徐亞英

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)犯罪多見于“收紅包”、“拿回扣”等行為.“收紅包”造成了橫向上的不公平，部分醫(yī)務(wù)人員以紅包金額的多寡為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來確定治療先后順序，有悖于按病情輕重緩急收治這一基本的職業(yè)操守，降低了弱勢(shì)患者的就診率?！澳没乜邸眲t形成的代際間縱向上的不公平，使醫(yī)藥費(fèi)用逐年增長(zhǎng)，“看病難、看病貴”成為困擾患者及其家庭的問題，醫(yī)患關(guān)系隨之日益惡化。因此，加強(qiáng)預(yù)防職務(wù)犯罪體系建設(shè)是深化公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)，對(duì)于緩解“看病難、看病貴”問題，及促進(jìn)衛(wèi)生系統(tǒng)的廉政建設(shè)具有積極意義。

1 公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職務(wù)犯罪的成因分析

1.1 醫(yī)療資源稀缺，造成賣方市場(chǎng)

公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療資源的主體，由于雙向轉(zhuǎn)診制度的不健全，大型公立醫(yī)院承擔(dān)門診和住院兩大部分的看病任務(wù)，門庭若市，而社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)等則門可羅雀。從目前的現(xiàn)狀來看，公立醫(yī)院所提供的服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求，尤其是等級(jí)比較高的大型三甲醫(yī)院，其先進(jìn)的診療技術(shù)和良好的口碑吸引不少外地求醫(yī)者慕名而來。在這種情況下就造成了供不應(yīng)求的賣方市場(chǎng)，患者為了能得到接受救治的機(jī)會(huì)而采取尋租的辦法。

1.2 “以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的負(fù)面影響

根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，藥品收入占醫(yī)院總收入的50%以上，藥品“零差率”改革雖有一定的效果，但是由于其目錄覆蓋藥品范圍較窄亟待拓展，不能完全消除以藥養(yǎng)醫(yī)體制對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來的困境。

1.2.1 公立醫(yī)院公益性弱化

以藥養(yǎng)醫(yī)體制的存在，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不把醫(yī)生的工資福利待遇與醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人診療量和檢查量相掛鉤，這就導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)護(hù)人員不顧醫(yī)療原則，開“大處方、大檢查”，更使得醫(yī)院的公益性理念弱化，導(dǎo)致公立醫(yī)院進(jìn)一步趨于企業(yè)化經(jīng)營(yíng)，從而嚴(yán)重背離了醫(yī)療衛(wèi)生公益性的基本屬性。政府削減對(duì)公立醫(yī)院的投入，以政策換財(cái)政投入，表面上是為了發(fā)揮醫(yī)院的主觀能動(dòng)性，提高醫(yī)院醫(yī)務(wù)工作者的工作積極性，但實(shí)際上卻成為醫(yī)務(wù)人員職務(wù)犯罪的主要誘因。

1.2.2 公立醫(yī)院逐步市場(chǎng)化

政府減少投入后，公立醫(yī)院為了創(chuàng)收，普遍采取將創(chuàng)收指標(biāo)細(xì)化到科室的做法，個(gè)人利益與醫(yī)院的集體利益捆綁，醫(yī)務(wù)人員在層層下達(dá)的指標(biāo)壓力下，行為發(fā)生偏頗。創(chuàng)收能力的大小，成為衡量個(gè)人工作能力的標(biāo)準(zhǔn)。至此，公立醫(yī)院與一般逐利的企業(yè)無異，這種做法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以救死扶傷為原動(dòng)力相反，不少人從中發(fā)現(xiàn)了商機(jī)，使大大小小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)遍地開花。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的滾滾洪流中，公立醫(yī)院這一性質(zhì)特殊的機(jī)構(gòu)到底應(yīng)不應(yīng)該接受洗禮？從近幾年的發(fā)展來看，公立醫(yī)院市場(chǎng)化帶來的工作任務(wù)指標(biāo)化，成為了醫(yī)務(wù)人員職務(wù)犯罪的一大誘因。

