王進(jìn)峰，吳水強(qiáng)，舒文云，孫繼才，方金洲

病例報(bào)告

外傷性腎動(dòng)脈血栓1例

王進(jìn)峰，吳水強(qiáng)，舒文云，孫繼才，方金洲

腎動(dòng)脈血栓；外傷；診斷；治療方法

1 臨床資料

患者，男性，58歲。因鏟車擠壓胸腹部2 h入院。當(dāng)時(shí)感覺(jué)胸腹劇痛難忍，伴胸悶氣急，肢端發(fā)冷，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)昏迷史，無(wú)頭痛、頭昏。體檢：T 36.5℃,BP 80/52 mmHg，P 68次/min，R 42次/min，神志清，痛苦貌，肢端濕冷。氣管居中，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，左側(cè)肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，左腎區(qū)叩痛陽(yáng)性。全腹壓痛，板狀腹，左上腹明顯，有反跳痛，腸鳴音3次/min，移動(dòng)性濁音陰性。肢體活動(dòng)可，肌力正常，感覺(jué)無(wú)異常，各生理反射存在，病理反射未引出。急診胸部CT提示左側(cè)液氣胸，肺壓縮約5%，兩肺挫傷性改變；右側(cè)第9～12肋骨及左側(cè)第11、12肋骨折。上腹部平掃加增強(qiáng)示后腹膜積血，左腎血管顯影不佳伴左腎灌注不良；左下腹壁疝考慮；左下腹部皮下軟組織挫傷；左側(cè)膈肌損傷考慮；雙腎囊腫。腰椎CT提示胸12椎體骨皮質(zhì)欠光整，腰椎退行性改變。入院診斷為創(chuàng)傷性休克，雙側(cè)肺挫傷，右側(cè)第9～12肋骨及左側(cè)第11、12肋骨折，左側(cè)液氣胸；后腹膜血腫，空腔臟器破裂？膈肌損傷？左腎挫傷？軟組織挫傷。

入院后予絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，禁食，密切監(jiān)測(cè)生命體征。加大輸液速度，羥乙基淀粉500 mL靜滴增加血容量。急診行左胸腔閉式引流及剖腹探查術(shù)，探查見(jiàn)左側(cè)腎周下方腹膜后大血腫，張力尚可，輕壓可有凹陷，觀察數(shù)分鐘無(wú)進(jìn)行增大，左腎動(dòng)脈可及搏動(dòng)。右肝尾葉可見(jiàn)裂傷約4 cm?？漳c距屈氏韌帶約100 cm處，可見(jiàn)長(zhǎng)約1 cm腸道挫傷。腸系膜損傷。腹腔內(nèi)積血約300 mL。查無(wú)明顯膈肌損傷，結(jié)腸、胰腺、脾臟等臟器未見(jiàn)明顯損傷。行右肝尾葉破裂修補(bǔ)加外置明膠海綿止血?？紤]患者嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷，后腹膜血腫無(wú)明顯增大，切開后腹膜可能會(huì)大出血難以控制，甚至死亡，如果后腹膜切開探查，可能會(huì)導(dǎo)致血腫出血不止，需行左腎切除，導(dǎo)致左腎恢復(fù)的可能性完全不存在。再次探查左腎周下方血腫無(wú)增大，查無(wú)活動(dòng)性出血。予右側(cè)結(jié)腸旁溝放置引流管一根。術(shù)后7 d復(fù)查腎功能，未見(jiàn)異常。左腎B超及CT仍提示灌注不良，但CT可見(jiàn)局部腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，提示左腎灌注不良，但仍有少許灌注（圖1、2）。全院討論認(rèn)為左腎動(dòng)脈外傷性后動(dòng)脈損傷及栓塞可能，建議行DSA等檢查明確診斷。但患者后腹膜仍有大血腫，介入溶栓、取栓可能導(dǎo)致后腹膜再次大出血?；颊呒凹覍俨荒芙邮蹹SA檢查治療的風(fēng)險(xiǎn)，故要求非手術(shù)治療。患者病情平穩(wěn)后出院。

