤排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂，排除了如妊娠、垂體、胰腺、腎上腺、甲狀腺、應激等疾病所致的繼發(fā)性DM。

HD病因多種，如代謝紊亂、肥胖相關的非酒精性脂肪肝［3］、酒精性脂肪肝、病毒性肝炎、免疫性肝炎等，病因不同則出現(xiàn)HD的幾率不同。本研究中，未合并肝硬化及合并肝硬化肝功能Child-Pugh處于A級時，AIH較HBV易并發(fā)高血糖(P＜0.05)，說明不同病因其發(fā)生HD的幾率不同。從而可以從不同的病因方面探討HD的發(fā)生機制。

肝臟是維持血糖濃度相對穩(wěn)定的重要器官，有較強的糖原合成、分解能力，餐后肝臟能截留約55%的葡萄糖并將其轉(zhuǎn)化為糖原。當肝細胞損傷，葡萄糖激酶和糖原合成酶活性降低，則影響葡萄糖的磷酸化和糖原合成。另外，葡萄糖氧化限速酶、己糖激酶、丙酮酸激酶活性也低下，分別影響葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化，從而不同程度引起高血糖。

HBV時肝細胞攝取糖障礙，導致肝糖原合成障礙，糖耐量異常，脂肪分解增加，糖利用減少，嚴重肝損傷時，糖有氧氧化及三羧酸循環(huán)運轉(zhuǎn)障礙，必然引起血糖濃度不同程度升高。

本研究中，63例AIH合并肝硬化患者，其中高血糖34例，占53.97%，提示AIH除了肝臟本身因素外，尚存在免疫等其他因素。在75例AIH患者中，觀察到5例患者影像學有胰腺的改變，如:胰腺腫大、胰石、膽總管擴張等，有9例患者肝功能為淤膽表現(xiàn)，進一步說明有自身免疫性胰腺炎的可能。43%～68%自身免疫性胰腺炎患者可伴發(fā)有 DM，以2型 DM為多［4］。Taniguchi等［5］報道了伴有1型DM的自身免疫性胰腺炎病例。如果伴隨自身免疫性胰腺炎，則會引起胰腺組織水腫、缺血、壞死等，從而影響胰島素的分泌與釋放，促使血糖升高。近年，對肝干細胞的研究表明肝臟和胰腺有相似的組織結(jié)構和胚胎起源，提示免疫紊亂導致AIH的同時可能伴發(fā)自身免疫性胰腺炎［6］。當然，有待血清碳酸酐酶抗體、IgG4等的檢測及胰腺組織活檢驗證。同時AIH增加了肝癌風險［7］，肝損害增加，隨之糖代謝紊亂增加，進而出現(xiàn)HD風險增加。

本研究可以看出，AIH較HBV更易出現(xiàn)高血糖，臨床AIH患者常規(guī)血糖檢查具有重要意義，當然AIH是否與HD有直接關系，尚需要糖耐量檢測等進一步驗證。

［1］Gong YX，Wang BM.TypeⅠautoimmune hepatitis:an analysis of 102 cases［J］.World Chinese Journal of Digestoligy，2008，16(3):322-325.弓艷霞，王邦茂.Ⅰ型自身免疫性肝炎分析102例［J］.世界華人消化雜志，2008，16(3):322-325.

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