吳亮

對社會弱勢群體的醫(yī)療救助
——來自上海市四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度的啟示

吳亮＊

四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度是旨在化解貧困人口疾病風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療救助創(chuàng)新方式。當(dāng)前以繳費(fèi)型保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系，不能從根本上解決貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用問題。根據(jù)最低生存權(quán)保障和公平原則的法理，分析四醫(yī)聯(lián)動(dòng)的發(fā)展、內(nèi)容、功能和意義，并在此基礎(chǔ)上提出完善醫(yī)療救助的建議。

四醫(yī)聯(lián)動(dòng)；社會弱勢群體；醫(yī)療救助；公共利益

在醫(yī)療保障改革的過程中，社會弱勢群體的醫(yī)療權(quán)益問題越來越受到關(guān)注。目前推行的社會醫(yī)療保險(xiǎn)被定位為全民強(qiáng)制參保的社會保險(xiǎn)，利用社會連帶、團(tuán)體互助和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟男再|(zhì)，整合所有人可能發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)。截至2011年，我國城鄉(xiāng)居民的參保率已達(dá)到89%和97%，農(nóng)村反超城鎮(zhèn)，基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋[1]姚力，建立完善的國民基本醫(yī)療保障制度[J].中外健康文摘,2012,(1)。。然而，社會醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上仍然屬于社會保險(xiǎn)而非社會福利，需要實(shí)現(xiàn)其財(cái)務(wù)上的自給自足。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)原則上是將繳費(fèi)責(zé)任與醫(yī)療待遇相掛鉤，個(gè)人必須通過繳納保費(fèi)來平衡醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)狀況。這勢必引發(fā)社會醫(yī)療保險(xiǎn)對社會弱勢群體的照顧缺失問題。很多低收入家庭無法承擔(dān)保費(fèi)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，經(jīng)常出現(xiàn)因繳不起費(fèi)無法參保，因貧窮不敢就醫(yī)的困難。盡管政府對社會弱勢群體的保費(fèi)有減免優(yōu)惠或者補(bǔ)貼，但是還遠(yuǎn)未做到位。以上海為例，截至2011年被列入最低收入保障家庭的人口為39.07萬人。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，這些低保家庭能夠獲得政府的醫(yī)療補(bǔ)貼。政府對其自行承擔(dān)的醫(yī)保費(fèi)用部分，以及一部分疾病的報(bào)銷費(fèi)用進(jìn)行全額補(bǔ)助。享受政府醫(yī)療補(bǔ)助的人口約占全市常住人口的1.66%。這與德國、日本4%的人口獲得政府的全額補(bǔ)助相比，相差了近三倍。從這一數(shù)據(jù)可以看出，我國應(yīng)當(dāng)接受醫(yī)療補(bǔ)貼和救助的人口數(shù)量被大大低估。

這種現(xiàn)象具有相當(dāng)?shù)钠毡樾?，不僅影響到國民健康，也帶來了醫(yī)療資源分配不公，群眾不滿情緒增加、群體間不和諧等一系列社會問題。隨著醫(yī)療保障改革的深入，若要維護(hù)社會弱勢群體的醫(yī)療權(quán)益，必須依靠最低生存權(quán)保障和公平原則的法理，完善醫(yī)療救助的制度設(shè)計(jì)。在立法層面，國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2012——2015）》提出“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更加公平可及”的目標(biāo)，將“全民基本醫(yī)保建設(shè)”列為重點(diǎn)突破的方向?！痘踞t(yī)療衛(wèi)生保健法》（草案）也明確規(guī)定“確保居民能夠平等享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)利”。

在實(shí)踐層面，上海市長寧區(qū)的“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”制度做了有益的嘗試。所謂“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，是指針對特殊人群，實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療服務(wù)、政府醫(yī)療救助、社會組織醫(yī)療幫扶”四位一體的醫(yī)療救助模式。[1]江萍等，基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度在基層運(yùn)轉(zhuǎn)的模式[J].中國市場,2011,(20)。作為強(qiáng)調(diào)“保底層”的專項(xiàng)社會救助措施，四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度涉及的問題是國家究竟在何種范圍內(nèi)和多大程度上對社會弱勢群體實(shí)施醫(yī)療救助，貼近和解決困難群體的基本醫(yī)療需求？本文擬從保障社會弱勢群體醫(yī)療權(quán)益的角度出發(fā)，全面探討四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度的意義與內(nèi)涵，并在此基礎(chǔ)上揭示醫(yī)療救助的理念創(chuàng)新與機(jī)制完善。

