錢玙 王瓊 張鳳鳴

種植牙既可提高義齒的支持、固位和穩(wěn)定，使之舒適和美觀，又可提高患者的咀嚼功能，被稱為“人類的第三副牙齒”。20世紀(jì)80年代初，Bmnemark教授提出了“骨結(jié)合”理論，成為口腔種植學(xué)的一個重要里程碑[1]。現(xiàn)代種植修復(fù)技術(shù)較為成熟，種植體十年存活率達到95%以上，在臨床中取得了較高的滿意度。然而，此項技術(shù)的臨床應(yīng)用受到諸多因素的制約，失敗也是難以避免，如何減少或避免失敗是值得臨床醫(yī)師總結(jié)的問題，也體現(xiàn)了口腔種植學(xué)從發(fā)展開始走向成熟。選取2011-2012年南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療區(qū)口腔中心收治的88例實施115枚人工種植牙及修復(fù)的患者，總結(jié)其臨床療效，并針對其中的5例（5枚）人工種植牙失敗病例進行系統(tǒng)性分析和探討，以期完善手術(shù)和修復(fù)方法，提高種植修復(fù)的成功率和滿意度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組資料共88例（男50例，女38例），年齡26～75歲，50歲以上占59.5%，平均年齡52歲。其中抽煙者41例（占46.6%），不抽煙者47例（占53.4%）。88例患者共植入115顆種植體，ITI系統(tǒng)45顆（占39.1%），DIO°系統(tǒng)70顆（占60.9%）；純鈦 80顆（占 69.6%），雙涂層 35顆（占 30.4%）；軟組織水平39顆（占33.9%），骨組織水平76顆（占66.1%）；環(huán)切30顆（占26.1%），翻瓣85顆（占 73.9%）；內(nèi)提升12顆（占 10.4%），外提升4顆（占3.5%），見表1。

1.2 材料器械 ITI種植系統(tǒng)（Straumann公司，瑞士）包括經(jīng)典軟組織水平純鈦螺紋柱狀種植體，骨組織水平純鈦螺紋柱狀種植體，SLA表面處理技術(shù)。DIO°種植系統(tǒng)（登士柏公司，美國）；純鈦雙螺紋根型種植體，RBM表面處理技術(shù)，RBM+Brushite(CaP)雙重表面處理技術(shù)；骨組織水平植體。Bio-Oss人工骨粉、Bio-Gide可吸收生物膜（蓋氏公司，瑞士）。Sirona.XGplus口腔數(shù)字全景機（德國），KAVO INTRAsurg 300 種植機(德國)，KAVO UniK Midwest渦輪機(德國)，相應(yīng)種植系統(tǒng)配備器械盒。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前對患者行血常規(guī)及肝腎功能檢查，排除全身系統(tǒng)性疾??；全口潔牙；治療鄰牙牙周組織炎癥；拍攝口腔X線全景片，確定下頜神經(jīng)管或上頜竇底位置，確定植體類型與型號。

1.4 方法 嚴格消毒，規(guī)范手術(shù)。根據(jù)實際情況確定環(huán)切或翻瓣術(shù)式，常規(guī)手術(shù)或內(nèi)外提升術(shù)、骨增量術(shù)、GBR術(shù)，埋置術(shù)或非埋置術(shù)。手術(shù)由同一人主刀操作，植體植入時的就位扭矩值（ITV）均保證≥30 N。術(shù)后口服抗生素，HAPPYTEETH專業(yè)口腔抑菌液含漱，3次/d。環(huán)切術(shù)患者多在2～3個月后復(fù)診取印模，翻瓣術(shù)及上頜竇內(nèi)提升術(shù)、外提升術(shù)患者1周拆線，3個月后行二期手術(shù)修復(fù)。囑咐患者修復(fù)術(shù)后1、3、6個月復(fù)診，以后每年定期復(fù)診。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn) 按照1986年Albrektsson[2]等公布的6項種植體成功標(biāo)準(zhǔn)，來評價療效，包括：(1)種植體無松動；(2)X線檢查無種植體周的透射影像；(3)沒有種植體周圍炎；(4)無自覺疼痛；(5)無自覺麻木；(6)自修復(fù)后第1年，骨吸收不超過1.5mm，復(fù)查時骨吸收不超過0.2mm/年。

Misch[3]等在國際口腔種植大會上，對種植體的失敗定義（出現(xiàn)以下任何一項均視為失敗）：(1)疼痛；(2)種植體松動；(3)X線片上牙槽骨吸收超過種植體長度的1/2；(4)種植體周圍齦溝液滲出增多；(5)種植體脫落。

