藍勝勇

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530021)

癲癇是一種常見而病因復雜的慢性臨床癥候群，是由多種病因引起的，以大腦神經(jīng)元反復性、突發(fā)性異常放電為特征的腦功能障礙性疾病。流行病學調(diào)查表明，我國癲癇的終身患病率為4．6‰，病人約900萬左右。其中約30%左右患者藥物治療無效，屬于藥物難治性癲癇，這類病人中50%可通過外科手術方法，達到控制癥狀［1］。本文就難治性癲癇術前評估及外科治療進展綜述如下。

1 難治性癲癇的概述

目前對難治性癲癇尚無統(tǒng)一規(guī)范的定義，一般認為合理使用2～3種第一線抗癲癇藥物，經(jīng)過2年以上正規(guī)治療，監(jiān)測血藥濃度在有效范圍內(nèi)，仍不能有效控制，且影響日常生活、工作和學習的一類癲癇［2］為難治性癲癇。對于難治性癲癇的診斷和界定，還不能完全量化統(tǒng)一，常用的治療手段在目前依然是藥物為主，外科治療的效果取決于病例及手術方式的選擇，以及術前致癇灶的準確定位，常用手術方法有:①手術切除病灶;②癲癇放電傳播途徑的切斷功能性手術;③毀損及刺激手術。

2 癲癇外科術前評估手段

2． 1 非侵襲性檢查

2．1．1 臨床發(fā)作的癥狀學評估 癲癇發(fā)作的癥狀學分析是定位致癇區(qū)的基礎，通過追問患者的起病原因及第一次發(fā)作情況和對神經(jīng)系統(tǒng)檢查、視野檢查等有助于致癇病灶的定位。曾高等［3］對30例患者進行術前綜合評估，結(jié)果有單純部分性發(fā)作2例，復雜部分性發(fā)作3例，其余25例為部分性繼發(fā)全面性發(fā)作?？沙醪搅私饣颊咚幍臓顟B(tài)、了解致癲灶所涉及的功能區(qū)，為進行下一步評估基礎有較大幫助。

2．1．2 腦電圖(EEG)檢查 EEG檢查探明癇性放電起始部位為確定癲癇致癇灶的最確切依據(jù)，對癲癇性質(zhì)的陽性率可達30%～50%。應用常規(guī)腦電圖檢查可初步判斷癲癇的類型，對癲癇外科術前定位以及術后療效的判定等有幫助。張風平等［4］對15例難治性癲病人術前、術中定位資料及術后隨訪情況進行分析，顯示15例均在術前及術中記錄到癲病樣放電，為手術定位切除病灶提供了可靠的依據(jù)。

2．1．3 視頻腦電圖監(jiān)測(VEEG) 國際上普遍采用VEEG對癲癇及癲癇綜合征分類，把患者腦電圖與發(fā)作時局部、全身表現(xiàn)同步記錄，并從屏幕上直視反復發(fā)作全過程與腦電圖記錄全程，提高癲癇的臨床診斷及分類。李哲賢等［5］對22例難治性非驚厥發(fā)作性癲癇患者行VEEG監(jiān)測24～48 h，并行頭MRI、發(fā)作間期PET-CT和腦磁圖(MEG)檢查。VEEG定位的致癇灶區(qū)與頭MRI有結(jié)構(gòu)異常者符合率為100%，與PET-CT符合率為82．35%，與MEG符合率為100%，與11例手術治療患者的ECoG監(jiān)測符合率為100%。提示VEEG可提高癲癇患者非驚厥類發(fā)作的檢出率，有助于癲癇的分類，可準確地定位致癇灶。

