楊淑芬，程李健，黃 麗

右美托咪定復(fù)合甲璜酸羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯30例

楊淑芬，程李健，黃 麗

目的:觀察右美托咪定復(fù)合甲璜酸羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的效果。方法:將90例上肢手術(shù)患者隨機(jī)分為3組，I組麻醉用藥為0.45%甲璜酸羅哌卡因20 mL，II組在局麻藥中加右美托咪定1 μg/kg，III組阻滯完成后即靜脈注射右美托咪定1 μg/kg。結(jié)果:Ⅱ組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間縮短，作用時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間均明顯長于Ⅰ、Ⅲ2組（均P＜0.01），術(shù)中、術(shù)后VAS疼痛評(píng)分低于Ⅰ、Ⅲ組(P＜0.05，P＜0.01)；III組不良反應(yīng)的發(fā)生率高于Ⅰ、Ⅱ兩組。結(jié)論:右美托咪定1 μg/kg與局麻藥混合用于臂叢神經(jīng)阻滯，可增強(qiáng)甲璜酸羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果，縮短起效時(shí)間，延長作用時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，不良反應(yīng)少。

右美托咪定；甲璜酸羅哌卡因；臂叢神經(jīng)阻滯

臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢手術(shù)常發(fā)生阻滯不全，術(shù)中多需要輔助阿片類藥物，有呼吸抑制等不良反應(yīng)[1]。鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛、抗交感、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，在局麻藥中合用鹽酸右美托咪定用于椎管內(nèi)麻醉以及神經(jīng)叢阻滯在國外多有研究[2]，但關(guān)于其添加到局麻藥中用于臂叢神經(jīng)阻滯的報(bào)道目前尚少。我們于2011年8月—2012年8月，觀察甲璜酸羅哌卡因復(fù)合右美托咪定行臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并取得患者知情同意，選擇上肢手術(shù)患者90例，年齡20～58歲，男54例，女36例；體重45～74 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。無臂叢神經(jīng)阻滯的禁忌證，無吸毒史，無神經(jīng)性疾病，無竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯，近期未服用抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛藥或β受體阻滯劑，肝、腎功能正常。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成甲璜酸羅哌卡因組（I組）、甲璜酸羅哌卡因復(fù)合應(yīng)用右美托咪啶組（Ⅱ組）及甲璜酸羅哌卡因復(fù)合靜脈應(yīng)用右美托咪啶組（Ⅲ組），每組30例。3組基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 3組患者基本資料比較（）

表1 3組患者基本資料比較（）

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組n 30 30 30男/女（例）14/16 12/18 14/16年齡（歲）43±11 46±9 42±10體重（kg）56±7 53±6 53±7 ASA分級(jí)（Ⅰ/Ⅱ）24/6 26/4 25/5手術(shù)時(shí)間（min）85±13 79±15 80±12

1.2 麻醉方法 常規(guī)禁飲，禁食。術(shù)前30 min肌肉注射咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg。開放靜脈，連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度等生命體征。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為2 L/min。按肌間溝阻滯路徑行臂叢神經(jīng)阻滯。Ⅰ組采用0.45%甲璜酸羅哌卡因（海南斯達(dá)制藥有限公司，批號(hào)1207010）20 mL肌間溝注射；Ⅱ組采用0.45%甲璜酸羅哌卡因復(fù)合右美托咪定1 μg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)12080834）混合液20 mL肌間溝注射；Ⅲ組先采用0.45%甲璜酸羅哌卡因20mL肌間溝注射，繼之靜脈注射右美托咪定1 μg/kg輔助麻醉。所有操作術(shù)后隨訪均由同一醫(yī)師完成，阻滯不全、效果不佳及輔用鎮(zhèn)痛藥的例病均不在觀察之列。麻醉完成后30 min后開始手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄感覺阻滯起效時(shí)間(阻滯完成至痛覺減弱)、痛覺消失時(shí)間(阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善可以開始手術(shù))、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(阻滯完成至拇指運(yùn)動(dòng)無力)、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間(拇指運(yùn)動(dòng)無力至手指運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間)、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。術(shù)中30 min，60 min，術(shù)后6 h、12 h、24 h采用雙盲法進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS：0分為無痛、10分為劇痛)。記錄麻醉前、手術(shù)開始30 min、60 min及術(shù)后6 h、12 h、24 h的BP、MAP、HR、SpO2,觀察術(shù)中和術(shù)后24 h不良反應(yīng)（有無心動(dòng)過緩、呼吸抑制、惡心、嘔吐等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；樣本率組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉起效時(shí)間 3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅱ組感覺阻滯持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均明顯長于Ⅰ、Ⅲ2組（均P＜0.05）。見表2。