一、針對社會弱勢群體實(shí)施醫(yī)療救助的法理基礎(chǔ)

（一）公民獲得健康照顧的公平性原則

如果站在公民獲得健康照顧的權(quán)利立場來看，那么醫(yī)療保障的決策與公平性問題就密切相關(guān)。[2]世界衛(wèi)生組織的憲章中指出：“享有健康照顧是每一個(gè)人的基本權(quán)利，不因種族、宗教、政治信仰、經(jīng)濟(jì)或者社會條件的差異而有所不同。”在1978年《阿拉木圖宣言》中，世界衛(wèi)生組織進(jìn)一步提出公民享有健康照顧的權(quán)利不只是個(gè)人權(quán)利，而且是一項(xiàng)集體性人權(quán)。這項(xiàng)宣言主張各國要以普及性、公平性的“基層健康照顧服務(wù)”作為維護(hù)全民健康權(quán)利的手段。例如：社會現(xiàn)有何種水平的健康照顧服務(wù)；誰能獲得該服務(wù)；由誰提供服務(wù)；財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)如何分配；分配這些服務(wù)的權(quán)力是否得到法律控制；……這些問題都與公民的健康照顧權(quán)利息息相關(guān)。

美國學(xué)者丹尼爾斯在1985年提出“健康照顧的公平理論”，認(rèn)為國家應(yīng)當(dāng)建立起符合公平原則的健康照顧體系，保障每個(gè)人都能維持健康狀態(tài)，都能享有公平、平等參與社會競爭的機(jī)會。具體而言，其內(nèi)容大致如下：

第一，人們對健康的需求是醫(yī)療制度的最大特征，也是健康照顧權(quán)利的道德基礎(chǔ)。醫(yī)療制度作為一種社會產(chǎn)品的最大特征在于人們對健康狀態(tài)的需求（health-care needs），這種需求也是健康照顧權(quán)利的道德基礎(chǔ)。健康照顧的作用是使人們恢復(fù)和維持健康的身體狀態(tài)，滿足人們對健康狀態(tài)的需求。

第二，健康照顧的目標(biāo)在于塑造“正常的社會競爭者”。健康的身體狀態(tài)是個(gè)人進(jìn)行生涯規(guī)劃、追求人生幸福所必需的基礎(chǔ)。一個(gè)人如果健康不佳，就會喪失平等參與競爭的機(jī)會，難以獲得較好的工作與職位，并會陷入“健康不佳——社會處境惡化”的惡性循環(huán)中。從這個(gè)意義上來看，健康或者疾病的差異會深刻影響到個(gè)體取得社會成就的公平平等機(jī)會。因此，健康照顧的作用不僅是使人們恢復(fù)和維持健康的身體狀態(tài)，而且還旨在消除疾病與傷害對個(gè)人參與社會競爭帶來的限制。[3]Anita Silvers, Silvers, A., "A Fatal Attraction To Normalizing ：Treating Disabilities As Deviations From 'Species-Typical' Functioning." in Enhancing Human Capacities: Conceptual Complexities and Ethical Implications, Eric Parens（2ed）（Washington DC ：Georgetown University Press , 1998 ）

第三，健康照顧的公平性標(biāo)準(zhǔn)是“十項(xiàng)公平性基準(zhǔn)”模型。丹尼爾斯、萊特、柯普蘭等人還在1996年提出著名的“十項(xiàng)公平性基準(zhǔn)”模型（benchmarks of Fairness）。[4]Allen Buchanan, Dan W. Brock, Norman Daniels, Daniel Wikler, “Genes, Justice, and Human Nature” in From Chance to Choice: Genetics and Justice, Cambridge: Cambridge University Press 2000, p.122這十項(xiàng)基準(zhǔn)可以理清健康照顧措施是否符合公平性的要求，分析各項(xiàng)醫(yī)改方案的合理性。其具體內(nèi)容大致如下：普遍取得使用——涵蓋與參與，盡量減低非財(cái)務(wù)的障礙；照護(hù)之廣含性與利益均一；財(cái)務(wù)的公平性——依社群訂定保費(fèi)比率；財(cái)務(wù)的公平性——依付費(fèi)能力訂定保費(fèi)；經(jīng)費(fèi)所取得的價(jià)值——醫(yī)療上之效率；經(jīng)費(fèi)所取得的價(jià)值——財(cái)務(wù)上之效率；向公眾負(fù)責(zé)；與其他開支的比較；消費(fèi)者（病人）具有選擇的程度。