2．1．4 功能磁共振(fMRI)和磁共振波譜(MRS)fMRI是反映特定腦功能活動或血流動力學變化的成像技術，應用于癲癇灶定位、顳葉切除術前語言、記憶評估及認知損害等方面。陳建斌等［6］對150例難治性癲癇患者的臨床資料分析結(jié)果顯示，術前MRI檢查定側(cè)定位準確率達70．6%。但因fMRI的使用需要一定的基礎設施和技術，目前，在大多數(shù)機構(gòu)還達不到這種要求。MRS是近年來應用于癲癇定位研究的新技術，常規(guī)MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)引起癲癇發(fā)作的病理改變，對顳葉癲癇的定位診斷受到廣泛重視。趙丹等［7］分析MRS在難治性癲癇患者病灶定位顯示，15例譜線基線穩(wěn)定，13例癲癇患者MRS結(jié)果與正常對照組測值平均值比較發(fā)現(xiàn)異常，定位信息與顱內(nèi)電極和病理符合。

2．1．5 單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)及正電子發(fā)射計算機斷層掃描(PET)PET或SPECT技術能夠提供腦血流、代謝及受體功能改變信息，可為定位致癇灶和確立手術方案提供依據(jù)。有研究報道［8］，發(fā)作期SPECT病灶檢出率達91．3%，發(fā)作間期為61．2%，顳葉癲癇與非顳葉癲癇的檢出率則無明顯差異。廖聲潮等［9］報道，PET腦顯像對于顳葉癲癇致癇灶的代謝改變的敏感性為90．5%，19例PET陽性患者中，16例與EEG吻合，特異性為84．2%。但PET顯示的低代謝區(qū)比病灶及癲癇灶范圍大，手術時尚需綜合分析臨床特點及EEG檢查結(jié)果，以進一步明確致癇灶。

2．1．6 腦磁圖(MEG)及腦電偶極子定位法(DLM)腦磁圖是一種無創(chuàng)性測定腦電活動檢查手段，可明確定位顳葉致病灶，區(qū)分中間部、外側(cè)部和彌漫性癇性發(fā)作，以確定癲癇活動與致病灶及語言皮質(zhì)的關系，為癲癇外科手術提供幫助。張寧等［10］應用MEG技術對致癇灶進行定位，l13例患者中MEG定位局限于單個葉的為91例。DLM是借助于電子計算機技術，能顯示皮質(zhì)及其深部癇性放電的立體形態(tài)，為手術提供極有價值的定位信息［11］。

2． 2 侵襲性監(jiān)測評估

2．2．1 硬膜下電極植入監(jiān)測EEG 在EEG定側(cè)不可靠或定位不明確時，應用硬膜下條狀電極植入監(jiān)測EEG。可探測到1cm范圍內(nèi)皮質(zhì)的異常放電情況，對準確判斷致癇灶尤其位于縱裂、顱底等隱蔽部位的致癇灶具有重要的意義。郭毅等［12］分析8例應用有創(chuàng)腦電監(jiān)測的枕葉癲癇病例，行致癇區(qū)手術切除。結(jié)果6例術后無癲癇發(fā)作，2例發(fā)作次數(shù)明顯減少，認為其對于明確致癇區(qū)及視覺皮層、精確切除致癇區(qū)具有重要意義，在其輔助下難治性枕葉癲癇的外科療效提高，并發(fā)癥減少。2．2．2 顱內(nèi)深部電極EEG 顱內(nèi)深部電極EEG用于記錄深部結(jié)構(gòu)如海馬、杏仁核或深部病變異常放電活動，符合率可達85%。適用于影像學發(fā)現(xiàn)病灶與頭皮EEG定位不一致、顳葉癲癇不能定側(cè)或一側(cè)廣泛異常放電需要確定范圍、致癇灶與功能區(qū)有關系，需術前確定功能區(qū)，設計精確切除方案。張國君等［13］探討顱內(nèi)埋置電極腦電圖監(jiān)測定位癲癇灶的意義及其安全性，對癲癇發(fā)作初始期84．2%病人準確定位了致癇灶，無顱內(nèi)出血和感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。認為選擇性應用硬膜下干深部電極長程視頻腦電監(jiān)測是一種安全、有效的檢查方法，癲癇發(fā)作初始期異常放電的節(jié)律和范圍是可靠的致癇灶定位指標。