1.3 個(gè)人思想道德滑坡，法制觀念淡薄

醫(yī)務(wù)工作者每天的治療任務(wù)繁忙，接受職務(wù)犯罪預(yù)防及思想教育往往流于形式，導(dǎo)致一些醫(yī)務(wù)工作者被權(quán)和利蒙蔽雙眼，受社會(huì)不良風(fēng)氣的影響，個(gè)人思想道德急速滑坡。有些醫(yī)務(wù)工作者盡管高知高職，但法制觀念淡薄，一方面是因?yàn)閲?guó)家法制不健全，法律法規(guī)的制定及更新存在一定程度的滯后性，所以對(duì)醫(yī)院職務(wù)犯罪的界定及量刑模糊。另一方面是由于從眾心理，某些醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致公立醫(yī)院職務(wù)犯罪案件層出不窮。

1.4 國(guó)家、社會(huì)外部及醫(yī)院內(nèi)部的監(jiān)督與懲處機(jī)制不嚴(yán)

一方面，公立醫(yī)院缺乏一整套完備的監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)制，加之社會(huì)公眾由于信息不對(duì)稱，往往難以參與監(jiān)管。另一方面，醫(yī)院內(nèi)部沒有建立嚴(yán)格的職務(wù)犯罪懲處機(jī)制，某些地區(qū)醫(yī)院僅采取罰款等措施，這些不痛不癢的小懲，根本治標(biāo)不治本，懲罰效果不明顯。行業(yè)協(xié)會(huì)的監(jiān)管不力，醫(yī)院行業(yè)間缺少通行的誠(chéng)信檔案體系。

2 加強(qiáng)公立醫(yī)院預(yù)防職務(wù)犯罪體系建設(shè)的有效途徑

2.1 加強(qiáng)制度建設(shè)，完善預(yù)防職務(wù)犯罪制度體系

2.1.1 加強(qiáng)內(nèi)控機(jī)制

嚴(yán)格辦事程序，針對(duì)重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，建立和完善規(guī)章制度，在議事決策、干部任免、基建工程及大宗物資采購(gòu)招標(biāo)、醫(yī)療服務(wù)等方面做到有章可循。尤其是職務(wù)犯罪的易發(fā)、多發(fā)部位，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備招標(biāo)采購(gòu)制度、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制、后勤大宗物資采購(gòu)招標(biāo)制、財(cái)務(wù)收支兩條線管理等制度，建立健全醫(yī)院廉政規(guī)定以及與基建工程有關(guān)的管理制度，增強(qiáng)制度約束力[1]。

2.1.2 改革支付制度

后付制即醫(yī)保報(bào)銷制度，這種支付方式的漏洞就是會(huì)使醫(yī)生開大處方、大檢查的風(fēng)險(xiǎn)提高，患者與醫(yī)務(wù)人員共謀，惡意傾占基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這種做法是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)重浪費(fèi)，副作用是造成醫(yī)藥費(fèi)用逐年上漲?？刂漆t(yī)藥費(fèi)用是確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，是在目前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平下實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的根本舉措。而支付方式的改革是控費(fèi)的關(guān)鍵所在，總額預(yù)付制是目前較為先進(jìn)的支付方式，是費(fèi)用控制管理的重要手段。所謂“總額預(yù)付制”，是由醫(yī)保部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用，按此費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)，如果實(shí)際發(fā)生費(fèi)用超支，超支部分由醫(yī)院自己承擔(dān)。不少的專家推崇這一制度，主要是因?yàn)樵撝贫容^之現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療行為的控制，可以有效地遏止醫(yī)療機(jī)構(gòu)開大處方、亂檢查、亂收費(fèi)、任意擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目等弊端，有效預(yù)防職務(wù)犯罪，同時(shí)切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。

