呂天益

（貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 黔西南布依族苗族自治州 562400）

1例慢性阻塞性肺疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

呂天益

（貴州省興義市人民醫(yī)院，貴州 黔西南布依族苗族自治州 562400）

目的：探討臨床藥師對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的作用。方法：臨床藥師通過臨床查房，與醫(yī)師共同制定個(gè)體化治療方案，建立藥歷，重點(diǎn)針對(duì)藥物選擇適宜性和藥品不良反應(yīng)以及藥物的相互作用，提出合理的藥學(xué)監(jiān)護(hù)措施及健康教育計(jì)劃。結(jié)果：臨床藥師為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)可提高藥物治療效果，提高患者的依從性，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論：臨床藥師參與臨床的治療過程，可促進(jìn)臨床合理用藥，切實(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量安全。

慢性阻塞性肺疾??；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師；合理用藥

慢性阻塞性肺疾病是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者的身心健康。對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，規(guī)范藥物治療，可阻抑病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負(fù)擔(dān)[1]。我院自2008年9月實(shí)施臨床藥師制以來，臨床藥師深入臨床，通過對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，將藥物治療過程中可能產(chǎn)生的一些問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，參與治療方案的制定，提供優(yōu)質(zhì)高效的藥學(xué)服務(wù)，較好的提高了醫(yī)療質(zhì)量。本文以我院1例慢性阻塞性肺疾病患者治療期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)為例進(jìn)行分析，探討臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的價(jià)值。

1 病例資料

1.1 患者基本情況

患者，男，66歲，體質(zhì)量 53.5 kg，6年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性串咳，晨起為重，抗

感染治療緩解，期間反復(fù)因受涼及天氣變化復(fù)發(fā)，2年前在我院呼吸內(nèi)科診斷為“慢性阻塞性肺疾病”。1周前因受涼后上述癥狀再發(fā)且加重，為陣發(fā)性串咳，咳少許白色或黃色黏液痰，稍活動(dòng)即感胸悶、氣促，休息后緩解不明顯，于2012年2月11日入我院呼吸內(nèi)科治療。院外自服阿莫西林膠囊、羅紅霉素膠囊、氨茶堿片等藥物治療，咳嗽、喘息癥狀未能緩解。否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及傳染病接觸史。

1.2 體格檢查及輔助檢查

查體：體溫（T）36.5℃，脈搏（P）106次/min，呼吸（R）20次/min，血壓（BP）125/85 mmHg，胸廓呈桶狀，雙肺叩診呈過清音，觸診語(yǔ)顫減弱，雙肺呼吸音低，可聞及散在哮鳴音及濕性啰音。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.45，二氧化碳分壓 29 mmHg，氧分壓52 mmHg，碳酸氫根20 mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.74×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91.84%。X光片示：支氣管炎改變。肝腎功能和心電圖正常。

1.3 臨床診斷

慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢ⅱ裥秃粑ソ?。

2 用藥分析

慢性阻塞性肺疾病急性加重期藥物治療的目的是預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重頻次和程度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力等?；颊咭蚴軟龊蠹?xì)菌感染引起急性加重，治療的主要目的是控制感染。綜合患者疾病的特點(diǎn)和身體情況，予以頭孢曲松鈉抗感染治療，但是治療效果不佳，臨床藥師建議選用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉抗感染治療，有效控制了感染并達(dá)到臨床治愈。同時(shí)對(duì)癥予以氨溴索化痰；多索茶堿改善呼吸過程中的肺排空，有效控制了患者的哮喘癥狀，較好改善了通氣不足。布地奈德、異丙托溴銨和硫酸沙丁胺醇聯(lián)合霧化吸入治療，抗炎平喘，舒張支氣管，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量；甲潑尼龍靜脈滴注，加快了患者病情的緩解和肺功能的恢復(fù)，用藥過程詳見表1。

表1 藥程錄（長(zhǎng)期醫(yī)囑）

3 治療藥物及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗菌藥物

引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的最常見原因是支氣管感染，主要是病毒、支原體、衣原體和細(xì)菌感染。肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌以及肺炎克雷伯 加重最常見的病原菌[2