2．2．3 皮層腦電圖(ECoG)ECoG能直接記錄大腦皮層表面的電活動，可連續(xù)監(jiān)測皮層腦電狀況，比頭皮腦電波幅大約10倍，定位更加精確，對確定致癇灶的部位和手術切除范圍具有臨床意義［14］。馮麗等［15］分析50例患者手術前采用ECoG在致癇灶表面及其周圍均記錄到散在的或密集的癇樣放電。隨訪12～24個月，有效率92%，認為應用ECoG術中Ib:N切除致癇灶是治療難治性顳葉癲癇的有效方法。

3 癲癇的外科手術方式

3． 1 癲癇灶的切除性手術

3．1．1 大腦皮層癲癇灶切除術 目前手術治療局灶性癲癇最基本的方法，目的是切除產(chǎn)癇灶，手術療效與致癇灶的精確定位及切除范圍密切相關。張志強［16］對28例新皮質(zhì)顳葉癲癇病人采取病灶切除加周圍皮質(zhì)切除術、皮質(zhì)切除術、病灶切除加多處軟膜下橫切術以及多處軟膜下橫切術進行治療，并進行3個月至2年的隨訪觀察。結(jié)果28例顳葉新皮質(zhì)癲癇經(jīng)手術和病理證實，其中患膠質(zhì)增生9例、膠質(zhì)細胞瘤8例、血管畸形5例、新生兒缺氧性腦損害和外傷后腦膜腦瘢痕3例、灰質(zhì)異位1例，無結(jié)構(gòu)性病變2例，無手術致殘和死亡。結(jié)論是電生理學、影像學和MEC準確顳葉定位并采取不同術式治療新皮質(zhì)顳葉癲癇可達到良好的治療效果。

3．1．2 前顳葉切除術 前顳葉切除術是最為常用的手術方法，被認為是所有癲癇手術中療效最確切、效果最佳的術式，癲癇消失者可達55% ～75%［17］。顳葉前2/3的切除范圍一般為在顳極后4．5～5．5 cm，最多不超過Labbe靜脈，同時切除杏仁核和海馬前部。李津生等［18］對97例經(jīng)確診的難治性癲癇患者進行手術治療，其中行前顳葉切除、致癇皮層熱灼術7例，出院后隨訪3個月至4年，大部分獲得較滿意和滿意效果。認為對于難治性癲癇應該重新認識，正確對待外科治療，既不能過分擔心手術治療的各種副作用，以致延誤了手術時機，也不能盲目地擴大手術指征。

3．1．3 大腦半球切除術 大腦半球切除術是治療嬰兒性偏癱伴有頑固性癲癇的有效措施。焦慶芳等［19］采用改進的大腦半球切除術治療嬰兒性偏癱伴頑固性癲癇18例，隨訪臨床療效并分析原因。結(jié)果16例患者癲癇發(fā)作停止，2例基本控制，行為異常改善，神經(jīng)功能障礙無加重。

3． 2 癲癇放電傳播途徑的切斷功能性手術

3．2．1 胼胝體切開術 是通過切斷大腦連合以阻斷大腦半球間癇性放電的擴散，將癲癇放電限制在一側(cè)大腦半球，阻斷兩側(cè)細胞同步化放電，阻止癲癇全身性發(fā)作。放電的神經(jīng)元總數(shù)減少，全身性和部分性癲癇發(fā)作閾值提高，較小劑量的抗癲癇藥即可控制癲癇發(fā)作，從而使難治性癲癇變?yōu)榭芍涡?。王寶鋒等［20］報道單純胼胝體切開術可大大減少癲癇的發(fā)作頻率和嚴重程度，術后24%達到EngelⅠ級，35%達到EngelⅡ級。胼胝體切開術是一種治療難治性全身性癲癇相對安全、有效的外科方法。