2.2 鎮(zhèn)痛評(píng)分 術(shù)中30 min、60 min及術(shù)后6 h、12 h、24 h VAS評(píng)分，Ⅱ組低于Ⅰ和Ⅲ(P＜0.05，P＜0.01)；術(shù)中30 min、60 min及術(shù)后6 h VAS評(píng)分Ⅲ組低于Ⅰ組(P＜0.05，P＜0.01)，12 h、24 h兩組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表2 3組患者麻醉起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較（）

表2 3組患者麻醉起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間比較（）

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.01；與Ⅲ組相比校，bP＜0.01

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組n 30 30 30感覺阻滯起效時(shí)間（min）12.8±3.7 11.7±3.4 12.6±3.2運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）19.8±3.5 18.6±4.3 20.3±3.6感覺阻滯持續(xù)時(shí)間（h）5.5±1.2 9.8±1.8a、b 5.4±1.3運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間（h）5.4±1.1 8.3±1.5a、b 5.8±1.2鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（h）6.2±1.2 14.4±1.1a、b 9.4±1.4a

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（）

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（）

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05，aaP＜0.01；與Ⅲ組比較，bP＜0.05，bbP＜0.01

組別Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組n 30 30 30 30 min 2.1±0.3 1.3±0.5aa、bb 1.8±0.3a術(shù)中60 min 1.8±0.7 1.3±0.4aa、bb 1.8±0.4a6 h 3.8±1.9 1.8±0.8aa、bb 2.9±0.6aa術(shù)后12 h 6.5±1.1 3.2±1.5aa、b 5.8±0.9 24 h 7.8±1.8 3.5±1.2aa、bb 6.6±1.6

2.3 不良反應(yīng) 3組MAP、HR、SpO2組間、組內(nèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，3組均未出現(xiàn)呼吸抑制、尿潴留及瘙癢。Ⅲ組出現(xiàn)嗜睡2例、心動(dòng)過緩6例；Ⅱ組出現(xiàn)嗜睡1例、心動(dòng)過緩1例；Ⅰ組未出現(xiàn)嗜睡及心動(dòng)過緩。Ⅲ組不良反應(yīng)率高于Ⅰ組（P＜0.01）和Ⅱ組（P＜0.05）；Ⅱ組不良反應(yīng)率與Ⅰ組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

甲璜酸羅哌卡因具有感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯分離、心臟毒性小等特點(diǎn)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯與椎管內(nèi)麻醉。但是，甲璜酸羅哌卡因應(yīng)用于臂叢阻滯具有運(yùn)動(dòng)阻滯不全、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間短等缺點(diǎn)[3]。右美托咪定是一種新型的高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，與α2、α1腎上腺受體結(jié)合的比例為1620∶1；與α2受體的親和力是可樂定的8倍[4]。它通過位于大腦藍(lán)斑的受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，且該藥可弱化機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無顯著的呼吸抑制不良反應(yīng)。通過激活α2腎上腺能受體突觸后的G蛋白，抑制去甲腎上腺素的釋放結(jié)合，減弱交感神經(jīng)的反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛以及穩(wěn)定血壓、心率的作用[5]。除對(duì)中樞的交感神經(jīng)抑制外，對(duì)末梢的交感神經(jīng)也有抑制效果。與局麻藥混合注入外周神經(jīng)鞘，可縮短起效時(shí)間并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究結(jié)果表明，與Ⅰ組比較，Ⅱ組中右美托咪定增強(qiáng)羅哌卡因的阻滯效果的同時(shí)能夠縮短感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，延長作用時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。與相關(guān)研究結(jié)論一致[6]。

在本研究中，我們把右美托咪定加入甲璜酸羅哌卡因中應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中，證明此方法能延長感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不良反應(yīng)少。小劑量右美托咪定加入甲璜酸羅哌卡因可獲得滿意麻醉效果，雖然其確切的作用機(jī)理尚未完全清楚，但0.45%甲璜酸羅哌卡因加右美托咪定1 μg/kg可明顯改善臂叢神經(jīng)阻滯效果，縮短起效時(shí)間，延長作用時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，且不良反應(yīng)少。該技術(shù)操作簡便、安全有效、且副作用小,不失為上肢手術(shù)臂叢麻醉與術(shù)后鎮(zhèn)痛的好方法。

[1]高賢偉，何焱，陳東升．地佐辛用于神經(jīng)外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（3）：491-492.

[2]Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block[J]. Anesth Analg，2010，111(6):1548-1551.

[3]馬冬梅，范玉珍，曹興華，等．不同濃度與容量的羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效應(yīng)比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24 (8):629-630.

[4]Bhana N，Goa K L，Mcclellan K J．Dexmedetomidine[J].Drugs，2000，59(2):263-268.

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（收稿：2013-03-22 修回：2013-05-26）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R971+.2

A

1007-6948(2013)05-0589-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.05.041

浙江省衢州市人民醫(yī)院麻醉科（衢州 324000）