鄒菁華，張 琳，肖 靜，劉紅娟

（重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院消化科 400050）

重型肝炎、肝硬化及肝癌等嚴(yán)重肝病患者往往免疫力低下、住院時間較長，容易發(fā)生醫(yī)院感染，感染發(fā)生后可加重肝功能衰竭，促使病情惡化［1-3］。及時準(zhǔn)確地了解患者感染病原菌的分布及耐藥情況，對于合理使用抗菌藥物以有效控制感染、降低死亡率具有重要意義。現(xiàn)對本院近年收治的重癥肝炎、肝硬化等肝病患者院內(nèi)感染病原菌的構(gòu)成及藥敏結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取2008年1月至2012年6月本院收治的486例住院重癥肝病患者，其中，重型肝炎356例，肝炎、肝硬化123例，肝癌7例。所有病例診斷符合2000年中華醫(yī)學(xué)會《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)［4］。按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》對醫(yī)院感染病例進(jìn)行診斷。采集患者血液、腹水、痰液等標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，同一患者同一標(biāo)本檢出相同病原菌取第一次培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析。

1.2 細(xì)菌分離培養(yǎng)及鑒定 有可疑醫(yī)院感染的重癥肝病患者，留取相應(yīng)部位的標(biāo)本，血液、腹水等無菌部位標(biāo)本采用BD公司9120型全自動血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，痰液及尿液等標(biāo)本參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌分離培養(yǎng)。采用法國生物梅里埃公司的Vitek-32自動微生物分析系統(tǒng)或API系統(tǒng)對分離的病原菌進(jìn)行鑒定。

1.3 藥物敏感性試驗(yàn) 采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)，根據(jù)CLSI最新標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。藥敏質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853。藥敏紙片及MH培養(yǎng)基為英國Oxoid公司產(chǎn)品。

2 結(jié) 果

2.1 重癥肝病患者醫(yī)院感染情況 486例重癥肝病患者，121例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率為24.9%。121例患者共分離獲得158株病原菌，其中78株（49.4%）分離自腹水，血液43株（27.2%），痰液24株（15.2%），尿液6株（3.8%），糞便4株（2.5%），其他標(biāo)本來源3株（1.9%）。

2.2 重癥肝病患者感染病原菌分布情況 見表1。

表1 158株重癥肝病患者檢出病原菌的分布情況

2.3 主要病原菌對抗菌藥物的耐藥情況 大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌對氨芐西林、頭孢曲松等多種抗菌藥物耐藥率較高，但對亞胺培南、阿米卡星仍敏感，產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為14.3%、30.8%。葡萄球菌對青霉素和紅霉素的耐藥率較高，但對萬古霉素及替考拉寧則高度敏感，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）檢出率分別為16.7%、81.8%（表2～3）。

表2 重癥肝病患者檢出主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］

表3 重癥肝病患者檢出主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥情況［株（%）］

3 討 論

重型肝炎及肝硬化等嚴(yán)重肝病患者由于免疫力較低，接受侵襲性操作較多，加上腸道通透性增加，以大腸埃希菌為主的腸道細(xì)菌易于穿透腸壁引起腹腔感染及敗血癥等醫(yī)院感染［5］。本研究486例重癥肝病患者，121例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率24.9%，高于 Preda等［6］報(bào)道的4.9%和胡曉麗等［7］報(bào)道的13.6%，但低于魏秀麗等［2］報(bào)道的50%以及謝麗霞［8］報(bào)道的45%。121例患者共分離出158株病原菌，其中腹水分離到78株，血液43株，痰液24株，其他標(biāo)本13株，提示腹腔及血液為重癥肝病患者最易發(fā)生醫(yī)院感染的部位［5，9］。姜春燕等［10］通過細(xì)菌基因序列分析，發(fā)現(xiàn)肝病患者腹水和血液中的細(xì)菌主要來源于腸道，并以大腸埃希菌等腸道定植菌為主。本研究結(jié)果顯示，本院重癥肝病患者醫(yī)院感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，占68.4%，革蘭陽性球菌23.4%，真菌也有部分檢出，主要是白色念珠菌。分離率前3位的病原菌依次為大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）和肺炎克雷伯菌，這一結(jié)果與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［5，11-12］。

本研究藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌對氨芐西林、頭孢曲松、環(huán)丙沙星及復(fù)方新諾明等多種常用抗菌藥物表現(xiàn)耐藥，耐藥率多在40%以上，且多重耐藥情況較為嚴(yán)重，但對亞胺培南仍高度敏感，對阿米卡星和頭孢哌酮／舒巴坦較為敏感。大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株為14.3%，低于衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（Mohnarin）報(bào)道的65.5%［13］。對產(chǎn)酶株引起的感染，青霉素類及第3代頭孢菌素臨床治療無效，可選用碳青霉烯類抗菌藥物或加酶抑制劑復(fù)合藥治療。本組資料CNS對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥率高，MRCNS檢出率高達(dá)81.8%，與 Mohnarin的監(jiān)測報(bào)道相近［14］，對紅霉素、復(fù)方新諾明及喹諾酮類抗菌藥物耐藥率為36.4%～86.4%，但對萬古霉素及替考拉寧仍全部敏感。金黃色葡萄球菌對多數(shù)抗菌藥物耐藥率低于CNS，MRSA檢出率16.7%。對 MRSA及MRCNS感染患者，臨床可首選萬古霉素或替考拉寧治療。

［1］Bunchorntavakul C，Chavalitdhamrong D.Bacterial infections other than spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis［J］.World J Hepatol，2012，27（2）：158-168.

［2］魏秀麗，張國梁.重型肝炎并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素分析［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2010，13（2）：119-120.

［3］熊英.重癥肝炎并發(fā)醫(yī)院感染的危險因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（1）：100-101.

［4］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會，肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［5］趙春，王先開.肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水中病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華臨床感染病雜志，2008，5（2）：277-280.

［6］Preda CM，Ghita R，Ghita C，et al.A retrospective study of bacterial infections in cirrhosis［J］.Maedica（Buchar）.2011，6（3）：185-192.

［7］胡曉麗，施中凱，姜月紅，等.重型肝炎和活動性肝硬化并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析［J］.熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2010，10（1）：56-58.

［8］謝麗霞.慢性重癥肝炎96例醫(yī)院感染分析［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18（4）：363-364.

［9］龔環(huán)宇，劉振國，張浩曄，等.重型肝炎及肝硬化繼發(fā)感染病原菌分布與抗菌藥物使用分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（1）：134-137.

［10］姜春燕，王寶恩，王建成，等.肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者腹水細(xì)菌移位及預(yù)后影響因素的初步研究［J］.肝臟，2008，13（3）：190-194.

［11］沈華江，王志煒，郭亞光，等.肝硬化及重型肝炎并發(fā)敗血癥患者病原菌分布及耐藥性分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（1）：64-66.

［12］涂清鮮，袁萍萍.病毒性重癥肝炎并發(fā)自發(fā)性腹膜炎病原菌分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（3）：556-557.

［13］呂媛，鄭波，李耘，等.Mohnarin2009年度報(bào)告：腸桿菌科細(xì)菌耐藥監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（5）：340-347.

［14］鄭波，呂媛.Mohnarin2009年度報(bào)告：革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2011，27（5）：335-339.