2.1.3 建立多中心監(jiān)督制度

首先，作為一級(jí)主體的公立醫(yī)院本身建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，對(duì)于職務(wù)犯罪的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行公示、懲處，建立醫(yī)德檔案。其次，作為次級(jí)主體的以患者為代表的社會(huì)公眾對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督，這首先就要解決信息不對(duì)稱問題，解決辦法是建立網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，處方、治療信息可以通過客戶端進(jìn)行瀏覽，確保群眾享有用藥知情權(quán)[2]，接受群眾的監(jiān)督。最后，引入第三方監(jiān)督，如總額預(yù)付制相配套的就是社保機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院簽署醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，社保機(jī)構(gòu)為了保證醫(yī)院在可控范圍內(nèi)會(huì)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)的檢查監(jiān)督，組成專家團(tuán)對(duì)處方進(jìn)行檢查。

2.2 完善業(yè)務(wù)考核機(jī)制，推行績(jī)效考評(píng)

針對(duì)醫(yī)院重業(yè)務(wù)培訓(xùn)、輕思想教育，重業(yè)務(wù)考核、輕醫(yī)德評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀，應(yīng)逐步形成以考核醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)為核心內(nèi)容的醫(yī)療質(zhì)量與數(shù)量相結(jié)合的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的職業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)院的目標(biāo)管理中，并將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的收入掛鉤[3]，施行績(jī)效工資制。這也是公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)之一，但如不完全取消以藥養(yǎng)醫(yī)制度，就無法真正意義上實(shí)現(xiàn)績(jī)效工資制度，即使推行，也會(huì)扭曲變形，將原來的“指標(biāo)”換成“績(jī)效”，這種換湯不換藥的做法，對(duì)于預(yù)防職務(wù)犯罪是毫無意義的。

2.3 深化醫(yī)務(wù)工作者的思想教育

在公立醫(yī)院的門戶網(wǎng)站上設(shè)職務(wù)犯罪預(yù)防專欄，與職務(wù)犯罪預(yù)防網(wǎng)進(jìn)行鏈接，及時(shí)更新。將職務(wù)犯罪預(yù)防課程作為醫(yī)院繼續(xù)教育的輔助課程，定期開班授課，組織醫(yī)院對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)，加深職務(wù)犯罪預(yù)防思想教育力度。還可以定期組織檢察院與法院的專家團(tuán)到各大公立醫(yī)院舉辦講座，普及相關(guān)法律知識(shí)。最后，發(fā)揮院內(nèi)黨團(tuán)力量，各黨派的領(lǐng)導(dǎo)以身作則，號(hào)召各黨派內(nèi)部成員預(yù)防職務(wù)犯罪。

目前，在國(guó)家反腐倡廉的大環(huán)境下，各相關(guān)主體都在積極探索預(yù)防職務(wù)犯罪的有效舉措，2012年8月1日，衛(wèi)生部公布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控的指導(dǎo)意見(征求意見稿)》。其中規(guī)定，患者入院時(shí)要進(jìn)行醫(yī)生不收“紅包”、患者不送“紅包”雙向簽字。醫(yī)患雙向承諾是一項(xiàng)創(chuàng)新的廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控舉措，其出發(fā)點(diǎn)是探索解決困擾多年的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。但這項(xiàng)舉措能否真正發(fā)揮作用，還需要相應(yīng)的工作制度和機(jī)制支持，需要實(shí)踐的檢驗(yàn)。預(yù)防職務(wù)犯罪是公立醫(yī)院改革的重要環(huán)節(jié)，而公立醫(yī)院改革又是深化衛(wèi)生事業(yè)改革五大任務(wù)中最艱巨的任務(wù)。但是作為與民生息息相關(guān)的公立醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持公益性，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，積極探索預(yù)防職務(wù)犯罪的有效途徑。

[1]張 敏.探索構(gòu)建醫(yī)院預(yù)防職務(wù)犯罪體系的有效途徑[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2011,(5):80-81.

[2]趙 慧.淺談醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)職務(wù)犯罪原因及預(yù)防措施[J].學(xué)理論,2010,(28):135-144.

[3]狄小華,葛 冰,陳子軍.醫(yī)療體制改革中的職務(wù)犯罪預(yù)防[J].江蘇社會(huì)科學(xué),2009,(4):77-82.