由此可見，健康是攸關(guān)個(gè)人能否公平參與社會競爭的重要條件，社會弱勢群體能否和普通人一樣，公平、平等地獲得醫(yī)療資源就成為重要的公平性問題。在“十項(xiàng)公平性基準(zhǔn)”中，涉及社會弱勢群體的公平性體現(xiàn)在如下兩個(gè)方面：

一個(gè)方面是將包括弱勢群體在內(nèi)的全體公民強(qiáng)制納入保障范圍，實(shí)現(xiàn)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的社會分擔(dān)。體現(xiàn)這方面內(nèi)容的指標(biāo)是“普遍取得使用——涵蓋與參與”。[5]Norman Daniels, Just Health Care, （N.Y. : Cambridge Universi ty Press, 1985 ）, Preface, x 。具體包括三層含義：一是醫(yī)療保障涵蓋的人口比例，以及參與方式是否為強(qiáng)制式的。二是醫(yī)療保障達(dá)到全民覆蓋的程度是否迅速。三是當(dāng)人們的居住、工作環(huán)境改變時(shí)，醫(yī)療保障計(jì)劃是否及時(shí)作出彈性變動(dòng)。該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)意味著強(qiáng)制式、最低程度的全民保險(xiǎn)制度是最符合公平原則的健康照顧模式。這是因?yàn)?，唯有這種模式才能排除受教育程度、收入狀況、社會經(jīng)濟(jì)地位等差異所導(dǎo)致的各種社會不公。在這種模式下，每個(gè)人在社會共同體中實(shí)現(xiàn)互助，讓社會處境最不利的人能獲得及時(shí)充分的醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)社會風(fēng)險(xiǎn)的合理分?jǐn)偂?/p>

由此可見，醫(yī)療保障的對象應(yīng)當(dāng)盡量涵蓋社會弱勢群體，實(shí)現(xiàn)社會資源的再分配。與此相對，純粹市場化的、自由交易的醫(yī)療資源分配會導(dǎo)致明顯的偏差。在這時(shí)，“富人會擁有最多的醫(yī)療資源，窮人卻連最基本、最迫切的救命資源都買不起。而最需要醫(yī)療服務(wù)的低收入者、老年人則會由于無法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用而影響其健康。……最終釀成人間慘劇。”[1]Norman Daniels, “Benchmarks of Fairness”in Donald W. Light, Ronald L. Caplan, Benchmarks of Fairness for Health Care Reform, N.Y.: Oxford University Press, Inc.1996. p.40.

另一個(gè)方面是降低社會弱勢群體的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，采取量能付費(fèi)的制度設(shè)計(jì)。體現(xiàn)這方面內(nèi)容的指標(biāo)是“普遍取得使用——盡量降低非財(cái)務(wù)的障礙”，即公民享受健康照顧的權(quán)利是一項(xiàng)基本人權(quán)而非福利。[2]Norman Daniels, “Benchmarks of Fairness”in Donald W. Light, Ronald L. Caplan, Benchmarks of Fairness for Health Care Reform, N.Y.: Oxford University Press, Inc.1996. p.33由于每個(gè)人都會生病，因此應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮讓有限的醫(yī)療資源用于最需要醫(yī)療治療的人。不應(yīng)讓民眾因?yàn)樨毟?、社會階層、文化、地域、性別、教育的差異而喪失受照顧的權(quán)利，只要有病就能得到醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不宜對繳費(fèi)責(zé)任做出一刀切的規(guī)定，而應(yīng)當(dāng)讓高收入者負(fù)擔(dān)較多的繳費(fèi)，低收入者負(fù)擔(dān)與此能力相當(dāng)?shù)睦U費(fèi)。政府和社會團(tuán)體、雇主應(yīng)當(dāng)與社會弱勢群體一起負(fù)擔(dān)醫(yī)療保障費(fèi)用，幫助其順利獲得所需的醫(yī)療資源，彌補(bǔ)社會弱勢群體在取得醫(yī)療資源方面的缺陷。

