孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東 臨沂 276005）

抗抑郁劑所致多汗癥的研究現(xiàn)狀

孫振曉 于相芬

（山東省臨沂市精神衛(wèi)生中心精神科，山東 臨沂 276005）

多汗癥是抗抑郁劑的常見不良反應(yīng)，其發(fā)生機(jī)制涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活作用，對(duì)下丘腦的作用及α腎上腺素受體系統(tǒng)及β腎上腺素受體系統(tǒng)的平衡破壞等多個(gè)方面?？挂钟魟┧露嗪拱Y的處理應(yīng)遵循個(gè)體化的原則，可以考慮減少抗抑郁劑的劑量或停藥，或更換另一種抗抑郁劑，必要時(shí)加用其他藥物治療。

抗抑郁劑；副作用；多汗癥；發(fā)病機(jī)制和治療

多汗癥是抗抑郁劑治療常見的不良反應(yīng)，它可影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者對(duì)藥物治療的依從性差，從而影響治療效果。為了提高臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)，本文對(duì)抗抑郁劑所致多汗癥的研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 多汗癥的定義

多汗癥是由于交感神經(jīng)過度興奮引起汗腺過多分泌的一種疾病，以機(jī)體過度出汗為臨床特征。根據(jù)起病原因可分為原發(fā)性多汗癥和繼發(fā)性多汗癥；依據(jù)發(fā)病范圍可分為全身性多汗癥和局部性多汗癥?？挂钟魟┧露嗪拱Y屬于繼發(fā)性多汗癥。

2 抗抑郁劑所致多汗癥的發(fā)生率

小樣本的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，米帕明導(dǎo)致多汗癥的發(fā)生率高達(dá)40%，帕羅西汀為33%[1]。Trindade E等[2]對(duì) 84項(xiàng)三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）與選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）隨機(jī)對(duì)照研究的綜合分析發(fā)現(xiàn)，27項(xiàng)報(bào)告有多汗癥，TCA組多汗癥的發(fā)生率為 14%，SSRIs組為 10%。Brunton S等[3]對(duì)應(yīng)用度洛西汀治療的 52項(xiàng)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)的綜合分析顯示，17 822例患者（度洛西汀組10 326例，安慰劑組7 496例）中，度洛西汀組多汗癥的發(fā)生率為5.6%，而安慰劑組發(fā)生

率為1.3%。度洛西汀120 mg/d時(shí)多汗癥的發(fā)生率最高，多汗癥狀大多為輕到中度，大多發(fā)生在治療早期（早在第1周）。接受度洛西汀治療的女性患者（8 237例）多汗癥的發(fā)生率為5.3%，男性患者（2 053例）多汗癥的發(fā)生率為 6.6%，兩者無顯著差異。不同抗抑郁劑所致多汗癥的發(fā)生率見表1[3-5]。發(fā)生率較高的藥物依次為：安非他酮速釋劑（22.3%）、文拉法辛緩釋劑（14%）、文拉法辛速釋劑（12%）、西酞普蘭（11%）、帕羅西汀（9%～14%）、嗎氯貝胺（8.3%）、氟西?。?%），詳見下表。

表1 不同抗抑郁劑所致多汗癥的發(fā)生率

3 抗抑郁劑所致多汗癥的發(fā)病機(jī)制

出汗是由于熱刺激使下丘腦引發(fā)的交感神經(jīng)反應(yīng)，來自下丘腦的沖動(dòng)通過交感神經(jīng)通路傳到脊髓，然后下傳到皮膚。除手、足部的大汗腺外，汗腺僅受膽堿能神經(jīng)纖維支配，但汗腺可接受血液循環(huán)中腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)的刺激導(dǎo)致出汗[4]。

抗抑郁劑所致多汗癥的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能涉及對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活作用，對(duì)下丘腦的作用及α腎上腺素能受體系統(tǒng)與β腎上腺素能受體系統(tǒng)的平衡遭到破壞等[4]。