2 結(jié)果

經(jīng)過1～24個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，2枚種植體因咬硬物脫落，脫落時間分別是術(shù)后14 d、17 d，3枚種植體于二期修復(fù)取模時連同愈合帽一起被旋出，平均修復(fù)時間為術(shù)后71 d，其余110枚種植體在植入后無不適反應(yīng)，3～8個月后成功行上部修復(fù)治療，種植體穩(wěn)固無松動，無叩擊痛，咬合關(guān)系良好，牙齦色澤正常，X線攝片示骨質(zhì)垂直吸收小于2mm，種植體周圍無連續(xù)陰影，修復(fù)效果良好，未見并發(fā)癥。1年內(nèi)成功率達95.7%，失敗率4.3%（見表 1～3）。

表1 種植牙位分布

表2 種植體長度規(guī)格統(tǒng)計

表3 種植失敗病例

3 討論

成功的種植修復(fù)取決于嚴格的術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備、正確的適應(yīng)證指征、確定恰當(dāng)?shù)姆N植及修復(fù)時間、根據(jù)不同患者的局部解剖條件選擇合適的種植體、植體數(shù)量及合理分布、種植手術(shù)的規(guī)范操作、種植修復(fù)后的檢查維護等諸多因素。種植體的修復(fù)設(shè)計也要遵循無咬合創(chuàng)傷和便于頸部清潔的原則，既要舒適、美觀、衛(wèi)生，又要有利于種植體的穩(wěn)定。隨著口腔種植技術(shù)的日趨成熟，許多過去被認為是禁忌證的患者現(xiàn)在也能通過骨增量手術(shù)、骨引導(dǎo)生長手術(shù)等實現(xiàn)口腔種植。本組資料顯示，在規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程下，種植手術(shù)的成功率較高，患者也表示較高的滿意度。因目前的病例數(shù)目偏少，病例的隨訪時間較短，遠期療效仍需進一步觀察。

資料統(tǒng)計5例失敗病例中，男4例（占80%），女 1例（占20%），平均年齡47.6歲，其中4例有抽煙史，1例有牙周病史；種植區(qū)域均為后牙區(qū)，上頜兩例，占40%，下頜3例（占60%）；3例采用ITI軟組織水平植體，兩例采用DIO°骨組織水平。結(jié)合術(shù)前術(shù)后全景片分析，測量下頜病例種植位點牙槽嵴頂至下牙槽神經(jīng)管距離。例 1為12.18mm，例2為11.56mm，例3為9.21mm，種植高度可，失敗原因均為二期取模時松動植體隨愈合帽旋出，二期修復(fù)時間平均為71 d。兩枚上頜病例上頜竇底位置均較低，測量種植位點牙槽嵴頂至竇底距離（排除放大率），例4為8.98mm，例5為5.12mm，分別采用常規(guī)術(shù)式和上頜竇底骨增量術(shù)，脫落原因均為咬硬物所致，脫落時間分別為術(shù)后17 d和14 d。

下頜3枚脫落植體均屬修復(fù)前發(fā)現(xiàn)植體未形成骨結(jié)合而失敗，其中1例在二期取模過程中旋下愈合帽時帶出整顆植體，搔刮種植窩，發(fā)現(xiàn)窩底少量肉芽組織，分析其原因有兩種可能性：（1）種植體植入前植體窩周圍殘留的少量黏膜或炎性肉芽，隨種植體旋入時被卷入窩內(nèi)，存在于植體與骨壁界面，形成肉芽組織，影響骨結(jié)合；（2）相對于上頜骨質(zhì)，下頜骨皮質(zhì)較厚，骨密質(zhì)居多，骨松質(zhì)含量較少，下頜骨的頰舌徑均較窄，由于植體大部分位于骨皮質(zhì)內(nèi)，血供較差，骨結(jié)合進程緩慢，甚至?xí)蜉^大的ITV值導(dǎo)致局部組織供血不足致較長時間新骨形成受限；筆者推測植體與牙槽骨界面的間隙內(nèi)形成的有害菌斑生物膜，可能是種植體周圍炎的重要啟動因素，進而繼發(fā)感染形成肉芽組織?？谇粌?nèi)手術(shù)多為半無菌環(huán)境，術(shù)區(qū)的污染也是一種潛在因素，建議術(shù)者提高警惕，用生理鹽水對種植預(yù)備窩充分沖洗，術(shù)區(qū)盡可能潔凈后植入植體。針對下頜后牙區(qū)域，由于種植區(qū)域頰舌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨髓質(zhì)厚度較窄，植體大部分與骨皮質(zhì)結(jié)合，周圍血供相對較差，建議類似病例可考慮適量減小ITV，目前尚沒有相應(yīng)文獻明確不同骨質(zhì)適合的ITV值，仍需要醫(yī)者在臨床上不斷深入研究探討。另外，由于采用常規(guī)口腔全景片進行術(shù)前檢查，術(shù)者只能在二維角度分析牙槽嵴高度及下牙槽神經(jīng)管影像，無法分析頰舌向骨質(zhì)情況，建議采用三維CT影像分析了解植體末端骨質(zhì)情況，選擇合適的植體與種植定位。針對多顆牙種植且骨條件差的病例，利用CT導(dǎo)板定位更具優(yōu)勢。