（二）國家對公民的生存權(quán)保障

身體健康、精神自主這兩項(xiàng)基本需要是個(gè)體生存的安全保證，也是個(gè)人權(quán)利實(shí)現(xiàn)與社會延續(xù)發(fā)展的前提條件。為了達(dá)到身體健康與精神自主的目標(biāo)，必須要有一個(gè)良好的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)環(huán)境。[3][日]大須賀明.生存權(quán)論[M].林浩譯,元照出版公司,2001:50.首先，良好的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)環(huán)境滿足的基本生理需要，有助于維持個(gè)人的身體健康。其次，良好的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)環(huán)境維持了個(gè)人適當(dāng)?shù)纳钏疁?zhǔn)，確保個(gè)人的身體健康與精神自主，并使得個(gè)人能夠參加社會活動(dòng)、獨(dú)立自主行動(dòng)和維護(hù)人性尊嚴(yán)。如果沒有良好的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)環(huán)境，身體健康與精神自主就會受到嚴(yán)重影響，個(gè)人權(quán)利也無從實(shí)現(xiàn)。因此，良好的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)環(huán)境扮演了滿足基本需要的重要角色。

國家唯有滿足公民的基本需要，為其提供良好的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)環(huán)境，才能具有正當(dāng)性的基礎(chǔ)。[4]鐘秉正.論社會法之生產(chǎn)權(quán)保障功能[J].臺灣大學(xué)法學(xué)論叢,54.因此，國家采取積極措施，保障公民得以過上至少是合乎人性尊嚴(yán)的最低生活，乃是不可回避的基本責(zé)任。從這個(gè)角度來看，公民也具有要求政府滿足其基本需要、確保最基本生活水平的請求權(quán)。由此可見，生存權(quán)就是一種公民基于身體健康與精神自主等基本需要，要求政府的作為或者不作為，保障其生存的受益權(quán)。狹義的生存權(quán)沿襲英國《濟(jì)貧法》的傳統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)國家有義務(wù)照顧社會底層的生理、經(jīng)濟(jì)弱勢者，維持其基本的生活。[5]蔡維英.社會福利制度之基礎(chǔ)理念及架構(gòu)[J].月旦法學(xué)雜志,1997:27.廣義的生存權(quán)是指公民不分貧富貴賤，都有權(quán)要求國家保障其身體或者生命不受侵害，并享有經(jīng)濟(jì)、健康、文化方面的發(fā)展?jié)摿?。[6]周宗憲.憲法上人民最低生活保障權(quán)的性質(zhì)與司法保障[D].輔仁大學(xué)博士論文,2003.這種生存權(quán)的內(nèi)容包含物質(zhì)與精神兩個(gè)層面，甚至還擴(kuò)展到維持尊嚴(yán)的理想。因此，生存權(quán)的保障從個(gè)人生存的層次擴(kuò)張到社會參與的層次。

《世界人權(quán)宣言》第25條將“生存權(quán)”界定為“維持本人與家屬的健康和福利所需的生活水平”，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務(wù)，特別指出弱勢群體如遭受失業(yè)、疾病、傷殘、衰老等，應(yīng)當(dāng)受到特別保障。

本文認(rèn)為生存權(quán)的意義并非僅僅是維持個(gè)人的基本生存，保障基本生活所需的經(jīng)濟(jì)物質(zhì)條件，更是保障個(gè)人得以有尊嚴(yán)地生存，享有參與文明社會生活，追求個(gè)人幸福的公平機(jī)會。在實(shí)踐中，生存權(quán)分為三種層次：其一是基本生活的保障，如維持最低生活水平、延續(xù)基本生命。這里的基本生活，是指得以確保人性尊嚴(yán)的最基本生活水平。其二是健康生活的保障，強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人在延續(xù)生命之外，還應(yīng)當(dāng)具有安全生活的環(huán)境；其三是文明生活的要求，強(qiáng)調(diào)的是個(gè)人有尊嚴(yán)的生存，以及融入文明社會。