3．2．2 多處軟腦膜下橫纖維切斷術(MST)MST適用于癲癇灶位于腦功能區(qū)域，如位于中央前后回、Wernicke區(qū)、角回和緣上回的等不能行皮質(zhì)癲癇切除的病灶。本術式可有效控制癲癇發(fā)作及減少并發(fā)癥，但不足之處是此手術只適用于可顯露的大腦凸面部分的癲癇灶，對腦溝深部的癲癇灶難以處理。馬志國等［21］報道應用MST聯(lián)合病灶切除術治療致癇灶位于腦功能區(qū)的頑固性癲癇，總有效率達81．25%。因難治性性癲癇致病機制較復雜，MST的作用機制及臨床應用還待進一步研究。

3． 3 毀損及刺激手術

3．3．1 迷走神經(jīng)刺激術(VNS)VNS為一種新的治療頑固性癲癇的有效方法。據(jù)國外研究報道，VNS治療難治性癲癇可減少患者的發(fā)作頻率達50%，國內(nèi)在北京、上海、廣州等地已有開展和應用。凌至培等［22］對11例頑固性癲癇進行了迷走神經(jīng)刺激治療，術后隨訪3個月至2年，癲癇發(fā)作頻率平均減少60%，發(fā)作程度減輕，全身強直陣攣性發(fā)作明顯減少，精神狀態(tài)明顯改善。認為迷走神經(jīng)刺激手術創(chuàng)傷小，術后能減少病人發(fā)作的頻率，對不適合開顱手術的難治性癲癇是一種有效的治療方法。

3．3．2 立體定向射頻毀損術 立體定向射頻毀損術是一種微侵襲性的手術方法，通過立體定向技術破壞腦深部癲癇灶如杏仁核、Forel H區(qū)、丘腦及內(nèi)囊，阻斷癲癇的擴展徑路及減少神經(jīng)元的興奮性，達到抗癲癇的作用。其適用于全身性原發(fā)性癲癇灶、顳葉癲癇灶伴攻擊行為和能做典型病灶切除的患者。蘇同剛等［23］應用立體定向射頻毀損術治療36例難治性癲癇病人，術后恢復至Ⅰ級、Ⅱ級者共28例(占77．8%)，無術后死亡病例及嚴重并發(fā)癥。該術對治療難治性癲癇安全性高、效果好，具有良好臨床應用價值。

3．3．3 伽瑪?shù)妒中g 伽瑪?shù)妒中g治療癲癇屬于毀損術，是計算機技術、醫(yī)學圖像和放射治療技術相結(jié)合的產(chǎn)物，是近幾年來癲癇治療領域一個新的技術，在治療癲癇方面顯示了微創(chuàng)不開顱、效果好、并發(fā)癥少的優(yōu)點。袁樹斌等［24］應用旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)吨委燂D葉癲癇38例，隨訪1．5～8年，總有效率73．68%。認為伽瑪?shù)队糜谥委煱d癇，為期尚短，許多問題如適應證的選擇、靶點的選擇、安全有效的照射劑量、遲發(fā)性放射反應的預防、療效的評定及統(tǒng)計標準等，需不斷地探索解決。

4 難治性癲癇外科治療的前景

神經(jīng)干細胞移植治療癲癇已引起廣泛關注，劉霞等［25］通過基因整合，把能分泌抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的細胞，移植到顳葉癲癇動物模型腦內(nèi)的癇質(zhì)核團，術后檢測視頻腦電，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術組動物比對照組棘波放電明顯減少。有報道通過大腦局部用藥，調(diào)整腦局部的神經(jīng)生化環(huán)境，降低神經(jīng)元的致癇性，可以終止癲癇發(fā)作期的電活動，治療方法很有前途。但是，能否在不久的將來，用神經(jīng)干細胞移植方法或大腦局部用藥來解決癲癇難題，還需更加深入的基礎與臨床研究。

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