上頜含有較多骨松質(zhì)，血供豐富，種植體可以獲得較早的骨結(jié)合與初期穩(wěn)定，但是上頜后牙區(qū)域組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，部分患者上頜竇底位置較低，加上牙槽骨吸收，實際種植可利用骨量較少。臨床上，對于接受程度較高的患者，可以采用上頜竇內(nèi)提升或外提升術(shù)結(jié)合骨粉植入增加骨量，為種植創(chuàng)造條件。分析上頜失敗病例，例4采用常規(guī)術(shù)式，ITI軟組織水平植體，患者表示術(shù)后兩d手術(shù)區(qū)域仍有疼痛感，術(shù)后7 d時拆線，創(chuàng)口愈合良好，自我感覺無不適，逐漸大膽進食，導(dǎo)致植體咀嚼硬物時脫落，此時可能正處于破骨與新骨形成交替期。例5進行上頜竇底骨增量術(shù)（上頜竇內(nèi)提升術(shù)+2.5 mg Bio-Oss骨粉植入）后采用ITI軟組織水平植體植入。術(shù)后片顯示，例5內(nèi)提升高度約4mm，植體規(guī)格4.8×8 RN，大部分植體表面螺紋位于骨粉內(nèi)，兩圈螺紋位于上頜骨質(zhì)內(nèi)，ITI螺紋間距1.25mm。由于植體植入初期的固位主要是機械固位，即依靠植體表面螺紋與骨質(zhì)之間的嵌合力與摩擦力，固位力弱，植體易受早期咬合創(chuàng)傷影響松動脫落，且剛植入的骨粉結(jié)構(gòu)松散，難以與植體表面螺紋形成較好的機械固位，上述原因?qū)е铝酥搀w失敗。另外，牙合間距離過小，愈合帽穿齦高度較高也是上頜兩例植體因咬到硬物導(dǎo)致早期脫落的重要原因之一。筆者建議，對于類似病例可以采用一期行上頜竇底骨增量術(shù)，二期行種植體植入，兩期手術(shù)建議間隔3個月以上，二期手術(shù)時，骨粉內(nèi)基本已有新骨形成；最好采用骨水平植體，或軟組織水平做埋入式植入，使植體在初期固位階段免受咬合運動干擾[4]，并盡量保證自身骨內(nèi)螺紋達兩圈，以確保機械固位力。

過去牙周炎患者被認為是種植禁忌證，但目前也越來越多地被放寬手術(shù)限制，進行種植手術(shù)。也有研究表明，有牙周病史的部分患者種植體周的牙周致病菌高于牙周健康患者，Quirynen[4]等對31位部分無牙頜患者檢測發(fā)現(xiàn)：從健康牙周到慢性牙周炎、難治性牙周炎，其球菌的比例明顯減少，能動菌和螺旋體的比例逐漸增加。例5患有中到重度牙周炎，不排除其對植體的消極影響。作者建議，牙周炎未控制的病人不宜行種植手術(shù)，輕到中度牙周炎、醫(yī)從性良好的患者可考慮種植，術(shù)前行常規(guī)牙周基礎(chǔ)治療，控制牙周組織的感染十分重要，同時結(jié)合全身應(yīng)用抗生素、漱口液，定期復(fù)查，定期進行口腔衛(wèi)生維護，在一定程度上控制感染。

本文4例男性失敗病例均有抽煙嗜好，平均煙齡28年，平均煙量1.3包/d。不少研究表明香煙中的尼古丁成分可導(dǎo)致血管收縮，可能影響骨結(jié)合成長；吸煙可以直接抑制中性多形核白細胞和單核吞噬細胞的吞噬功能，而且減少血清IgG、IgM和sIgA；吸煙可降低局部氧張力，有利于某些致病菌的生長等。抽煙對種植體的影響，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一定論。2006年，DeLuca對1979～1999年收治的464例患者，共l 825枚BraIIemark種植體的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吸煙者較不吸煙者的種植體失敗率高[5]。Lindquist等研究發(fā)現(xiàn)，重度吸煙者(每天超過14支)比輕度吸煙者的種植體邊緣骨吸收要嚴重得多[6]。Van Winkelhoff的調(diào)查則認為口腔衛(wèi)生、吸煙對種植體周圍炎的發(fā)生并不起重要作用，相反基因、糖尿病、酒精消費、種植體表面結(jié)構(gòu)在種植體周圍炎的發(fā)生中扮演著重要角色[7]。關(guān)于抽煙與種植失敗的相關(guān)性仍需要臨床上的深入研究，但是作為危險因素，筆者建議患者戒煙，尤其是在術(shù)前1周及術(shù)后8周期間[8]；最好做到終身戒煙，有利于種植體及修復(fù)體獲得近期與遠期的理想療效。

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