盡管人性尊嚴(yán)概念具有概括和抽象性，不易界定何種生活水平才是符合人性尊嚴(yán)的最低生活，但是這并不意味著我們無法判斷公民是否處于人性尊嚴(yán)無法保障的困境狀態(tài)。當(dāng)公民由于貧困等原因難以滿足最起碼的基本醫(yī)療需求時(shí)，任何人都能判斷出這就是一種缺乏人性尊嚴(yán)的生活狀態(tài)。

二、針對社會弱勢群體實(shí)施醫(yī)療救助的實(shí)踐——四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度

我國近年來以全民醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障制度體現(xiàn)出廣覆蓋和?；镜墓骄?。但是實(shí)踐中的種種做法似乎顯示出，醫(yī)保制度沒有充分關(guān)注和重視貧困、社會階層、收入、年齡、戶籍等因素給居民健康照顧帶來的影響，存在著一種忽視社會弱勢群體的缺失。

第一，相當(dāng)一部分社會弱勢群體沒有享受到政府補(bǔ)助，其基本醫(yī)療需求難以滿足。由于醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)額度與經(jīng)濟(jì)情況互為聯(lián)動(dòng)關(guān)系，因此工作流動(dòng)、收入微薄、年老無業(yè)、重大疾病的居民往往因?yàn)楦恫黄疱X而無法進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的門檻，或者無力支付門診費(fèi)用而在有病時(shí)放棄就診，這部分人由于無法被納入低保救助體系，一直無法獲得醫(yī)療救助。[7]葛敏等.家庭醫(yī)生制度改革的長寧經(jīng)驗(yàn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,(9).他們雖然往往是最需要醫(yī)療照顧的人，但是擁有的醫(yī)療資源、醫(yī)療品質(zhì)與一般家庭相比都有相當(dāng)懸殊的差距。根據(jù)健康公平的內(nèi)涵要求,相同健康需要應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù),貧困人群的健康狀況比普通人群差得多,但衛(wèi)生服務(wù)利用率卻低得多。

第二，就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不公平，越是困難家庭的基本醫(yī)療自費(fèi)比重越高，給很多低收入家庭帶來難以承受的壓力。政府預(yù)算支出比重偏低，居民負(fù)擔(dān)較重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，政府預(yù)算支出在我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中的比重從1980年的36.2%下降到2010年的28.6%。而個(gè)人支出的比重則從1980年的21.2%上升到2010年的35.5%。[1]呂諾.我國衛(wèi)生總費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)比重下降[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/ society/2012-01/05/c_111379179.htm.政府的投入不足導(dǎo)致共濟(jì)性不強(qiáng)，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差，同時(shí)也造成了許多地方的公共衛(wèi)生資源不足，由此導(dǎo)致公共衛(wèi)生事件、公眾健康問題不斷涌現(xiàn)。

第三，醫(yī)療保障給付的范圍總體上偏窄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的待遇與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比差異巨大。例如，城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)與新農(nóng)合三者在診療項(xiàng)目、藥品目錄、服務(wù)設(shè)施范圍、費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)上差距懸殊。[2]梁鴻、趙德余、曲大維.中國貧困醫(yī)療救助模式的制度缺陷及其改進(jìn)思路[J].中國衛(wèi)生資源,2008,(1)同為弱勢人群，居保對象獲得的醫(yī)療待遇通常少于城保對象，受益程度明顯低于后者，個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)卻高于后者。這就使一部分有較高疾病風(fēng)險(xiǎn)的農(nóng)村被征地居民、外地打工者和退休下崗人員難以滿足就醫(yī)的需求。

第四，基層公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)較差，政府對醫(yī)療資源的公平配置責(zé)任缺失。例如，政府沒有及時(shí)扭轉(zhuǎn)醫(yī)療資源配置中出現(xiàn)的市場化趨利取向,公共財(cái)政投入向基層公共衛(wèi)生傾斜的導(dǎo)向作用較弱，難以抑制“重醫(yī)療輕預(yù)防、重高端輕基本、重大病輕小病”的現(xiàn)狀。[3]梁鴻、曲大維、趙德余.中國城市貧困醫(yī)療救助的理念與制度設(shè)計(jì)[J].中國衛(wèi)生資源,2007,(6).