眾所周知，NA有刺激汗腺分泌的作用，但與NA再攝取抑制作用無關(guān)的抗抑郁劑也可引起多汗癥。也可能涉及5-HT系統(tǒng)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在服用主要對(duì)NA或?qū)?-HT有再攝取抑制作用的藥物患者均可引起多汗癥。叔胺類TCA，如阿米替林，氯米帕明及米帕明，主要抑制5-HT再攝取，抑制NA再攝取的程度小。仲胺類TCA，如地昔帕明、去甲替林，主要抑制NA再攝取，而抑制5-HT再攝取的程度小，兩者都可以引起多汗。文拉法辛對(duì)NA和5-HT均有明顯的再攝取抑制作用，對(duì)多巴胺具有較小的抑制作用。除帕羅西汀外，SSRIs對(duì)5-HT的再攝取抑制作用明顯，而對(duì)NA再攝取抑制作用輕微。

與此相矛盾的是，抗抑郁劑可用于治療絕經(jīng)期或乳癌治療后由于雌激素撤退而引起的潮熱[6]。文拉法辛、帕羅西汀控釋劑及氟西汀均有治療潮熱的報(bào)道，其作用機(jī)制未明，可能與下丘腦室旁核5-HT1A受體及5-HT2A受體水平的平衡作用有關(guān)[4]。

4 抗抑郁劑所致多汗癥的治療

抗抑郁劑所致多汗癥的處理應(yīng)遵循個(gè)體化原則，可以考慮減少抗抑郁劑的劑量或停藥，或更換另一種抗抑郁劑，必要時(shí)加用其他藥物治療。

4.1 減少劑量或停藥

有關(guān)文拉法辛緩釋劑導(dǎo)致多汗癥的病例報(bào)道較多，顯示多汗癥的發(fā)生為劑量依賴性，減少其劑量或停藥后多汗癥狀可獲得改善或消失[4]。Schwartz TL[7]報(bào)告2例文拉法辛緩釋劑所致多汗癥，1例為76歲女性，225 mg/d，出汗逐漸增多，夜間大量出汗，在治療14周時(shí)，出現(xiàn)皮膚瘙癢，不伴皮疹，劑量在2周內(nèi)減至75 mg/d，抗抑郁效應(yīng)仍保持，多汗及皮膚瘙癢緩解。另1例為75歲女性，75 mg/d，9周后出現(xiàn)白天及夜間大量出汗，停用后，多汗癥狀在幾天內(nèi)緩解。

4.2 藥物治療

4.2.1 苯托品 系一種抗膽堿能藥，由于汗腺受膽堿能神經(jīng)纖維支配，苯托品可通過對(duì)汗腺刺激的直接抑制作用改善出汗癥狀[4]。Garber A等[8]報(bào)道1例 48歲女性患者在服用文拉法辛75 mg，2次/d時(shí)，每天出現(xiàn)多次潮熱癥狀，感到全身潮熱，頭頸部出汗，當(dāng)劑量增至 75 mg，3次 /d時(shí)，

出汗加重。由于社交尷尬自行停藥。后來在復(fù)用文拉法辛 75 mg，2次 /d的同時(shí)，加用苯托品0.5 mg，2次/d時(shí)，未再出現(xiàn)多汗癥狀。文拉法辛劑量增至75 mg，3次/d時(shí)，亦未出現(xiàn)多汗癥狀復(fù)發(fā)。Pierre JM等[9]報(bào)道1例28歲女性患者在服用文拉法辛后出現(xiàn)夜間多汗，通過臨床驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)在劑量＞150 mg/d時(shí)出現(xiàn)多汗。3次將文拉法辛增至 150 mg，2次/d，每次均出現(xiàn)夜間多汗，加用苯托品0.5 mg睡前服用后，多汗癥狀緩解。停用苯托品后，又出現(xiàn)夜間出汗，復(fù)用苯托品后夜間出汗又消失。

