張 瑜
(甘肅省衛(wèi)生學(xué)校,甘肅 蘭州 730000)
循證護(hù)理(Evidence-based Nursing,EBN)是近年來(lái)護(hù)理領(lǐng)域新興起的觀點(diǎn)、思維、概念,也是護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的趨勢(shì),已成為21世紀(jì)護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。為此,應(yīng)從學(xué)校教育入手,培養(yǎng)學(xué)生在臨床工作中理解應(yīng)用EBN的能力[1]。我們?cè)谕饪谱o(hù)理教學(xué)中增添了EBN內(nèi)容,采用目前最先進(jìn)的外科護(hù)理理念與方法,貼近臨床、貼近崗位,培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力,使理論教學(xué)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合,讓師生共同感受循證護(hù)理思維方法帶來(lái)的觀念上的改變,獲得了良好效果。
通過(guò)EBN教學(xué),使學(xué)生建立以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理思維方式,運(yùn)用Medline,Cohrane圖書館,EBN online等進(jìn)行信息查詢,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和病人需求制訂護(hù)理計(jì)劃,評(píng)價(jià)護(hù)理措施的實(shí)際效果并提出改進(jìn)方法,更新觀念。針對(duì)目前的教材及臨床實(shí)踐進(jìn)行批判性思維,拓寬知識(shí)面,以彌補(bǔ)教材的不足,學(xué)會(huì)學(xué)習(xí),成為一名終身自我教育者。
在外科護(hù)理教學(xué)中講到“留置導(dǎo)尿管的更換時(shí)間”時(shí),我們是這樣講授的:關(guān)于導(dǎo)尿管更換的時(shí)間,一般臨床更換常規(guī)是每?jī)芍?次,教材中規(guī)定的是每周更換1次[2]。但由于更換導(dǎo)尿管不但會(huì)給病人帶來(lái)痛苦,同時(shí)也增加了發(fā)生尿路感染的可能性。因此,臨床問(wèn)題是導(dǎo)尿管更換的最佳間隔時(shí)間是多久?我們通過(guò)系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,獲得的實(shí)證是一般硅膠管在使用3~4周后,才會(huì)出現(xiàn)硬化現(xiàn)象,美國(guó)疾病控制中心推薦的實(shí)踐原則是盡量減少更換導(dǎo)尿管的次數(shù),以免尿路感染,導(dǎo)尿管只有發(fā)生堵塞時(shí)才更換。另外,科研實(shí)證揭示導(dǎo)尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異,尿液pH≥6.8者發(fā)生堵塞的幾率比尿液pH≤6.7者高10倍。因此,循證護(hù)理的做法是根據(jù)尿液pH值把病人分為高危堵塞類(pH≥6.8)和非堵塞類(pH≤6.7)兩種,高危堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是兩周,非堵塞類病人更換導(dǎo)尿管的最佳間隔時(shí)間是4周甚至更長(zhǎng)。通過(guò)上述循證實(shí)踐我們告訴學(xué)生,現(xiàn)用教材多沿用經(jīng)典教材,各種原則多來(lái)自以往的臨床經(jīng)驗(yàn)及邏輯推理,缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證,概念不嚴(yán)格,結(jié)論不準(zhǔn)確,出現(xiàn)錯(cuò)誤也在所難免[3],教材內(nèi)容已跟不上現(xiàn)代臨床護(hù)理發(fā)展的步伐。因此,我們要更新觀念,用批判性思維和循證思維指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐。在制訂護(hù)理活動(dòng)計(jì)劃時(shí),將最佳的科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求相結(jié)合,獲得實(shí)證,作為臨床護(hù)理決策的依據(jù)[4]。
我們?cè)谕饪谱o(hù)理教學(xué)中,按照EBN的5個(gè)步驟實(shí)施,即設(shè)定臨床問(wèn)題、尋找實(shí)證、評(píng)價(jià)實(shí)證、EBN實(shí)踐指導(dǎo)、學(xué)生參與EBN的實(shí)際動(dòng)作。在講授“成人擇期手術(shù)前禁食、禁飲、禁煙的時(shí)間”這一內(nèi)容時(shí),把60名學(xué)生分成5組,每組12人,提前兩周給學(xué)生布置這一護(hù)理問(wèn)題。教材中規(guī)定除胃腸道手術(shù)外,其他手術(shù)要求術(shù)前12h開(kāi)始禁食、4~6h開(kāi)始禁水,吸煙病人術(shù)前兩周禁煙。學(xué)生按照循證原則,通過(guò)文獻(xiàn)檢索、查詢Medline、Cinahl等數(shù)據(jù)庫(kù),中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心等,獲取相關(guān)的研究結(jié)果,共獲得30余篇文獻(xiàn)。主要實(shí)證為長(zhǎng)時(shí)間的禁食、禁飲會(huì)增加病人出現(xiàn)口渴、焦慮、脫水、低血糖、低血容量等的發(fā)生率,不利于病人對(duì)手術(shù)的耐受和康復(fù),特別是長(zhǎng)時(shí)間禁食狀態(tài)下,進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)容易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)紊亂或障礙,發(fā)生虛脫甚至休克。1998年美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)針對(duì)擇期手術(shù)提出了縮短成人禁食時(shí)間的新標(biāo)準(zhǔn),即任何年齡病人術(shù)前2h可飲用一些不含酒精、含少許糖的透明液體,如清水、茶、咖啡、果汁等;6h之前可進(jìn)食少量清淡飲食;8h之前可正常進(jìn)食。