為了克服這一現(xiàn)象帶來的弊端，上海市長寧區(qū)從2010年起嘗試推行四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度，把公平性重新放在醫(yī)療保障的中心位置。四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度的服務(wù)人群涵蓋了民政特殊救濟(jì)對象、低保人員、低保殘疾和大重病人非本區(qū)戶籍配偶、低收入大重病人員、65周歲以上無業(yè)老人和因病致貧人員等六類困難群體。[4]張平.中國特色健康保障之路的探索——長寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式的演進(jìn)歷程與經(jīng)驗(yàn)[M].上海：上海人民出版社，2011：48.歸納起來，這項(xiàng)制度大體上有五項(xiàng)內(nèi)容：

一是擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，通過經(jīng)濟(jì)資助的方式吸納無力參保的困難群體參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。針對困難人員因起付線過高缺乏參保動(dòng)力的問題，政府采取臨時(shí)救助的方式資助其參保，幫助其減輕過重的經(jīng)濟(jì)壓力。

二是強(qiáng)化醫(yī)療救助的托底功能，向有實(shí)際困難的特殊群體提供定向補(bǔ)貼，解決困難群體的基本醫(yī)療需求。有關(guān)部門努力降低困難人員的門診自付費(fèi)用，在其就醫(yī)時(shí)首先由醫(yī)?；鹛峁┵M(fèi)用，再由民政醫(yī)療救助和臨時(shí)救助支付相應(yīng)比例的自負(fù)費(fèi)用。

三是擴(kuò)大醫(yī)療保障的給付范圍，提高給付力度。首先是給付范圍較為全面，不分疾病類型和就醫(yī)形式，對各種疾病的門急診、家庭病床、急診留院觀察、住院治療做一攬子保障。其次，在就醫(yī)結(jié)算時(shí)，保障對象除享受醫(yī)保外，醫(yī)保支付范圍內(nèi)由個(gè)人自負(fù)的部分，享受90% ( 區(qū)屬二級醫(yī)院就醫(yī)) 或 95%( 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)) 的保障。

四是實(shí)現(xiàn)社會幫扶與政府投入相結(jié)合的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會互助共濟(jì)，切實(shí)減輕居民負(fù)擔(dān)。一方面，“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式將醫(yī)?；?、救助資金、慈善資金進(jìn)行統(tǒng)籌，形成合力，發(fā)揮了聯(lián)動(dòng)作用。另一方面，如果困難人員全年實(shí)際自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)高于一定金額，還可引入民間慈善資金，通過個(gè)案幫扶進(jìn)一步保障。

五是實(shí)行定點(diǎn)與分級診療機(jī)制，將家庭醫(yī)生服務(wù)制度與四醫(yī)聯(lián)動(dòng)緊密結(jié)合，改善醫(yī)療品質(zhì)。家庭醫(yī)生優(yōu)先與“四醫(yī)聯(lián)動(dòng)”對象家庭簽約，為其提供家庭醫(yī)生首診、定向轉(zhuǎn)診和家庭健康管理服務(wù)。提供門診預(yù)約、家庭健康管理、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，與居民建立長期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，從而引導(dǎo)有序就診和分級診療。

四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度顯示出對社會弱勢群體就醫(yī)權(quán)益的特殊照顧，據(jù)民意調(diào)查顯示，受保障對象對該制度的滿意率高達(dá)88.6%。[5]江萍等.基本醫(yī)療衛(wèi)生保障制度在基層運(yùn)轉(zhuǎn)的模式[J].中國市場,2011,(20).可以發(fā)現(xiàn)，四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度的發(fā)展與內(nèi)容體現(xiàn)出我國醫(yī)療救助的如下發(fā)展方向：

一是在救助內(nèi)容上，從生存型救助向促進(jìn)發(fā)展型救助、從維持溫飽型救助向追求一定的生活質(zhì)量型救助發(fā)展。當(dāng)?shù)氐睦щy人群獲得了比以前更加便利、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療資源，排除了就醫(yī)障礙。社會上部分家庭“因病致貧、因貧不能就醫(yī)”的現(xiàn)實(shí)情況明顯得到改觀。截至2012年10月份，四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度對六類困難群體的覆蓋率已達(dá)到94.7%，受益對象已達(dá)年均12萬人次。與醫(yī)療相關(guān)的保障費(fèi)用較實(shí)施前增加35.2%，保障人次則增加605.6%。[6]葛敏等.家庭醫(yī)生制度改革的長寧經(jīng)驗(yàn)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2012,(9).社會高、低收入戶之間的住院就診率差距大大縮小，建構(gòu)穩(wěn)固的社會安全網(wǎng)、實(shí)現(xiàn)社會共濟(jì)互助的目標(biāo)初步落實(shí)。