4.2.2 賽庚啶 系一種乙酰膽堿、5-HT及組胺拮抗劑[4]。Ashton AK等[10]應(yīng)用賽庚啶治療5例抗抑郁劑所致多汗有效。患者年齡32～65歲，男性3例，女性2例，服用氟西汀 40 mg，2次/d的1例；西酞普蘭60 mg，睡前服的1例；帕羅西汀30 mg睡前服的 1例；文拉法辛 375 mg/d的1例；文拉法辛緩釋劑300 mg/d的1例。當(dāng)應(yīng)用賽庚啶4 mg睡前服用或4 mg，2次/d，所有患者在 7～12個(gè)月治療期間，多汗癥狀均消失。有1例患者在停用賽庚啶2天后，多汗癥狀再現(xiàn)。

4.2.3 奧昔布寧 系一種具有抗膽堿能特性的藥物。Ghaleiha A等[11]將140例應(yīng)用舍曲林治療出現(xiàn)多汗癥的患者隨機(jī)分為奧昔布寧組及安慰劑組，奧昔布寧劑量 5 mg/d，在治療開始時(shí)及 2周后進(jìn)行出汗癥狀的問卷評(píng)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧昔布寧組出汗癥狀明顯減少，與安慰劑組比較差異有顯著性，而且發(fā)現(xiàn)女性患者療效較好。

4.2.4 可樂定 系一種中樞突觸前α受體激動(dòng)劑，可減少來自大腦的交感神經(jīng)沖動(dòng)下傳，用于抗抑郁劑所致多汗癥的治療。Feder R[12]報(bào)道應(yīng)用可樂定治療2例阿米替林及SSRIs所致多汗有效。

4.2.5 β受體阻滯劑 有關(guān) β受體拮抗劑的治療效果差異較大。1例抗抑郁劑所致多汗癥患者在非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾）加量后癥狀惡化[13]。另 1例患者應(yīng)用選擇性 β1受體阻滯劑（阿替洛爾）治療無效[12]。1例患者在非選擇性 β受體阻滯劑減量及應(yīng)用 α1受體阻滯劑 （拉貝洛爾）治療后多汗癥狀改善[14]。由于阿替洛爾主要作用于心臟的β1受體，因而對(duì)抗抑郁劑所致多汗癥無效。而非選擇性β受體拮抗劑主要作用于外周NA及腎上腺素，可使多汗癥狀改善或無效[4]。

4.2.6 米氮平 具有特殊的5-HT能拮抗特性，可治療SSRIs所致多汗。Buecking A等[15]報(bào)道1例由艾司西酞普蘭所致的多汗，加用米氮平治療后，出汗減少，而且療效為劑量依賴性。

4.2.7 阿立哌唑 Lu BY等[16]報(bào)道抗抑郁劑所致多汗癥應(yīng)用阿立哌唑治療后減輕。

4.3 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為抗抑郁藥物所致的多汗屬自汗范疇，由于抗抑郁藥物治療周期較長(zhǎng)，久用而致氣化失職，水濕運(yùn)化失常，易耗劫陰津，阻滯氣機(jī)。自汗乃自身無熱感，而白晝時(shí)汗出，動(dòng)輒益甚者，多由于陰陽(yáng)失調(diào)，腠理不固所致；而寐中汗出，醒來自止者，稱為盜汗。玉屏風(fēng)散出自《究原方》，由黃芪、白術(shù)、防風(fēng) 3味藥物組成，功能益氣固表止汗；黃芪甘溫，既可補(bǔ)脾肺之氣，又可固表止汗，白術(shù)健脾益氣，加強(qiáng)黃芪益氣固表之力，佐以防風(fēng)，散風(fēng)御邪[17]。郭光全等[18]將80例SSRIs所致多汗癥隨機(jī)分為兩組，分別使用玉屏風(fēng)顆粒和谷維素治療8周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)顆粒和谷維素有效率分別為92.5%和47.5%，玉屏風(fēng)顆粒的療效顯著優(yōu)于谷維素。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來，不少研究者開始嘗試應(yīng)用多種藥物治療抗抑郁劑所致多汗癥，并取得了一定的治療效果。但這方面的研究尚處于開始階段，多數(shù)為開放性研究，沒有設(shè)立對(duì)照組，有些僅為病案報(bào)道，因此，研究結(jié)果還需要通過更多的前瞻、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照和大樣本研究的驗(yàn)證。今后若能在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證其療效，則有可能為抗抑郁劑所致多汗癥的治療提供新的手段。

[1] Cohn JB，Collins G，Ashbrook E，et al.A comparison of fluoxetine imipramine and placebo in patients with bipolar depressive disorder[J].Int Clin Psychopharmacol，1989，4（4）：312-322.[2] Trindade E，Menon D，Topfer LA，et al.Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants：a meta analysis[J].CMAJ，1998，159（10）：1245-1252.