對(duì)于術(shù)前禁煙時(shí)間,中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心指出,接受手術(shù)的吸煙者更容易出現(xiàn)肺部疾患(如肺炎)、心臟并發(fā)癥,吸煙還會(huì)使傷口難以愈合。研究顯示,術(shù)前6周禁煙可使肺部并發(fā)癥發(fā)生幾率大大下降,術(shù)前3周禁煙可幫助減少創(chuàng)傷并發(fā)癥[5]。學(xué)生把收集到的所有實(shí)證帶到課堂上,由教師組織學(xué)生從研究設(shè)計(jì)、結(jié)果的準(zhǔn)確性等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)和討論。討論結(jié)果是根據(jù)ASA禁食、禁飲新標(biāo)準(zhǔn)和研究結(jié)果,以及病人的實(shí)際情況,決定病人術(shù)前開(kāi)始禁食、禁飲、禁煙的時(shí)間,重視對(duì)病人的術(shù)前教育,使病人明確術(shù)前禁食、禁飲、禁煙的意義,指導(dǎo)病人掌握如刷牙、漱口、吮吸冰塊、嚼口香糖、含硬糖等解口渴方法。
以教師指導(dǎo)學(xué)生用循征的方法解決“壓瘡的預(yù)防和治療”問(wèn)題為例,說(shuō)明EBN臨床教學(xué)過(guò)程。首先指導(dǎo)學(xué)生評(píng)估病人,收集的臨床資料:病人,女,76歲,腦外傷,臥床不起,大小便失禁1周,消瘦,不能自行翻身,骶尾部有3c m×4c m壓瘡,深Ⅱ度,表面有黃色分泌物。臨床問(wèn)題:為了控制壓瘡的演變和新壓瘡的發(fā)生,如何合理、有效、經(jīng)濟(jì)地進(jìn)行壓瘡的預(yù)防和治療。學(xué)生進(jìn)行了大量的查詢求證,尋找到了有關(guān)預(yù)防壓瘡護(hù)理方面的研究資料,查詢發(fā)現(xiàn):壓力、剪切力、摩擦力、潮濕是壓瘡發(fā)生的主要因素,在解決引發(fā)壓瘡的主要因素時(shí),分散垂直壓力,避免剪切力、摩擦力及潮濕,減少受壓時(shí)間是關(guān)鍵[5]。對(duì)于已壓紅的皮膚不主張局部按摩和使用氣圈,可使用氣墊床或糜子床墊,并盡量采用水平體位。對(duì)于治療壓瘡,得到的實(shí)證是:清除創(chuàng)面壞死組織,表面有膿性分泌物時(shí)用0.9%NaCI溶液沖洗,紅外線照射有助于組織吸收滲液,改善局部血供,被臨床廣泛應(yīng)用。多層透氣敷料促進(jìn)壓瘡愈合效果較單層敷料好,特別是在Ⅱ度壓瘡中,其成本效果比更高。局部用藥效果:苯妥英鈉及抗生素均可促進(jìn)新生肉芽組織生長(zhǎng),以苯妥英鈉為最佳。此外,營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)壓瘡愈合也是必要的。因此,學(xué)生根據(jù)科研實(shí)證結(jié)合病人情況,制訂的護(hù)理措施是:建立壓瘡監(jiān)測(cè)單和翻身記錄卡,每1~2h翻身左或右斜30o;用生理鹽水沖洗傷口;局部使用苯妥英納粉劑,用康復(fù)爾潰瘍貼保護(hù)傷口,每?jī)商旄鼡Q1次,并紅外線照射,使用氣墊床;保留胃管,給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食1800K c a l/d,蛋白質(zhì)90g/d。結(jié)果,病人壓瘡的演變3天內(nèi)得到控制,創(chuàng)面10天痊愈,未有新壓瘡發(fā)生。
(1)將EBN當(dāng)做一種新型的教學(xué)模式開(kāi)展教學(xué)活動(dòng),大大激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情,增加了學(xué)生解決問(wèn)題的成就感,實(shí)現(xiàn)了由枯燥授課到有趣授課,由被動(dòng)學(xué)習(xí)到主動(dòng)參與,由固定、穩(wěn)定知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)到靈活、擴(kuò)展知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)的轉(zhuǎn)變。
(2)通過(guò)典型、生動(dòng)、具體的病例描述,給學(xué)生創(chuàng)造一個(gè)真實(shí)的EBN場(chǎng)景,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,滿足了學(xué)生的求知欲,培養(yǎng)了學(xué)生提出和解決問(wèn)題的能力。
(3)將EBN應(yīng)用于外科護(hù)理教學(xué)中,使學(xué)生自覺(jué)地接受EBN思想,養(yǎng)成查找資料、看書的良好習(xí)慣,激發(fā)了學(xué)生的個(gè)性化思維。
(4)實(shí)施中因受到教學(xué)進(jìn)度的影響,設(shè)置病例不能完全再現(xiàn)EBN全過(guò)程,尤其后兩步。
隨著信息的全球化,讓學(xué)生了解EBN已勢(shì)在必行,無(wú)論是傳統(tǒng)教學(xué)還是EBN教學(xué),都應(yīng)讓學(xué)生掌握EBN的精髓所在,學(xué)習(xí)EBN相關(guān)理論知識(shí)和科研方法,使醫(yī)護(hù)患從中受益。
[1]張宏,朱光君.循證護(hù)理實(shí)踐研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2008,38(1):42.
[2]崔焱.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.
[3]林新宏,上官輝,黎莉.循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育改革[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2010,23(4):19.
[4]胡雁,楊英華.關(guān)于以“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志,2011,36(4):245.
[5]鐘曉蓉.術(shù)前禁煙可降低外科并發(fā)癥的發(fā)生率[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,2(2):133.