二是在責(zé)任主體上，形成“政府主導(dǎo)、社會補(bǔ)充”的責(zé)任主體結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)了政府的公眾責(zé)任和社會的道德良心。對城市貧困人群的醫(yī)療救助是將部分國民收入強(qiáng)制性轉(zhuǎn)移支付給他們，彌補(bǔ)初次分配的不足，減少衛(wèi)生服務(wù)利用中的經(jīng)濟(jì)障礙，使他們享有均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而達(dá)到實(shí)現(xiàn)健康公平的目的。

三、代結(jié)語：兼論對社會弱勢群體的醫(yī)療救助理念之定位

四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度的運(yùn)作實(shí)踐讓我們重新思考醫(yī)療救助的理念定位，思考如下幾個(gè)問題。

（一）醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險(xiǎn)之間的關(guān)系

醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險(xiǎn)之間究竟具有何種關(guān)系，為什么需要以醫(yī)療救助的方式來降低困難群體及其家庭的疾病負(fù)擔(dān)？社會醫(yī)療保險(xiǎn)雖然保障了社會公眾的醫(yī)療可近性，但是在本質(zhì)上屬于一種保險(xiǎn)而非社會福利，享受待遇需要同繳費(fèi)責(zé)任相掛鉤。個(gè)人需要在承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)責(zé)任之后才能享受待遇。因此，有工作能力，高收入的人會獲得優(yōu)勢地位，占有更多的醫(yī)療資源。[1]姚嵐、陳麗.中國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助面臨的問題及對策[J].中國衛(wèi)生政策研究,2008,(1).

與此相對，醫(yī)療救助則屬于一種社會福利，目標(biāo)是降低所有貧困家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低困難人群接受醫(yī)療服務(wù)的門檻，提高醫(yī)療服務(wù)對貧困人群的可及性和公平性。如果說社會醫(yī)療保險(xiǎn)面向的是繳費(fèi)人群，那么醫(yī)療救助針對的則是低收入者、罕見病患者、老弱病殘等社會弱勢群體。只要因病致貧不足以維持基本生活，就可以對其進(jìn)行救助。《中國社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略理念、目標(biāo)與行動(dòng)方案》中明確提出：在全民健保目標(biāo)下，醫(yī)療救助的發(fā)展定位是“資助無力參加醫(yī)療保險(xiǎn)的貧困居民參加國民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及在參保后切實(shí)享受醫(yī)療保障”。

因此為實(shí)現(xiàn)對弱勢人群的高效保障，必須實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的有效銜接。首先在政策層面，既要確立健康保障的共同目標(biāo)，又要明確各自不同定位，兼顧公平和效率的平衡?；踞t(yī)療保險(xiǎn)著眼于參保者共同的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，以建立有效風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偧霸谝欢ǔ潭壬峡刂频赖嘛L(fēng)險(xiǎn)為其基本目標(biāo)，而醫(yī)療救助則在有限資源約束下盡最大可能對經(jīng)濟(jì)貧困者和醫(yī)療貧困者給予必要的經(jīng)濟(jì)救濟(jì)。[2]上海市衛(wèi)生局社會救助司.上海市重特大疾病醫(yī)療救助試點(diǎn)工作情況[EB/OL]. http://dbs.mca.gov.cn/article/csyljz/dxjy/201207/20120700336527.shtml.換言之，醫(yī)療救助是社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有益補(bǔ)充，負(fù)責(zé)維持底線公平，是最基本的醫(yī)療保障層次。

從這個(gè)角度來看，四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度具有如下幾個(gè)發(fā)展方向：