[3] Brunton S，Wang F，Edwards SB，et al.Profile of adverse events with duloxetine treatment：a pooled analysis of placebo-controlled studies[J].Drug Saf，2010，33（5）：393-407.

[4] Marcy TR，Britton ML.Antidepressant-induced sweating[J].Ann Pharmacother，2005，39（4）：748-752.

[5] Mago R，Monti D.Antiadrenergic treatment of antidepressant-induced excessive sweating in 3 patients[J].J Clin Psychiatry，2007，68（4）：639-640.

[6] Kockler DR，McCarthy MW.Antidepressants as a treatment for hot flashes in women[J].Am J Health Syst Pharm，2004，61（3）：287-292.

[7] Schwartz TL.Diaphoresis and pruritus with extended-release venlafaxine[J].Ann Pharmacother，1993，33（9）：1009.

[8] Garber A，Gregory RJ.Benztropine in the treatment of venlafaxine-induced sweating[J].J Clin Psychiatry，1997，58（4）：176-177.

[9] Pierre JM，Guze BH.Benztropine for venlafaxine-induced night sweats[J].J Clin Psychopharmacol，2000，20（2）：269.

[10] Ashton AK，Weinstein WL.Cyproheptadine for drug-induced sweating[J].Am J Psychiatry，2002，159（5）：874-875.

[11] Ghaleiha A，Jahangard L，Sherafat Z，et al.Oxybutynin reduces sweating in depressed patients treated with sertraline：a double-blind，placebo-controlled，clinical study[J].Neuropsychiatr Dis Treat，2012，8：407-412.

[12] Feder R.Clonidine treatment of excessive sweating[J].J Clin Psychiatry，1995，56（1）：35.

[13] Butt MM.Managing antidepressant-induced sweating[J].J Clin Psychiatry，1989，50（4）：146-147.

[14] Leeman CP.Pathophysiology of tricyclic-induced sweating[J].J Clin Psychaitry，1990，51（6）：258-259.

[15] Buecking A，Vandeleur CL，Khazaal Y，et al.Mirtazapine in drug-induced excessive sweating[J].EurJClinPharmacol，2005，61（7）：543-544.

[16] Lu BY，Cullen CE，Eide CE，et al.Antidepressant-induced sweating alleviated by aripiprazole[J].J Clin Psychopharmacol，2008，28（6）：710-711.

[17] 林來紅，周然宓.多汗癥的中醫(yī)臨床治療綜述［J］.光明中醫(yī)，2008，23（1）：122-123.

[18] 郭光全，徐昌武，溫全球，等.玉屏風(fēng)顆粒治療選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑引起多汗癥[J].廣東醫(yī)學(xué)，2011，32（20）：2728-2729.

Current Status of the Research on Antidepressant-induced Sweating

Sun Zhenxiao，Yu Xiangfen （Department of Psychiatry of Linyi Municipal Mental Health Center of Shandong Province，Shandong Linyi 276005，China）

Ephidrosis is a common adverse effect of antidepressant.Its mechanism involves the activation of the sympathetic nervous system，action on the hypothalamus，and the disruption of a balance between the α-and β-adrenergic receptor systems.The treatment of antidepressant-induced sweating should follow the principle of case by case basis.Consideration should be given to reducing dose of antidepressant or discontinuation of the medication，or the replacement of another antidepressant.If necessary，other drugs should be added in the treatment.

Antidepressant；Adverse Effects；Ephidrosis；Pathogenesis and Therapy

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.12.007

2012-10-17）

孫振曉，男，主任醫(yī)師。研究方向：臨床精神醫(yī)學(xué)。通訊作者E-mail：szx.ywk@163.com