圖1 左腎局部腎實(shí)質(zhì)血流灌注

圖2 腎皮質(zhì)可見(jiàn)血流灌注及腎動(dòng)脈增粗

2 討論

腎動(dòng)脈血栓形成機(jī)理為突然加速或減速時(shí)，腎臟急劇移動(dòng)，腎蒂受猛烈牽拉[1]，血管外膜及肌層因有彈性被伸張，但缺乏彈性的內(nèi)膜發(fā)生不同程度的挫傷或裂傷，導(dǎo)致內(nèi)膜下出血或漸成血栓[2]。逐漸使腎動(dòng)脈血管閉塞，血流受阻，導(dǎo)致腎缺血，腎小球受損，最終腎梗死、腎功能障礙。

該類病例多有腹部劇烈外傷病史，但往往容易由于其他腹部體征、癥狀而被忽略。由于癥狀隱匿，極易漏診或誤診。CDFI可見(jiàn)腎蒂增粗，其周圍脂肪間隙模糊。如有腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)端完全無(wú)血流等，可進(jìn)一步證實(shí)。傷后雙腎CT平掃雙腎形態(tài)大小正常,增強(qiáng)后CT可見(jiàn)患腎缺血導(dǎo)致灌注不良，腎不顯影；可能有腎動(dòng)脈增粗及充盈缺損等特異性表現(xiàn)。DSA經(jīng)腎動(dòng)脈造影可以明確顯示患腎動(dòng)脈栓塞，早期可同時(shí)進(jìn)行溶栓、取栓治療。另外，腎MRA對(duì)腎血栓檢查亦可獲得明顯血栓征象。

個(gè)別病例報(bào)道，經(jīng)溶栓治療，患腎動(dòng)脈可逐漸通暢。但由于腎缺血時(shí)間較長(zhǎng)，腎功能受損嚴(yán)重，最終導(dǎo)致患腎明顯萎縮。由于腎動(dòng)脈位于后腹壁，故受損傷機(jī)會(huì)較少，單純腎動(dòng)脈損傷形成血栓確屬少見(jiàn)。最有效的治療方法為切除受傷的血管段后行血管吻合術(shù)[3]，如受傷段血管較長(zhǎng)，切除后吻合困難，則行人造血管搭橋吻合術(shù)。單純手術(shù)取血栓常不易獲得成功，因血栓可能再次形成。此類手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在傷后12 h內(nèi)完成，則腎功能有望恢復(fù)。外傷18 h后再手術(shù)修復(fù)血管，則無(wú)實(shí)際意義。另外，腎血管造影可以有診斷，同時(shí)又可以進(jìn)行溶栓取栓治療。

迄今為止，共4例外傷性腎動(dòng)脈血栓報(bào)道，遠(yuǎn)期治療效果都不理想。需要臨床特別是泌尿外科、急診科醫(yī)生重視，一旦發(fā)現(xiàn)受傷后腎不顯影的病人，需要重視是否為本病發(fā)生。同時(shí)立即聯(lián)系有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生診治。人工血管搭橋是在患者病情允許情況下，一種相對(duì)有效的治療手段。

[1]張浩亮，武軼非.多發(fā)傷伴腎動(dòng)脈血栓形成2例[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2010,46（4）：606-607.

[2]李水祥，劉晶，齊興福，等.腹部外傷致右腎動(dòng)脈血栓1例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2001,17(3):177-178.

[3]董建平,袁蔭田,王兆坤,等.外傷性腎動(dòng)脈血栓致右腎萎縮1例報(bào)告[J].中國(guó)綜合臨床，2002,18（9）：787.

（收稿：2013-01-06 修回：2013-03-08）

（責(zé)任編輯 張亞強(qiáng)）

R692.4

B

1007-6948(2013)05-0601-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.049

浙江衢化醫(yī)院泌尿外科（衢州 324004）