第一，優(yōu)先向低成本、顯著提升貧困人口健康狀況的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目傾斜，形成“低水平、廣覆蓋、廣收益”的理念。例如應(yīng)著重加強(qiáng)對弱勢群體常見病、多發(fā)病、慢性病的保障，以體現(xiàn)基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性保障作用，實(shí)現(xiàn)社會福利的最大化。這是因?yàn)?，慢性病防治主要在早期預(yù)防和日常治療，其日益增加的防治費(fèi)用對弱勢群體來說是很大負(fù)擔(dān)。如果不進(jìn)行穩(wěn)定治療則可能誘發(fā)更為嚴(yán)重的疾病，給家庭和社會帶來更大負(fù)擔(dān)。

第二，從大病救助的末端治理，擴(kuò)展為改善貧困人口基本醫(yī)療與健康狀況的基礎(chǔ)性救助。目前，四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度仿效社會保險(xiǎn)模式，對于低收入家庭設(shè)有病種限制，救助范圍僅僅包括尿毒癥透析、精神病、惡性腫瘤、艾滋病等九類大重病。[3]張平、趙德余.中國特殊健康保障之路的探索：長寧社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式的演進(jìn)歷程和經(jīng)驗(yàn)[M].上海:人民出版社2011:45.筆者認(rèn)為，醫(yī)療救助不要局限于大病保障的層次，而應(yīng)當(dāng)形成基本醫(yī)療與大病風(fēng)險(xiǎn)相融合的綜合醫(yī)療救助模式。

第三，逐步建立起救助對象醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)與其支付能力相匹配的救助機(jī)制，在救助對象的范圍上由單純的“收入型貧困”向“支出型貧困”延伸。

（二）醫(yī)療救助的水平問題

醫(yī)療救助的水平問題，也就是怎樣才能解決困難群體的吃藥問題。醫(yī)療救助的救助水平會隨著時(shí)代發(fā)展而逐漸提高。如果將醫(yī)療救助定位為解決困難群體的吃藥問題，那么現(xiàn)有的醫(yī)療投入和救助水平與困難群眾的實(shí)際需求相差還有很大的差距。上海市2009年人均衛(wèi)生保健費(fèi)用為3356.28元。而當(dāng)年全市共有低保家庭和“支出型貧困家庭”人口約200萬人，若以人均醫(yī)療補(bǔ)助比率50%計(jì)算，共需資金335.6億元。但是全市的醫(yī)療救助籌款總額遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)療救助的需求。

上海市為了提高醫(yī)療救助的保障水平，探索通過政府出資、社會捐贈(zèng)等多渠道籌資建立基金，解決無費(fèi)用負(fù)擔(dān)能力發(fā)生的應(yīng)急醫(yī)療救治費(fèi)用。對經(jīng)城鎮(zhèn)、農(nóng)村大病醫(yī)療救助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重，影響基本生活的城鄉(xiāng)低收入家庭，實(shí)施特殊救助。[4]四醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制也應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療救助的資金來源。例如，可以在正規(guī)的醫(yī)療救助模式和民間慈善救助資金之間，建立一個(gè)以政府財(cái)政資金投入的引導(dǎo)救助基金。通過這樣的引導(dǎo)基金，以非營利組織的運(yùn)作理念和方式，通過社會捐贈(zèng)、發(fā)行公益彩票等形式，擴(kuò)大社會救助引導(dǎo)基金的規(guī)模和影響力。

以上是在醫(yī)療救助的基本框架下，從公民獲得健康照顧的公平性和生存權(quán)的角度對四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度進(jìn)行的評價(jià)與思考?？梢哉f，這項(xiàng)改革措施有助于實(shí)現(xiàn)社會資源再分配的作用，照顧到社會弱勢群體的醫(yī)療權(quán)益。目前實(shí)務(wù)界在這個(gè)方面的嘗試以及學(xué)界對此問題的普遍關(guān)心等現(xiàn)象的背后，蘊(yùn)含著醫(yī)療救助理念發(fā)生變化的時(shí)代背景。在更深層的意義，四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度的出現(xiàn)可以理解為從一個(gè)側(cè)面反映出對社會醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助之間的關(guān)系做出再調(diào)整的要求。對于包括四醫(yī)聯(lián)動(dòng)制度在內(nèi)的我國醫(yī)療救助機(jī)制建構(gòu)，如何構(gòu)思可能更有效地適應(yīng)中國醫(yī)療改革變化的理論方案，還有待于今后的進(jìn)一步努力?！?/p>

*吳亮，華東理工大學(xué)法學(xué)院副教授，法學(xué)博士。