慢性阻塞性肺疾病急性加重多由細(xì)菌感染誘發(fā)，故抗菌藥物治療在慢性阻塞性肺疾病急性加重期治療中具有重要地位。經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用頭孢曲松鈉抗感染治療，但是治療效果不佳，患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比均升高。臨床藥師考慮抗感染治療不理想，可能存在產(chǎn)酶耐藥菌感染，根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》（2011年版），結(jié)合本地區(qū)常見致病菌類型、耐藥流行趨勢(shì)和我院藥物敏感監(jiān)測(cè)情況，建議選用第3代頭孢菌素加酶制劑：頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉進(jìn)行治療。通過調(diào)整抗菌藥物，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，感染癥狀得到有效控制。

頭孢菌素類藥物的主要不良反應(yīng)為過敏性反應(yīng)，頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，亦可引起血小板減少、維生素K缺乏等，應(yīng)予觀察。臨床藥師提示頭孢菌素類藥物靜脈滴注時(shí)不能自行加快滴速，頭孢曲松鈉禁止與含鈣的藥品同時(shí)靜脈給藥，包括繼續(xù)靜脈輸注胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等含鈣的輸液。與頭孢曲松鈉和頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉的配伍禁忌藥物甚多，兩藥均

應(yīng)單獨(dú)靜脈滴注。二者均可影響乙醇代謝，抑制乙醛脫氫酶的活性，使血中乙醛積聚，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，用藥期間及停藥5日內(nèi)禁止飲酒和飲用含乙醇成分的藥物或食物[3]。

3.2 糖皮質(zhì)激素

慢性阻塞性肺疾病急性加重期重癥患者短期應(yīng)用全身性糖皮質(zhì)激素有益[4]，靜脈滴注甲潑尼龍，促進(jìn)了病情緩解和肺功能的恢復(fù)；布地奈德霧化吸入，抗炎平喘，增加患者運(yùn)動(dòng)耐量。

布地奈德霧化吸入可引起口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適等局部癥狀，吸藥后應(yīng)用清水漱口以減輕局部癥狀。甲潑尼龍靜脈給藥，可刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜的抵抗力，誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔；長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)或加重感染，引起高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化、骨質(zhì)疏松等。甲潑尼龍長(zhǎng)期治療后需停藥時(shí)，為減少因用藥而產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能不全現(xiàn)象，應(yīng)采用逐量遞減用藥量，不能突然停藥。甲潑尼龍?jiān)陟o脈滴注時(shí)，應(yīng)與其他藥物分開給藥。

應(yīng)用糖皮質(zhì)激素易引起電解質(zhì)的紊亂，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，并采用低鹽、低糖、高蛋白及富含鉀飲食。

患者出現(xiàn)腹部脹痛，伴有惡心、反酸等消化道癥狀，考慮為糖皮質(zhì)激素類藥物引起的藥品不良反應(yīng)，但因治療需要，暫時(shí)不能停用該類藥物，臨床藥師建議予以法莫替丁制酸保護(hù)胃黏膜，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但醫(yī)師同時(shí)予以硫糖鋁保護(hù)胃黏膜。法莫替丁制酸，改變胃內(nèi)pH值，干擾硫糖鋁的藥理作用[5]（硫糖鋁需在酸性環(huán)境中起保護(hù)胃、十二指腸黏膜作用），臨床藥師建議此兩種藥物不予合用，醫(yī)師未予采納。因此，臨床藥師建議餐前1 h與睡前嚼碎或研成粉末空腹服用硫糖鋁，在服用硫糖鋁前1 h或服用硫糖鋁后2 h給予法莫替丁，以避免藥物間的相互作用?；颊咦裾张R床藥師用藥建議，按時(shí)用藥，消化道癥狀得到明顯緩解，未訴其他特殊不適。

3.3 支氣管舒張劑

支氣管舒張劑是控制慢性阻塞性肺疾病癥狀的主要治療藥物，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。多索茶堿直接作用于支氣管，松弛支氣管平滑肌，從而達(dá)到抑制哮喘的作用，靜脈滴注適用于哮喘急性發(fā)作患者。硫酸沙丁胺醇選擇性激動(dòng)β2受體，松馳支氣管平滑肌。吸入5～15 min作用開始，最大作用時(shí)間60～90 min。異丙托溴銨拮抗氣道平滑肌上M3膽堿受體，松馳平滑肌，主要通過氣霧吸入法給藥；比短效β2受體激動(dòng)藥起效慢，對(duì)老年性哮喘尤為適用。

支氣管舒張劑應(yīng)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、藥物的作用及患者的治療反應(yīng)選用，不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少副作用。與口服藥物相比，吸入劑副作用小，宜首選吸入治療。茶堿類藥物個(gè)體差異較大，應(yīng)根據(jù)患者病情變化確定給藥劑量及方法，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度；用藥時(shí)，靜脈滴注應(yīng)緩慢，滴注時(shí)間不少于30 min；用藥后可出現(xiàn)心悸、心動(dòng)過速、期前收縮等，應(yīng)注意觀察。硫酸沙丁胺醇溶液一般劑量霧化吸入無(wú)效時(shí)，不能隨意增加藥物劑量或使用次數(shù)，反復(fù)過量使用可導(dǎo)致支氣管痙攣，如有發(fā)生應(yīng)立即停藥，更改治療方案。異丙托溴銨有時(shí)可引起口干、苦味感，與多索茶堿、沙丁胺醇合用，可相互增強(qiáng)療效。

3.4 祛痰劑

患者咳嗽咳痰，咳少許白色或黃色黏液痰，應(yīng)用黏痰溶解藥氨溴索，降低痰液黏稠度，較好的促進(jìn)了痰液的排出。

氨溴索主要引起惡心、嘔吐、消化不良等胃腸癥狀，用藥過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)根據(jù)病情及不良反應(yīng)程度，及時(shí)減量或停藥，并積極給予對(duì)癥處理。

4 患者用藥教育

臨床藥師向患者解釋其所患的疾病和藥物治療的目的，有關(guān)藥品的使用方法，操作以及儲(chǔ)存的

方法，告知患者常見的藥品不良反應(yīng)以及相應(yīng)的處理辦法，減輕其焦慮情緒，增加依從性[6]。在對(duì)該患者的用藥教育中主要包括以下幾個(gè)方面：①樹立患者的信心，告知患者，通過長(zhǎng)期的規(guī)范化治療可以有效控制慢性阻塞性肺疾病。②戒煙，避免受涼、勞累等誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病的因素，進(jìn)行氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。③使患者了解藥物的起效時(shí)間、維持時(shí)間、不規(guī)范用藥對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)吸入藥物的技巧和方法，提高治療的依從性。④定期復(fù)診，在醫(yī)師或藥師的指導(dǎo)下調(diào)整用藥方案。

5討論

患者用藥教育和藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師日常開展工作的一個(gè)重要組成部分，對(duì)于提高臨床藥物治療的療效，提高患者依從性有著非常重要的作用[7]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)許多患者對(duì)慢性阻塞性肺疾病的規(guī)范化治療依從性較差，嚴(yán)重影響了治療的效果。另一方面，對(duì)于必要的氧療、肺功能鍛煉等非藥物治療不了解，造成不規(guī)范用藥，增加藥品不良反應(yīng)，降低患者對(duì)治療的信心。

本文主要探討了對(duì)1例慢性阻塞性肺疾病患者開展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育。臨床藥師通過參與患者個(gè)體化用藥方案的制定，在治療藥物的選擇，藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)及患者用藥教育上發(fā)揮臨床藥師的特有作用，取得了一定的效果，得到了臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可。

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Pharmaceutical Care of One Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Lv Tianyi （The People’s Hospital of Xingyi City of Guizhou Province，Guizhou Qianxinan Buyei and Miao Autonomous Prefecture 562400，China）

Objective:To investigate the role of pharmaceutical care by clinical pharmacists for the patient with chronic obstructive pulmonary disease.Methods:Through the practice by clinical pharmacists in clinical ward inspection，cooperation with physicians in making individualized treatment plan and establishment of drug history，reasonable pharmaceutical care measures and health education program were put forward focusing on the suitability of drug selection，adverse drug reaction and drug interaction.Results:The pharmaceutical care of clinical pharmacist can improve the drug therapeutic effect and patient compliance and reduce the risk of drug medication.Conclusion: Clinical pharmacist’s participation in clinical treatment can promote the rational drug use and ensure the quality and safety of medical treatment.

Chronic Obstructive Pulmonary Disease；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacist；Rational Drug Use

10.3969/j.issn.1672-5433.2013.12.010

2012-09-07）

呂天益，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。E-mail：lvtianyi2009@163.com